Der besondere Fall mit CME

Simples Atherom mimt einen Parotistumor

Eine 50-jährige Patientin stellt sich nach einer Fremdbefundung per MRT mit einer sehr langsam zunehmenden Schwellung im linken Präaurikulär-Bereich vor. Bereits bei der chirurgischen Entfernung der Läsion erwies sich eine Epidermoidzyste (Atherom) als ursächlich.

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Abb. 1: Klinisches Bild präoperativ: deutliche linksseitige präaurikuläre Schwellung

Abb. 1: Klinisches Bild präoperativ: deutliche linksseitige präaurikuläre Schwellung Kämmerer

Eine 50-jährige Patientin mit ansonsten unauffälliger Anamnese (keine relevanten Vorerkrankungen, keine Dauermedikation) stellte sich mit einer seit circa 25 Jahren bestehenden, nun langsam an Größe zunehmenden Schwellung im linken Präaurikulär-Bereich in der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsmedizin Mainz vor. Der Befund war alio loco bereits als Raumforderung unter der Verdachtsdiagnose eines pleomorphen Adenoms fachärztlich beurteilt worden.

Bei der klinischen Untersuchung imponierte eine ungefähr ein Zentimeter große, gering erhabene, nicht druckdolente, prall-elastische, gut verschiebliche Schwellung (Abbildung 1). Die faziale Motorik und die Sensibilität waren unbeeinträchtigt. Hinweise auf eine generalisierte Lymphknotenerkrankung oder Zeichen für eine sonstige Systemerkrankung bestanden nicht. Im bereits vorhandenen MRT stellte sich eine subkutane, der Glandula parotis links anliegende, rundliche, glatt begrenzte, fokal imprimierende Raumforderung ohne Hinweise für ein infiltratives Wachstum bei offenbar erhaltener Parotiskapsel dar (Abbildungen 2 und 3).

Abb. 2: MRT: In der T1-Gewichtung zeigt sich eine signalarme (hypointense) eher homogene Struktur, die flächig der Parotis anliegt. | Kämmerer

Abb. 3: MRT: In der T2-Gewichtung grenzt sich der Befund signalreich (hyperintens) mit enthaltenen lamellenartigen Strukturen gut differenzierbar vom Drüsenparenchym ab. | Kämmerer

Die Sonografie bestätigte das Vorliegen der Struktur mit irregulärem Binnenmuster und Schallschatten am Drüsenrand. Zeichen für eine Hypervaskularisierung in der Duplex-Sonografie ergaben sich nicht. Aufgrund der erhobenen Befunde war primär weiterhin von einem benignen Tumor im Bereich der linken Ohrspeicheldrüse auszugehen. Zur Sicherung einer histologischen Diagnose und gleichzeitiger therapeutischer Intervention wurde die Indikation zur Tumor-Exstirpation mit gegebenenfalls lateraler Parotidektomie gestellt.

Die Entfernung der Raumforderung erfolgte in Intubationsnarkose über einen präaurikulären Zugang. Unter Schonung des Nervus facialis und der Parotiskapsel wurde entlang dieser auf die Schwellung zu präpariert. Bei deren Freilegung entleerte sich ein relativ festes, weiß-gelbliches Sekret aus der zystischen Struktur (Abbildung 4), was die Verdachtsdiagnose eines Atheroms (Epidermoidzyste) klinisch bestätigte.

Abb. 4: Darstellung und Eröffnung der zystischen Läsion (a) mit Austritt des enthaltenen Sekrets (b) | Kämmerer

Nach der Präparation und der vollständigen Entfernung der Zystenkapsel (Abbildungen 5 und 6) erfolgte der schichtweise Verschluss der Operationswunde. Die histopathologische Auswertung ergab analog zum klinischen Verdacht den Befund einer epidermalen Zyste mit perifokaler chronisch-granulomatöser Fremdkörperreaktion.

Abb. 5: Präparation der entleerten Zystenkapsel | Kämmerer

Abb. 6: Resezierte Zystenkapsel | Kämmerer

Diskussion

Einseitige Schwellungen im Bereich der Glandula parotis sind für den Behandler stets eine differenzialdiagnostische Herausforderung. So sind vor allem benigne von malignen Raumforderungen (primär oder metastatisch) zu unterscheiden, sowie Läsionen innerhalb der Ohrspeicheldrüse von solchen der umliegenden Gewebe, also primär intraglanduläre von extraglandulären Lokalisationen abzugrenzen. Die häufigsten malignen Neoplasien der Speicheldrüsen sind das Mukoepidermoidkarzinom (16 Prozent aller Speicheldrüsentumore) und das adenoid-zystische Karzinom (9 Prozent aller Speicheldrüsentumore) [Hirotaka Takita et al., 2017].

