Expertenkonsens von ORCA und EFCD/DGZ – Teil 2

Kariesmanagement bei Erwachsenen

Karies galt viele Jahre als „Kinderkrankheit“ – dies beruhte auf epidemiologischen Studien, die über keine signifikante Karieszunahme bei Erwachsenen berichteten. Wie jedoch aus Kohortenstudien, die Individuen von Geburt an bis ins Erwachsenenalter hinein beobachtet haben, hervorgeht, scheint das Kariesinkrement (Zunahme an Karies pro Zahnfläche und Jahr) von der Kindheit bis ins Erwachsenenleben ziemlich stabil zu bleiben [Broadbent et al., 2013]. Heute steht fest: Karies ist und bleibt auch unter den Bedingungen einer in den vergangenen Dekaden stark verbesserten Mundhygiene in der Bevölkerung weiterhin eine Erkrankung, die Erwachsene betrifft.

Abb. 1a: Behandlung approximaler Karies in einem jungen Erwachsenen: Aufsicht Prämolaren und Molaren Falk Schwendicke

Karies tritt bei Erwachsenen primär an den Approximalflächen auf oder ist mit bestehenden Restaurationen (Sekundärkaries) an bleibenden Zähnen assoziiert. Die Gründe, warum Approximal- und Sekundärkaries bei Erwachsenen häufige Kariesformen darstellen, sind vielfältig:

  • Okklusale Läsionen werden entweder durch Fissurenversiegelungen langfristig erfolgreich verhindert oder die Okklusalflächen werden bereits im Kindesalter (kurz nach dem Durchbruch) restauriert. Bei Erwachsenen sind die Inzidenz- und Progressionsraten okklusaler Läsionen demnach relativ niedrig, weil entweder keine Karies mehr auftreten kann, da die Fläche versiegelt beziehungsweise bereits gefüllt ist, oder weil die Selbstreinigung zu diesem Zeitpunkt besser möglich ist.
  • Freiliegende Wurzeloberflächen sind in dieser Altersgruppe oft nicht vorhanden. Erst später und in Verbindung mit einem reduzierten Parodontium (mit oder ohne zugrunde liegender Parodontitis) treten häufiger kariöse Läsionen der Wurzeloberfläche auf.
  • Auf den Approximalflächen von bleibenden Zähnen entwickeln sich kariöse Läsionen gewöhnlich relativ langsam. Bei Patienten mit geringem Kariesrisiko können mehrere Jahre oder Jahrzehnte vergehen, bis eine röntgenologisch erkennbare Läsion auftritt: Dies geschieht dann häufig erst im Erwachsenenalter. Eine Ausnahme bildet die mesiale Oberfläche der ersten permanenten Molaren, die während der Kindheit länger in Kontakt mit der distalen Oberfläche des zweiten Milchmolaren steht; hier kann es bereits im jugendlichen Alter zu detektierbarer Karies kommen.
  • Sekundärkaries ist definitionsgemäß mit bestehenden Restaurationen assoziiert, wobei approximal ausgedehnte Restaurationen im Vergleich zu okklusal begrenzten Restaurationen ein erhöhtes Risiko aufweisen. Sie treten später im Erwachsenenalter auf, zumal viele jüngere Erwachsene heute weniger Restaurationen haben, die überhaupt Sekundärkaries bekommen können.

Dreiteilige zm-Reihe

Empfehlungen zum Kariesmanagement

In einem Konsensusprozess haben die European Organisation for Caries Research (ORCA) und die European Federation of Conservative Dentistry (EFCD) inklusive der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ) Empfehlungen zum Kariesmanagement erarbeitet. Grundlage waren mehrere systematische Reviews; die Empfehlungen wurden im Juni 2019 in einem Experten-Workshop diskutiert und mittels eines „e-Delphis“ finalisiert.

Arbeitsgruppe aus Experten der ORCA und der EFCD/DGZ | DGZ0

Bei diesem Onlinekonsensusverfahren stimmten 24 durch die Fachgesellschaften entsandte Delegierte über die Empfehlungen ab. Die Ergebnisse wurden in den Zeitschriften „Caries Research“ und „Clinical Oral Investigations“ publiziert.

In drei Beiträgen werden in der zm die zentralen Aussagen zum Kariesmanagement für die drei Altersgruppen Kinder (zm 19/2020), Erwachsene (zm 20/2020) und Senioren (zm 21/2020) vorgestellt.

