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Zufallsbefund HIV-Infektion: Was Zahnärzte wissen sollten

Etwa 86.000 Menschen in Deutschland sind mit dem HI-Virus infiziert. Meist wird die Infektion erst spät erkannt, manchmal in der Zahnarztpraxis. Viele Patienten erhalten allerdings keine adäquate zahnärztliche Therapie, ergo gilt es die zahnärztliche Behandlungsroutine zu optimieren – durch ein besseres Verständnis des Krankheitsbildes und mehr Aufklärung über das Ansteckungsrisiko. Der Fallbericht schildert die Erstdiagnose einer HIV-Infektion im Spätstadium bei Vorliegen fortgeschrittener dentaler Krankheitssymptome.

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Abb. 1: Klinischer Befund bei Erstvorstellung: Es zeigt sich distal des Zahnes 37 eine mit Fibrin belegte Ulzeration, die marginal bis an Zahn 36 heranreicht. Nach lingual stellt sich der Befund eher granulomatös dar. Kämmerer

Die Infektion mit dem Humanen Immundefizienz-Virus (HIV) gehört auch heutzutage mit einer Neuinfektionsrate von 6,5 auf 100.000 Einwohner pro Jahr in Europa und einer vermutlich nicht zu unterschätzenden Dunkelziffer zu den führenden Gesundheitsproblemen der Gesellschaft.

Die Erkrankung tritt insbesondere in Hochprävalenzregionen wie in Teilen Afrikas, der Karibik und Südostasien auf, in denen definitionsgemäß über ein Prozent der erwachsenen Bevölkerung durch die Infektion betroffen sind.
In Deutschland zählen Großstädte wie Berlin, Frankfurt am Main, München, Köln, Düsseldorf und Hamburg zu den Hotspots des Infektionsgeschehens. Die Übertragung erfolgt in Europa in 40 Prozent der Fälle durch homosexuelle Kontakte zwischen Männern, wobei in über der Hälfte der Fälle der Transmissionsweg unbekannt ist. 33 Prozent der Infektionen erfolgen durch heterosexuelle Kontakte, vier Prozent über die intravenöse Applikation mit infiziertem Spritzenmaterial und nur etwa ein Prozent vertikal [RKI, 2018; WHO, 2019]. Das durchschnittliche Alter der Patienten liegt bei Erstdiagnose bei 37 Jahren mit einer tendenziell zunehmenden Zahl älterer Patienten (20 Prozent > 50 Jahre). 53 Prozent der Neudiagnosen erfolgen erst in späten Stadien der Erkrankung mit einer durchschnittlichen CD4-Zellzahl von < 350 Zellen/mm3 [WHO, 2019].

Übertragungswege

Das Virus wird über infektiöse Körperflüssigkeiten wie Blut, Sperma und Vaginalsekret, jedoch nicht über Speichel, Tränenflüssigkeit, per Tröpfcheninfektion, Nahrung, Trinkwasser oder Insektenstiche übertragen. Eine hohe Viruslast des Patienten bedingt auch eine höhere Infektiosität, wobei eine Läsion der perzeptiven Schleimhaut keine Voraussetzung für eine Übertragung des Virus, sondern lediglich einen begünstigenden Faktor darstellt. Eine Ansteckung im Alltag beispielsweise über die gemeinsame Nutzung sanitärer Anlagen ist überaus unwahrscheinlich [RKI, 2018].

HI-Viren sind lymphotrope Lentiviren aus der Familie der Retroviren. Sie befallen lymphozytäre Zellen und bilden während der gesamten Zeit durch Integration der Virus-DNA in die humane DNA neue Viren [RKI, 2018].

Erkrankungsstadien

Die durch HIV ausgelösten Erkrankungen werden in drei Stadien aufgeteilt. In Stadium A kommt es aufgrund der nur kurz zurückliegenden Infektion in 30 Prozent der Fälle zu akuten Krankheitssymptomen wie Fieber, Lymphknotenschwellung und Angina. Auf diese Phase der akuten grippalen Symptomatik folgt eine asymptomatische Latenzphase, in der sich die Viren im Wirtskörper vermehren. In 40 Prozent der Fälle kann eine generalisierte Lymphadenopathie über drei Monate lang persistieren [Herold, 2016].

In Stadium B kommt es zu einem Progress der Erkrankung mit einem starken Anstieg der Viruslast und einem Abfall der T-Helferzellzahl. Zu den nicht AIDS-definierenden opportunistischen Infektionen gehören die orale Candidose ebenso wie Herpes Zoster in mehreren Dermatomen, die orale Haarleukoplakie und Malignome (Hodgkin-Lymphom, invasives Analkarzinom), aber auch persistierende Symptome wie subfebrile Temperaturen und chronische Diarrhö.

Der Patientenfall

Ein 52-jähriger Patient stellte sich mit einer fortgeschrittenen Parodontitis und einer schweren Gingivitis in der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsmedizin Mainz vor. Die Überweisung durch den Hauszahnarzt war aufgrund einer sich in regio 38 befindlichen ulzerierten Raumforderung mit Verdacht auf das Vorliegen eines Plattenepithelkarzinoms erfolgt.

