Blickdiagnose für Hautkrebs

Tumore der Lippen und Gesichtshaut – das muss der Zahnarzt wissen!

Abb. 1: Knotiges (nodulär häufig ulzerierendes) Basalzellkarzinom 
am medialen Augenwinkel Hendrik Terheyden

Hautkrebs zählt zu den häufigsten Krebsarten – das sonnenexponierte Gesicht ist besonders stark betroffen. Gesicht und Lippen sind auch Teil der extraoralen Befundaufnahme in der Zahnmedizin. Die zahnmedizinische Inspektion des Gesichts kann die Chance erhöhen, Hautkrebsläsionen frühzeitig zu erkennen und einer kurativen Therapie zuzuführen. Die Autoren wollen die Aufmerksamkeit schärfen und die Blickdiagnose – vor allem der Vorläuferläsionen und Frühstadien – fördern.

Gesetzlich versicherte Patienten haben in Deutschland ab dem Alter von 35 Jahren alle zwei Jahre Anspruch auf ein Hautkrebsscreening. Durch das Bonussystem für jährliche Zahnarztbesuche und das etablierte Prophylaxebewusstsein der Patienten kommt es hier jedoch zu weit häufigeren Patientenkontakten. Die zahnmedizinische Blickdiagnostik kann daher eine sinnvolle und im Fall des Falles auch lebensrettende Ergänzung für das Hautkrebsscreening durch Hausärzte und Dermatologen sein.

Heller Hautkrebs

Basalzellkarzinom
Rund drei Viertel der nichtmelanotischen Hautkrebsarten in Deutschland sind Basalzellkarzinome, die bei Frauen zu 58 Prozent und bei Männern zu 59 Prozent im Gesicht liegen. Ein Viertel sind Plattenepithelkarzinome, die bei Frauen zu 60 Prozent und bei Männern zu 72 Prozent an Kopf und Hals auftreten [RKI, 2020]. Im Jahr 2016 erkrankten insgesamt 230.000 Personen in Deutschland erstmalig an hellem Hautkrebs, wobei die Sterberate mit 930 Personen vergleichsweise gering war. Die Inzidenz steigt in Deutschland seit Jahrzehnten kontinuierlich an, hat sich in letzter Zeit aber stabilisiert. Beide hellen Krebsarten bevorzugen die sonnenexponierten Körperanteile und liegen damit häufig im Blickfeld des Zahnarztes.

Der Hauptrisikofaktor für Basalzellkarzinome ist die intermittierende und im Lebensverlauf kumulierte Belastung der Gesichtshaut durch ultraviolette Strahlen, wobei die Quelle – Solarium oder natürliche Strahlung – keine Rolle spielt. Daneben sind ein Radioderm mit jahrzehntelanger Latenz nach ionisierender Bestrahlung und eine Arsenbelastung als Risikofaktoren bekannt. Im Gesicht sind die Augenregion, Nase, Wange und Ohr am stärksten betroffen (Abbildungen 1 bis 4). Der häufigste klinische Subtypus des Basalzellkarzinoms ist das knotig, örtlich begrenzt wachsende ulzerierende Basalzellkarzinom, das einige typische Charakteristika aufweist und gut diagnostizier- und behandelbar ist.

  • perlschnurartiger, derber, erhabener Rand (tastbare Krebshärte)
  • perlmuttartiger Glanz der Knoten
  • zentrale Delle, manchmal mit Ulzeration, manchmal mit Narbenplatte (Morphea)
  • erweiterte Gefäße (Teleangiektasien)
  • fehlende Hautanhangsgebilde im Tumor

Abb. 2: Nodulär nicht ulzeriertes Basalzellkarzinom der Nasenspitze: Hier fällt der perlmuttartige Glanz auf. Palpatorisch spürt man die Krebshärte. Verräterisch sind die zentrifugalen Teleangiektasien. | Hendrik Terheyden

Abb. 3: Bei diesem Basalzellkarzinom ist der Perlschnurrand mit dem Perlmuttglanz gut ausgeprägt. | Hendrik Terheyden

Abb. 4: Ausgeprägt ulzeriertes Basalzellkarzinom der Ohrmuschel: Hier kommt gut der erhabene Rand durch die Tumorknoten heraus, weil der Wachstumsdruck wegen der Knorpelunterlage nicht in die Tiefe ausweichen kann. | Hendrik Terheyden

Die Ursprungszelle des Basalzellkarzinoms wird im Haarfollikel vermutet, denn Basaliome kommen nur in haartragenden Hautpartien vor. Klinisch schwieriger als das knotige (noduläre) ist das superfizielle Basalzellkarzinom (Rumpfhauttyp) zu diagnostizieren (Abbildung 5).