Karies im Milchgebiss und okklusale Karies sind daher eher in Kindern, Wurzelkaries ist also eher in älteren Erwachsenen/Senioren zu finden. Die entsprechenden Empfehlungen des vorliegenden Konsensusdokuments zum Kariesmanagement bei Erwachsenen beziehen sich demnach auf approximale und Sekundärkariesläsionen.

Kariesmanagement für approximale Läsionen

Entscheidende Leitschnur für den Einsatz der verschiedenen Therapiestrategien für approximale Läsionen ist der Oberflächenstatus: Dieser sollte mit visuellen und/oder taktilen Methoden und/oder anhand der röntgenologischen Läsionstiefe beurteilt werden. Ein Oberflächeneinbruch (Kavitation) ist eher unwahrscheinlich, wenn die Läsion röntgenologisch auf den Schmelz beschränkt ist. Eine solche Läsion kann ohne invasive/restaurative Maßnahmen erfolgreich behandelt (arretiert) werden. Hingegen ist eine Kavitation wahrscheinlich bei einer Läsion, die deutlich ins Dentin eindringt. Eine solche Läsion benötigt oftmals eine restaurative Therapie, um die Reinigungsfähigkeit, die Funktionalität und die Strukturintegrität des Zahnes wiederherzustellen. Bei Läsionen um die Schmelz-Dentin-Grenze herum beziehungsweise bis ins äußere Drittel des Dentins besteht eine gewisse Unsicherheit, ob eine Kavitation vorliegt oder nicht; hier sollte – auch unter Berücksichtigung des Kariesrisikos – zurückhaltend vorgegangen und wenn möglich auf eine Restauration verzichtet werden. Wichtig ist dann jedoch die regelmäßige Nachuntersuchung der betroffenen Fläche.

Für die verschiedenen Läsionen stehen diverse Therapiestrategien zur Verfügung: Nicht-invasive Strategien entfernen kein Zahnhartgewebe; hierzu gehören zum Beispiel topische Fluoridapplikationen und andere Therapien zur Kontrolle des Mineralhaushalts sowie Maßnahmen zur Biofilm- und Ernährungskontrolle. Mikro-invasive Strategien entfernen wenige Mikrometer oberflächlicher Zahnhartsubstanz, in der Regel während eines Ätzschritts; hierunter fallen Versiegelungs- oder Infiltrationstechniken. Invasive (restaurative) Strategien entfernen eine größere Menge Zahnhartgewebe durch den Einsatz von Handexkavatoren, rotierenden Instrumenten oder anderen Geräten. In den meisten Fällen ist dieser Prozess mit der anschließenden Eingliederung von Restaurationen verbunden.

In der dem Konsensusdokument von ORCA, EFCD und DGZ zugrunde liegenden systematischen Übersichtsarbeit [Splieth et al., 2020] wurden unter anderem Studien, die nicht-invasive Therapien untersucht hatten, eingeschlossen und bewertet. Die meisten Studien untersuchten Mundhygienemaßnahmen oder die Applikation von Fluoridpräparaten (Gele, Lacke). Die Evidenzstärke wurde hierfür jedoch als gering eingestuft, was vor allem am Charakter der Studien (meist Kohortenstudien) lag.

Insgesamt scheint das Fortschreiten approximaler Läsionen, die nicht-invasiv behandelt werden, in den meisten Bevölkerungsgruppen langsam vonstatten zu gehen. Es dauert im Durchschnitt mehrere Jahre, bis eine solche Läsion röntgenologisch vorangeschritten ist. Die Progression ist bei Läsionen, die sich röntgenologisch ins Dentin ausdehnen, rascher als bei reinen Schmelzläsionen. Ebenso ist das Voranschreiten in Molaren schneller als in Prämolaren und bei Jugendlichen schneller als bei Erwachsenen. Ein zentraler Faktor ist das Kariesrisiko; bei Hochrisikopatienten schreiten Läsionen deutlich rascher voran. Im Allgemeinen hängen nicht-invasive Maßnahmen von der Mitarbeit der Patienten ab. Obwohl die Evidenzstärke für eine nicht-invasive Behandlung kariöser Läsionen nur gering ist, stellen diese Maßnahmen doch auch eine „Basisprophylaxe“ (Modifikation des Kariesrisikos des Patienten) zur Verhinderung zukünftiger Karies dar.

