Der besondere Fall mit CME

Enorale Ursache einer extraoralen Fistel – chronisch granulierende Parodontitis nach Partsch

Ein neunjähriger Patient wurde von einem niedergelassenen MKG-Chirurgen mit einer seit über einem Jahr bestehenden, rezidivierenden Fistel submandibulär links überwiesen. In der weiterführenden Diagnostik erwies sich der Zahn 36 als dentogene Ursache.

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Abb. 1: Klinischer Situs bei Erstvorstellung Peer W. Kämmerer

Zum Zeitpunkt der Vorstellung in der Praxis des zuweisenden Kollegen berichteten die Eltern des damals achtjährigen Patienten über eine druckschmerzhafte Schwellung im Bereich des linken Halses, die sich nach deren Aussage über mehrere Wochen progredient entwickelt hatte. Der enorale Status schien unauffällig zu sein, so dass eine erste Inzision mit Verdacht auf ein Atherom durchgeführt wurde. Die entsprechende Histologie ergab eine floride, teils chronisch-granulierende Entzündung. Bereits zum Zeitpunkt des Fadenzugs nässte die Wunde; bei eitrigem Sekret wurde antibiotisch und lokal antiseptisch behandelt. Im weiteren Verlauf zeigte sich nach circa drei Monaten eine ausgeprägte Keloidbildung mit weiterhin nässender Fistelung, so dass eine Keloidresektion mit Fistelexzision erfolgte. Nach einem weiteren Monat trat eine erneute Wundheilungsstörung mit eitriger Fistel auf. Hierauf wurde der Patient an die Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsmedizin Mainz überwiesen.

Zum Zeitpunkt der Erstvorstellung in unserer Ambulanz zeigte sich klinisch submandibulär links ein 5 cm langes Narbenkeloid mit zentraler Einziehung (Abbildung 1). Bei Palpation kam es zum Austritt von blutig-eitrigem Sekret. In der Panoramaschichtaufnahme war eine Aufhellung der distalen Krone des Zahnes 75 sowie eine apikale Transluzenz ausgehend von der distalen Wurzel des Zahnes 36 zu erkennen (Abbildung 2). Klinisch waren beide Zähne perkussionsempfindlich bei positiver Sensibilität des kariösen Zahnes 75 und negativer Sensibilität des Zahnes 36.

Abb. 2: Alio loco angefertigte Panoramaschichtaufnahme | Peer W. Kämmerer

Therapeutisch wurde die Extraktion der Zähne 75 und 36 sowie die Fistelexzision mit Narbenkorrektur von extraoral in Vollnarkose durchgeführt. Hierzu wurde der Fistelgang zunächst sondiert und mit Methylenblau markiert (Abbildungen 3 und 4). Aus der Extraktionsalveole in Regio 36 trat das Färbemittel in die Mundhöhle über (Abbildung 5). Unter Umschneidung des Narbenkeloids wurde die Fistel mit lingualer Anheftung am Periost freipräpariert und in toto reseziert (Abbildungen 6 bis 8). Die histopathologische Aufarbeitung des entnommenen Resektats ergab eine chronisch-floride, granulierende Entzündung mit Fistelgang, passend zum klinischen Befund einer Partsch-Fistel.

Abb. 3: Sondierbarer Fistelgang | Peer W. Kämmerer

Abb. 4: Eingezeichnetes Narbenkeloid und eingefärbtes Fistelmaul | Peer W. Kämmerer

Abb. 5: Austritt von extraoral eingebrachtem Methylenblau aus der Extraktionsalveole 36 | Peer W. Kämmerer

Abb. 6: Intraoperativer Situs bei Präparation des Fistelgangs | Peer W. Kämmerer

Abb. 7: Fistelgang nach Exzision zur histologischen Untersuchung | Peer W. Kämmerer

Abb. 8: Intraoperativer Situs nach extraoraler Exzision | Peer W. Kämmerer

In der Nachsorgeuntersuchung zeigte sich ein regulärer Heilungsverlauf mit vollständiger Restitutio ad integrum ohne Anhalt auf ein Rezidiv. Der Patient wurde zur Stützzonenerhaltung in die kieferorthopädische Nachsorge eingebunden.

Diskussion

Die kutanen Manifestationen einer chronischen Entzündung an der Zahnwurzelspitze in Form einer chronisch granulierenden Fistel nach Partsch sind heute eher selten zu beobachten. Periapikal entzündliche Veränderungen der Zahnwurzelspitzen werden als Parodontitis apikalis bezeichnet. Die Ausbreitung der apikalen Entzündung in benachbarte Muskellogen kann zur Ausbildung von Abszessen führen, die sich im Verlauf als chronischer Entzündungsprozess mit Bildung von apikalen Granulomen manifestieren. Bei der chronisch granulierenden Entzündung nach Partsch bahnt sich das apikale Granulationsgewebe einen Weg durch den umliegenden Kieferknochen und mündet in eine intra- oder extraorale Fistel [Partsch et al., 1924]. Die häufigste Ursache für die Entstehung einer periapikalen Entzündung im Bereich von Wurzelspitzen sind tiefe kariöse Läsionen und traumatische Verletzungen mit Ausbildung einer Pulpanekrose [Buch et al., 2003]. In den meisten Fällen ist der erste Molar im Unterkiefer am stärksten betroffen, gefolgt von den Frontzähnen im Unterkiefer [Bodner et al., 2012; Caliskan et al., 1995]. Im Kieferknochen verbliebene Wurzelreste können ebenfalls zu einer apikalen Entzündung führen [Alasseri und Assari, 2015].