Im Rahmen der benignen Veränderungen gilt es wiederum, Neoplasien von entzündlich bedingten Tumoren zu differenzieren. Bei den entzündlich bedingten präaurikulären Schwellungen, die häufig auch die Nodi lymphoidei parotidei betreffen, sind infektiöse (Tuberkulose, Mononukleose, Zytomegalie, Borreliose) gegenüber nicht-infektiösen Ätiologien (Sarkoidose) in die Differenzialdiagnose einzubeziehen [Teymoortash et al., 2002]. Darüber hinaus sind immer auch stattgehabte Traumata oder mechanisch beziehungsweise degenerativ bedingte Alterationen des Kiefergelenks als mögliche Ursache zu erwägen.

Die in diesem Fall erhobenen klinischen und sonografischen Befunde sprachen im Zusammenhang mit dem anamnestisch sehr langen Bestehen der Veränderung primär für eine benigne, eher nicht entzündliche Ursache der präaurikulären Schwellung. Das führte zu der primären Verdachtsdiagnose eines pleomorphen Adenoms, weil es die mit Abstand häufigste (45 bis 74 Prozent) [Hirotaka Takita et al., 2017] gutartige Neoplasie der Speicheldrüsen und mit circa 80 Prozent den häufigsten Tumor der Glandula parotis darstellt [Bokhari und Greene, 2020].

Wesentliche diagnostische Informationen lieferte letztlich das MRT, wodurch sich der Fokus auf extraglanduläre Neoplasien zentrierte. Wichtige Differenzialdiagnosen stellen Weichteiltumore in Form von Zysten – wie der Epidermoid-, der Dermoid- und der Trichilemmalzyste – Lipome oder Fibrome dar. Die T2-Wichtung des MRT gab bereits Anhalt für eine zystische Läsion. Aufgrund der Hyperintensität war davon auszugehen, dass in dieser Formation zentral flüssige Anteile enthalten waren. Zur Diagnosesicherung ist jedoch in jedem Fall die histologische Untersuchung erforderlich. Ob dazu lediglich die abzuklärende Raumforderung oder die gesamte Glandula parotis exstirpiert wird, hängt von den klinischen und paraklinischen Befunden ab. Alternativ kann bei Unklarheiten über den Charakter der Raumforderung eine Feinnadelbiopsie erwogen werden, die jedoch das Risiko einer Verschleppung der Zellen ins umliegende Gewebe birgt und ebenfalls Schwellung und Schmerzen nach sich ziehen kann [Espinoza et al., 2016]. Im vorliegenden Fall konnte der Eingriff aufgrund des eindeutigen Befunds auf die Entfernung des betroffenen Gewebes beschränkt werden.

Epidermoidzysten sind häufige, in der mittleren oder tiefen Dermis gelegene, harmlose, epithelumkleidete bis zu circa fünf Zentimeter große, scharf begrenzte Hohlräume mit gallertartigem oder festem Inhalt unterschiedlicher Genese (traumatisch, entzündlich, genetisch). Klinisch imponiert ein prall elastischer, auf der Unterlage verschieblicher Tumor. Dermatoskopisch lässt sich in vielen Fällen ein zentraler Porus nachweisen [Ghigliotti et al., 2014]. Eine Komplikation birgt die Ruptur der Zyste und eine konsekutive akute Abszessbildung.

Da sich in primär gutartigen zystischen Tumoren, wenn auch selten, Karzinome entwickeln können [Cameron et al., 2003], sollte die Indikation zur operativen Entfernung großzügig gestellt werden. Jene sichert die histologische Diagnose und stellt in aller Regel die definitive Therapie dar.

Alexander Schmitz
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – Plastische Operationen, Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Augustusplatz 2, 55131 Mainz

PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, MA, FEBOMFS
Leitender Oberarzt und stellvertretender Klinikdirektor
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Plastische Operationen, Universitätsmedizin Mainz
Augustusplatz 2, 55131 Mainz
peer.kaemmerer@unimedizin-mainz.de

Fazit für die Praxis

  • Präaurikuläre Schwellungen liegen im Bereich des stomatognathen Systems und fallen somit in den primären Aufmerksamkeitsbereich des Zahnarztes.
  • Der Zahnarzt kann seine diagnostischen Möglichkeiten (Ausschluss stomatognathes System oder Trauma als Ursache; Bildgebung) einbringen.
  • Eine Schwellung im Bereich der Glandula parotis ist – insbesondere bei Persistenz – unbedingt abklärungsbedürftig und bedarf einer Überweisung an die Klinik zur weiteren Diagnose und Therapie.
  • Die Differenzialdiagnose umfasst insbesondere entzündliche und neoplastische Prozesse der Glandula parotis oder periglandulärer Strukturen, vorrangig der Lymphknoten. Maligne Parotistumore finden sich in einer Häufigkeit von circa 20 Prozent.
  • Zur endgültigen Diagnosesicherung und simultanen Therapie sind immer die vollständige, operative Entfernung und eine histopathologische Untersuchung erforderlich.
  • Der hier dargestellte Fall einer präaurikulär gelegenen Epidermoidzyste ist eher selten.
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