Für mikro-invasive Behandlungen wurde eine größere und robustere Zahl an Studien identifiziert. Hierbei zeigte sich, dass eine mikro-invasive Behandlung in Kombination mit nicht-invasiven Maßnahmen für röntgenologische Schmelz- und initiale Dentinläsionen (begrenzt auf das äußere Drittel des Dentins) deutlich wirksamer ist als eine rein nicht-invasive Behandlung. Unklar blieb jedoch, welche mikro-invasive Technik den größten Nutzen bietet. Es gab einige Hinweise darauf, dass sowohl die approximale Versiegelung als auch die Kariesinfiltration wirksam sind, um das Voranschreiten schmelzbegrenzter Läsionen oder Läsionen an der Schmelz-Dentin-Grenze zu verhindern. Läsionen, die ins äußere Drittel des Dentins extendiert waren, konnten nur durch eine Infiltrationsbehandlung wirksam arretiert werden. Auch sollte die Anwendbarkeit beider Methoden berücksichtigt werden. Insgesamt wurde die Evidenz, die eine mikro-invasive Behandlung in Kombination mit nicht-invasiven Maßnahmen stützt, als moderat eingestuft.

Für ein invasives/restauratives Vorgehen zur Therapie approximaler Läsionen stand eine größere Anzahl von Studien zur Verfügung; diese untersuchten eine Reihe von Füllungsmaterialien. Die mittlere jährliche Versagensrate schwankte zwischen 1,2 und 3,8 Prozent (nach Gewichtung für die Stichprobengröße). Amalgame scheinen ein geringeres Risiko des Versagens in approximalen Kavitäten aufzuweisen als die meisten anderen Materialien. Angesichts der Tatsache, dass viele Patienten zahnfarbene Restaurationen wünschen, aber auch um möglichst substanzschonend präparieren zu können sowie unter Berücksichtigung des „Phase-Downs“ von Dentalamalgam im Zusammenhang mit dem Minamata-Abkommen, werden adhäsive Restaurationen jedoch schon heute in vielen Ländern vorgezogen. Bei ausgedehnten Defekten, insbesondere bei endodontisch behandelten Zähnen, können auch indirekte (Höcker-überkuppelnde) Restaurationen in Betracht gezogen werden. Insgesamt wurde die Evidenz als gering eingestuft.

Die getroffenen Empfehlungen zur Behandlung von approximaler Karies sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Hier werden auch die Evidenzstärke (gering, moderat, hoch) und die Zustimmung der Konsensusgruppe zu den Statements (von 0–10, angegeben wird der Median) dargestellt. In Abbildung 1 wird ein Fall beschrieben, bei dem approximale Karies in einem jungen Erwachsenen behandelt wird.

Abb. 1b: Behandlung approximaler Karies in einem jungen Erwachsenen: Bissflügelröntgen und Befundung: E1- bis E2-Läsionen in die äußere und innere Schmelzhälfte, D1- bis D3-Läsionen ins äußere, mittlere und innere Dentindrittel, | Falk Schwendicke

Abb. 1c: Behandlung approximaler Karies: Schematische Befundzusammenfassung: blau: Restaurationen (roter Rand: insuffizient; grüner Rand: Kontrolle notwendig), gelbe Flächen: aktive, nicht-kavitierte Läsionen (non- oder mikro-invasive Therapie notwendig), rote Flächen: aktivierte kavitierte Läsionen (Restauration notwendig), blaue Kreuze: Fissurenversiegelungen, |  Falk Schwendicke

Abb. 1d: Behandlung approximaler Karies: Therapie unter Einsatz restaurativer Maßnahmen (Abbildungen a bis g) und Kariesinfiltration (Abbildung h). | Falk Schwendicke 

Management von Sekundärkaries

Sekundärkaries kann primäre kariöse Läsionen umfassen, die mit bestehenden Restaurationen assoziiert sind, oder wirklich die Folge größerer Restaurationsranddefekte sein. Letztere können das Ergebnis einer insuffizienten initialen Restauration oder einer signifikanten Alterung der Restauration sein. Sekundärkaries tritt häufiger bei Hochrisikopatienten, bei subgingivalen Restaurationen und im Seitenzahnbereich auf.

Die zweite Übersichtsarbeit, die dem Konsensuspapier zugrunde liegt, bewertete eine Reihe von Aspekten im Zusammenhang mit Sekundärkaries [Askar et al., 2020]:

  • Kann Sekundärkaries verhindert werden, wenn spezifische restaurative Techniken oder Materialien bei der Primärrestauration eingesetzt werden?
  • Wie kann Sekundärkaries erkannt werden, um eine rechtzeitige und passende Therapie einzuleiten?
  • Wie sollte detektierte Sekundärkaries behandelt werden?