Abb. 5: Hier liegt ein infiltrativ wachsendes multizentrisches Risikobasalzellkarzinom vor, das sich klinisch fast nur durch die Teleangiektasien und eine zentrale Narbenplatte mit Krebshärte verrät. Das infiltrativ wachsende Basalzellkarzinom bildet verstreute Tumorzellnester und ulzeriert sehr spät. Die Läsion unterscheidet sich morphologisch kaum von der begleitenden Rosazea der Wange. | Hendrik Terheyden

Basalzellkarzinome werden histologisch in Läsionen mit niedrigem Rezidivrisiko (knotig und superfiziell wachsend) und in Läsionen mit hohem Rezidivrisiko (infiltrativ wachsend, sklerodermiform, Perineuralscheideninfiltration) eingeteilt. Der Tumor wächst lokal infiltrierend und kann beispielsweise in die Augenhöhle oder in den Schädelknochen einwachsen. Eine Metastasierung tritt sehr selten – bei unter einem Prozent der Fälle – und insbesondere bei großen und verwilderten Basalzellkarzinomen auf [Lang et al., 2018].

Gorlin-Goltz-Syndrom
Der oberflächliche Typ des Basalzellkarzinoms ist auch bei der Genodermatose Gorlin-Goltz-Syndrom vertreten, die mit einer Häufigkeit von 1:56.000 gar nicht so selten ist und zur Hälfte der Fälle bei leerer Familienanamnese als Neumutation einzustufen ist. Basalzellkarzinome, meistens vom Rumpfhauttyp, können bei diesem Syndrom schon in Jugendjahren auftreten und haben ansonsten ihren Erkrankungsgipfel im sechsten Lebensjahrzehnt.

Niedergelassenen Zahnärzten, Oral- und MKG-Chirurgen kommt durch die richtige Einschätzung von Keratozysten und die Weiterüberweisung an eine Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgische Klinik häufig ein wichtiger Platz in der Erstdiagnose eines Gorlin-Goltz-Syndroms zu (Abbildung 6). Der zugrundeliegende Gendefekt des autosomal dominant vererbten Leidens ist bekannt und kann in unklaren Fällen in humangenetischen Instituten zum Beweis der Diagnose an einer Blutprobe bestätigt werden. Hier kann der Zahnarzt Leben retten oder frühzeitig einen Patienten vor schweren Operationen bewahren, wenn er beim Auftreten von Keratozysten auf die weiteren Aspekte des Syndroms achtet.

Abb. 6: Große Keratozyste und verlagerte Eckzähne bei einer 13-jährigen Patientin mit Gorlin-Goltz-Syndrom | Hendrik Terheyden

Majorkriterien des Gorlin-Goltz-Syndroms:

  • lamelläre Verkalkung der Falx cerebri (erkennbar in occipitomentaler Schädelröntgenaufnahme)
  • palmoplantare Pits (punktförmige Einziehungen an Hand- und Fußinnenflächen)
  • Keratozysten der Kiefer
  • Basalzellkarzinom vor dem 30. Lebensjahr


Minorkriterien des Gorlin-Goltz-Syndroms sind unter anderem:

  • Gabelrippen, Skoliose und andere Skelettanomalien
  • charakteristische Gesichtsschädelform mit hervortretender breiter Stirn
  • Augenanomalien wie Strabismus (Schielen) oder Kolobom (Spalt in der Iris), Hypertelorismus (hoher Augenabstand)

Plattenepithelkarzinom
Das Plattenepithelkarzinom entsteht, ähnlich wie das Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle, in der Regel auf dem Boden einer Vorläuferläsion (Präkanzerose). Diese wird als aktinische Keratose bezeichnet (Abbildung 7):

  • fleckige Rötung der Haut
  • dicke, gelblich braune, festhaftende Hornablagerungen
  • Verletzlichkeit mit Blutungen und Blutkrusten

Abb. 7: Aktinische Keratosen der Glatze mit fleckiger Haut, Rötung, Schuppung, Blutung und teilweise dicken Hornborken | Hendrik Terheyden

Analog zur Mundhöhle gibt es ein intraepithelial wachsendes Carcinoma in situ, das als Morbus Bowen bezeichnet wird und einen Schichtungsverlust des Epithels, aber noch keinen Durchbruch der Basallamina aufweist (Abbildung 8). Diese Vorläuferläsionen sind eine Blickdiagnose mit Rötung und Schuppung sonnenexponierter Hautareale bei alten oder beruflich vorbelasteten Patienten (zum Beispiel Landwirte, Fischer, Dachdecker und Bauarbeiter). Im weiteren Verlauf kommt es zum Durchbruch der Basallamina als mikroinvasives Karzinom (Abbildung 9), das dann bei Nichtbeachtung zu großen ulzerierten Tumoren führt (Abbildung 10).