Die Bildung extraoraler Fisteln wird im Unterkiefer häufiger als im Oberkiefer beobachtet [Sammut et al., 2013], wobei regelmäßig der Kieferwinkel betroffen ist [Guevara-Gutierrez et al., 2015]. Die Lage der Durchbruchstelle bei diesem chronischen Entzündungsprozess durch die Weichteile nach extraoral ist abhängig von den ursächlichen Zähnen. Daher kann das klinische Erscheinungsbild für die Suche nach dem dentogenen Fokus hilfreich sein [Partsch et al., 1924]. So können apikale Beherdungen an den Frontzähnen des Oberkiefers zu einer Fistelmündung im Bereich des Nasenbodens führen [Fowler et al., 2000]. Apikale Entzündungen ausgehend von den Eckzähnen im Oberkiefer manifestieren sich beispielsweise häufig als Fisteln im Bereich der Augenwinkel. Fisteln im Bereich der Wange finden hingegen ihren Ursprung regelmäßig in den oberen Seitenzähnen. Apikale Entzündungen der Front- und Eckzähne im Unterkiefer können zur Perforation der Fistel im Bereich des Kinns und im Seitenzahnbereich des Unterkiefers zur Fistelmündung im Bereich der Wange und des Kieferwinkels führen [Buch et al., 2003] (Tabelle 1).

Tab. 1 | Quelle: Kämmerer [nach Partsch et al., 1924]

Für den Zahnarzt kann die Diagnose einer extraoralen odontogenen Fistel eine Herausforderung sein, da in den meisten Fällen keine zahnbezogene Symptomatik festgestellt werden kann. Durch die via Fistelgang ermöglichte Drainage kommt es trotz erhöhtem Druck gewöhnlicherweise nicht zu einer Schwellung und zu Schmerzen [Gupta et al., 2011]. Diese Aspekte führen in den meisten Fällen – wie auch in der vorgestellten Kasuistik – zu einer Fehldiagnose und einer Verzögerung der kausalen Therapie [Kumar et al., 2014].

Bei extraoraler Fistelbildung mit vorrangig dermatologischen Symptomen im Gesicht sollte eine dentogene Ursache immer mitberücksichtigt werden [Sack et al., 1992]. Für die Diagnostik einer extraoralen odontogenen Fistel sind die klinische und die radiologische Untersuchung entscheidend. Bei einer chronisch granulierenden Entzündung nach Partsch imponiert klinisch extraoral häufig ein rötlicher Knoten mit eitrigem Abfluss beim Abtasten. Die ursächlichen Zähne reagieren häufig positiv auf Perkussion und negativ auf Vitalitätstestungen [Chen et al., 2016]. Für die radiologische Untersuchung bieten sich die Panoramaschichtaufnahme und der Zahnfilm an [Buch et al., 2003].

 

Tab. 2 | Quelle: Kämmerer [nach Buch et al., 2003]

Bei restaurierbarem dentalem Fokus wird die endodontische Therapie empfohlen mit einer zu erwartenden Rückbildung der kutanen Manifestation [Mittal und Gupta, 2004]. Allerdings stellen die Extraktion des ursächlichen Zahnes sowie die chirurgische Exzision des Fistelganges in den meisten Fällen die Therapie der Wahl dar. Besonders bei schon länger bestehender kutaner Manifestation mit Bildung von Narbengewebe ist eine chirurgische Behandlung erforderlich [Chkoura et al., 2010].

Bei extraoralen odontogenen Fisteln mit Kontakt zur Haut sollten in Abhängigkeit des klinischen Befunds verschiedene Differenzialdiagnosen berücksichtigt werden (Tabelle 2). Bei klinisch unbezahntem Kiefer können Radix relicta ebenfalls zu einem apikalen Entzündungsprozess führen. Insgesamt ist eine interdisziplinäre Betrachtung zwischen Dermatologen, HNO-Ärzten und Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen oft unabdingbar, um Fehldiagnosen und Fehltherapien zu vermeiden.

Dr. Sebahat Kaya
Zahnärztin in Weiterbildung zur Oralchirurgin
MKG-Chirurgie der Universitätsmedizin Mainz
Augustusplatz 2, 55131 Mainz

PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, Ma, FEBOMFS
Leitender Oberarzt und stellvertretender Klinikdirektor
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Plastische Operationen
Universitätsmedizin Mainz Augustusplatz 2, 55131 Mainz
peer.kaemmerer@unimedizin-mainz.de

Fazit für die Praxis

  • Kutane Manifestationen können das klinische Erscheinungsbild einer dentogenen Ursache sein, die diagnostisch ausgeschlossen werden sollte.
  • Periradikuläre Entzündungen sollten auch bei symptomlosem Zahnstatus behandelt werden, um die weitere Pathogenese zu verhindern.
  • Bei rezidivierenden extraoralen Fisteln kann auch auf eine nicht therapierte dentogene Ursache geschlossen werden.
  • Bei dermatologischen Symptomen ist die Kenntnis einer möglichen dentogenen Differenzialdiagnose Voraussetzung einer erfolgreichen Therapie.
  • Therapie der Wahl ist die Ursachensanierung und meist die Exzision der Fistel mit ihrem Fistelgang.
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