Zu Frage 1 lieferte die Übersicht nur wenige robuste Ergebnisse. Insgesamt scheinen Amalgame mit einem geringeren Risiko für Sekundärkaries assoziiert zu sein; dies deckt sich mit den oben genannten Aussagen zu approximalen Restaurationen. Zwischen den diversen Amalgamalternativen (Komposite, Glasionomere, Kompomere) zeigten sich nur wenige Unterschiede. Insgesamt scheinen Faktoren auf Patienten- und Anwenderebene entscheidend für das Sekundärkariesrisiko zu sein, allerdings ist die Datenlage insgesamt dürftig.

Tab. 1 | Quelle: ORCA und EFCD/DGZ

Eine frühzeitige Detektion von Sekundärkaries kann den Einsatz von minimal-invasiven Behandlungen wie Reparaturen ermöglichen und helfen, eine vollständige Restaurationsentfernung und Erneuerung zu verhindern. Eine Vielzahl von Detektionsmethoden wurde zur Erkennung von Sekundärkaries evaluiert, darunter visuelle, taktile, radiografische, Laserfluoreszenz- und quantitative lichtinduzierte Fluoreszenzuntersuchungen. Hierbei wiesen visuelle, röntgenologische und Laserfluoreszenz-Detektionen ähnliche Genauigkeiten auf, während eine taktile Beurteilung (Sonde hakt et cetera) und die lichtinduzierte Fluoreszenz deutlich ungenauer sind. Detektionsmethoden für Sekundärkaries sollten auf das Kariesrisiko des Patienten zugeschnitten sein. Insbesondere bei Patienten mit geringem Risiko sollten eine falsch-positive Erkennung und eine nachfolgende Überbehandlung vermieden werden. Insgesamt scheint es ratsam, Bissflügelröntgen (Erkennung klinisch unzugänglicher Läsionen) mit einer visuell-taktilen Beurteilung (Gegenkontrolle der Röntgenbefunde) zu kombinieren. Wenn Läsionen als verdächtig erkannt, aber nicht sicher als behandlungsbedürftig eingestuft werden, sollten sie regelmäßig überwacht werden. Auch hier ist die Datenlage jedoch dürftig.

Zahnärzte sollten zudem in Erwägung ziehen, partiell defekte Restaurationen zu reparieren (beispielsweise Ergänzungsfüllung, Re-Politur), da dies den Erhalt der Zahnhartsubstanz ermöglicht und das Risiko späterer behandlungsbedingter Komplikationen verringert. Allerdings sollten in jedem Fall bei der Entscheidung für eine Reparatur oder Erneuerung die spezifische klinische Situation (Ist eine Reparatur überhaupt möglich?), die Wünsche des Patienten sowie die Erfahrung des Zahnarztes berücksichtigt werden.

Die getroffenen Empfehlungen zur Behandlung von Sekundärkaries sind in Tabelle 2 zusammengefasst.

Tab. 2 | Quelle: ORCA und EFCD/DGZ

Schlussfolgerungen

Das Management von kariösen Läsionen ist für Zahnärzte weltweit tägliche Routine. Bei Erwachsenen werden häufig zwei spezifische Läsionstypen behandelt: approximale und Sekundärkaries. Im vorliegenden Dokument wurden konsentierte Empfehlungen für das Management dieser Läsionen präsentiert. Zahnärzte sollten diese Empfehlungen bei ihrer täglichen Entscheidungsfindung berücksichtigen und sie je nach den Wünschen der Patienten, den individuellen klinischen Bedürfnissen und ihrer Erfahrung und Expertise anwenden.

Prof. Dr. Falk Schwendicke, MDPH
Leiter der Abteilung für Zahnärztliche Diagnostik, Digitale Zahnheilkunde und Versorgungsforschung
Centrum 3 für Zahn-, Mundund
Kieferheilkunde,
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Aßmannshauser Str. 4–6, 14197 Berlin

Univ.-Prof. Dr. Sebastian Paris
Leiter der Abteilung für Zahnerhaltung
und Präventivzahnmedizin
Centrum 3 für Zahn-, Mundund
Kieferheilkunde,
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Aßmannshauser Str. 4–6, 14197 Berlin

Prof. Dr. Christian H. Splieth
Leiter der Abteilung für Präventive Zahnmedizin & Kinderzahnheilkunde
Universitätsmedizin Greifswald, Zentrum
für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Fleischmannstr. 42, 17475 Greifswald
splieth@uni-greifswald.de


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