Abb. 8: Diese Läsion mit Schuppung und umschriebener Rötung, verbunden mit Hornkrusten war ein intraepitheliales Carcinoma in situ der Wangenhaut. | Hendrik Terheyden

Abb. 9: Mit dem Alter steigt das Risiko für Hautkarzinome. In diesem Morbus Bowen der Nasenspitze lag nach histologischer Aufarbeitung mit Lamellierung des Resektats bereits ein mikroinvasives Karzinom vor. | Hendrik Terheyden

Abb. 10: Plattenepithelkarzinom der Haut, wie es bei Nichtbeachtung aus Läsionen wie in Abbildung 9 entstehen kann | Sammlung Univ. Kiel, MKG Chirurgie, Dir. Prof. Dr. Dr. J. Wiltfang

Die Inzidenz der Hautkarzinome steigt mit dem Lebensalter, ein Fünftel aller über 65-jährigen erkrankt statistisch im weiteren Leben an einem Plattenepithelkarzinom der Haut [Berking et al., 2020]. Neben der Lichtexposition sind auch Infektionen mit Papillomviren und eine Immunsuppression als Risikofaktoren zu nennen.

Organtransplantierte Patienten haben statistisch ein 65-fach erhöhtes Risiko gegenüber der immunkompetenten Normalbevölkerung für Plattenepithelkarzinome. Metastasen treten beim Plattenepithelkarzinom im Durchschnitt in 4 Prozent der Tumoren zwischen 2,1 und 6 mm Dicke und bei 16 Prozent der Tumoren mit einer Tumordicke über 6,1 mm auf [Brantsch et al., 2008]. Unter 2 mm Tumordicke wurden keine Metastasen festgestellt. Die Lokalisation am Ohr ist risikoerhöhend für die Metastasierung. Die Mortalität liegt bei 0,7 Prozent der Fälle für Männer und 0,3 Prozent für Frauen.

Keratoakanthom
Das Keratoakanthom ist klinisch recht typisch durch sein symmetrisches, halbkugeliges, schnelles Wachstum mit zentralem Hornpfopf (Abbildung 11). Es nimmt in der Regel einen gutartigen Verlauf und kann sich sogar ohne Therapie spontan wieder zurückbilden. Die klinische und histologische Abgrenzung zum Karzinom ist aber so unsicher, dass es wie ein Plattenepithelkarzinom durch Exzision mit Sicherheitsabstand behandelt werden soll. Bei größeren Keratoakanthomen können intraläsionale Therapien mit Methotrexat und/oder die systemische Gabe des Vitamin-A-Analogons Acitrecin zu einer Rückbildung und besseren Operabilität führen.

Abb. 11: Das Keratoakanthom ist histologisch ein gut differenziertes Plattenepithelkarzinom und sollte klinisch wie ein solches behandelt werden. Klinisch ist das halbkugelförnige Wachstum mit zentralem Hornpfropf kennzeichnend. Es kommen Spontanremissionen vor. | Sammlung Univ. Kiel, MKG Chirurgie, Dir. Prof. Dr. Dr. J. Wiltfang

Lippenkarzinome
Auch das Lippenkarzinom entsteht auf dem Boden einer Vorläuferläsion, der aktinischen Cheilititis (Abbildung 12), mit folgenden Symptomen: 

  • Atrophie der Lippenhaut mit Schupppung
  • rissige, brennende Lippen, fehlende Besserung durch Lippenpflegeprodukte
  • Hornkrusten und Blutungen 

Abb. 12: Aktinische Cheilitis mit Schuppung, Lippenhautatrophie, Borkenbildung, Rissigkeit und Blutung: Dies ist die Präkanzerose des Lippenkarzinoms. | Hendrik Terheyden

Die aktinische Cheilitis kann im frühen Stadium durch eine photodynamische Therapie behandelt werden; im fortgeschrittenen Stadium soll sie durch eine Vermilionektomie und plastische Korrektur durch Vorrotation der Lippeninnenhaut durch Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen exzidiert werden (Abbildung 13). Kleine Lippenkarzinome können durch Keilexzision aufgrund der Dehnbarkeit der Lippen gut behandelt werden, erst größere Läsionen erfordern aufwendigere Lappenplastiken.

Abb. 13: a: Übergang einer aktinischen Cheilitis in ein frühes Lippenkarzinom, erkennbar an der Ulzeration, den erhabenen Rändern und der tastbaren Krebshärte; b: Planung der Keilresektion der Unterlippe mit Z-Plastik zur Vermeidung einer narbigen Einziehung des Lippenrandes; c: Austausch der Z-Läppchen; d: unauffälliges Narbenbild bei Resektionen bis ein Drittel der Lippenlänge | Hendrik Terheyden

Tumore des Lippenweiß werden zu den Hautkarzinomen gerechnet, wogegen Tumoren des Lippenrots den Mundhöhlenkarzinomen zuzurechnen sind, was respektive auch für ihr Verhalten gilt. Mundhöhlenkarzinome haben im Vergleich zu Hautkarzinomen eine höhere Metastasierungsrate von 40 Prozent bei Erstdiagnosestellung, wobei bis zu 20 Prozent der Metastasen okkult sind, das heißt bei Erstdiagnose nicht durch Palpation oder Bildgebung, sondern nur durch die histopathologische Aufarbeitung eines Präparats einer elektiven Neck-Dissection entdeckt werden [Wolff et al., 2012].

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