In der klinischen Untersuchung zeigte sich eine starke generalisierte Parodontitis mit ubiquitär zweit- bis drittgradig gelockerten Zähnen. Der Patient litt weiterhin unter einer starken Gingivitis mit geröteter und geschwollener Schleimhaut. Er berichtete über zahlreiche Versuche der Parodontaltherapie, die jedoch lediglich zu Blutungen, Schmerzen und einem weiteren Rückgang der Schleimhaut geführt hätten. In regio 38 zeigte sich ein etwa 3 cm x 3 cm großer, ulzerierender Befund, der sich über den aufsteigenden Ast des Unterkiefers bis nach lingual erstreckte und zu Teilen den noch vorhandenen Zahn 37 umschloss (Abbildung 1). Der Patient gab in diesem Bereich starke Schmerzen an, die Mundöffnung war deutlich eingeschränkt. Auch zeigte sich ein Foetor ex ore. Neben der akuten klinischen Symptomatik berichtete der Patient über keine bekannten Vorerkrankungen außer einem Nikotinabusus von 35 Packungsjahren.

In Anbetracht der massiv parodontal geschädigten Zähne wurde eine Panoramaschichtaufnahme mit dem Ziel der Erstellung eines aktuellen Zahnstatus durchgeführt. In der radiologischen Aufnahme bestätigte sich der klinische Befund mit einem ubiquitär sichtbaren, starken horizontalen Knochenabbau und verbreiteten Parodontalspalten (Abbildung 2). Im Rahmen des präoperativen Stagings zeigte sich eine vorliegende HIV-Infektion, die dem Patienten noch nicht bekannt war.

Abb. 2: Panoramaschichtaufnahme des Patienten: Zur Darstellung kommt ein konservierend und prothetisch versorgtes Gebiss. Auffällig ist der ubiquitäre, für das Alter des Patienten untypisch starke Knochenabbau mit Furkationsbefall zahlreicher Zähne. | MKG, Universitätsklinikum Mainz

Bei Verdacht auf das Vorliegen eines Malignoms in regio 38 wurde eine Computertomografie des Kopf-Hals-Bereichs durchgeführt. Diese zeigte eine vorwiegend hypodense Gewebeinhomogenität, die von regio 38 nach cranial bis zu regio 28 auszulaufen schien. Eine eindeutig tumorsuspekte, Kontrastmittel aufnehmende Läsion konnte nicht dargestellt werden, jedoch stellten sich beidseits multiple vergrößerte Lymphknoten von bis zu 1,7 cm Durchmesser dar (Abbildung 3). Um histopathologisch ein Malignom auszuschließen, wurde unter Lokalanästhesie eine Probe aus der entsprechenden Region entnommen. Der Befund zeigte jedoch lediglich eine ulzerierende, florid-granulierende und abszendierende Entzündung ohne Anhalt für Malignität.

Abb. 3: Computertomografie des Patienten: A zeigt die vorwiegend hypodense Gewebeinhomogenität, die von Regio 38 nach cranial bis zu Regio 28 auszulaufen scheint (Umrandung und Pfeil). Um den Befund befinden sich außerdem zahlreiche Lufteinschlüsse. B und C zeigen beidseits multiple vergrößerte Lymphknoten mit bis zu 23,6 mm Durchmesser. | MKG, Universitätsklinikum Mainz

Aufgrund der Inkonsistenz zwischen klinischem Befund und histologischem Bild wurde die Entscheidung zu einer Exzisionsbiopsie getroffen. In Anbetracht der Lokalisation des Befunds und der erhöhten Blutungsgefahr wurde der Eingriff in Intubationsnarkose durchgeführt. Die nun über sechs Wochen persistierende Raumforderung konnte komplikationslos exzidiert und die Wunde mittels hämostyptischer Maßnahmen therapiert werden, so dass der Patient noch am selben Tag in die ambulante Weiterbetreuung entlassen werden konnte. Der histopathologische Befundbericht zeigte Infiltrationen einer hochproliferativen Neoplasie, die aufgrund der vorliegenden HIV-Erkrankung, der Entnahmelokalisation und des Immunphänotyps (MUM1+, CD10+, CD79a+, Cyclin D1+) mit beinahe 100 Prozent Proliferationsaktivität als Plasmoblastisches Lymphom diagnostiziert wurde.

In Anbetracht der Diagnose eines hochmalignen Lymphoms wurde die Überweisung des Patienten in die Hämatologie eingeleitet. Hier erfolgte die Ausweitung der bisherigen Diagnostik mittels Knochenmarkspunktion. In Zusammenarbeit mit den Kollegen aus der konservierenden und der prothetischen Abteilung konnte ein interdisziplinäres Behandlungskonzept zur Therapie der stark gelockerten und nicht erhaltungswürdigen Zähne erstellt werden.

Im Anschluss an die notwendige Zahnsanierung wurde zeitnah das hämato-onkologische Therapiekonzept der Kombination einer antiretroviralen Medikation mit Bictegravir, Emtricitabin, Tenofovir und einer Chemotherapie nach dem CHOP-Schema (Cyclophosphamid, Hydroxydaunomycin, Vincristin, Prednisolon) begonnen.

Stadium C wird durch Erkrankungen und opportunistische Infektionen definiert, die typischerweise nur im Endstadium der Erkrankung vorkommen. Zu den AIDS-definierenden Erkrankungen zählen das Wasting-Syndrom (ungewollter Gewichtsverlust von mehr als zehn Prozent des Körpergewichts, chronische Diarrhö, Fieber und Abgeschlagenheit) und – wie in 80 Prozent der Fälle bei Erstmanifestation vorliegend – opportunistische Infektionen, wie die zerebrale Toxoplasmose, die Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie und die Candidose des Ösophagus und der Lunge. Typische, unter AIDS auftretende Malignome sind das Kaposi-Sarkom und einige Non-Hodgkin-Lymphome [Herold, 2016]. In 15 Prozent der Fälle führt das Vorliegen einer solchen Neoplasie zur Erstdiagnose einer HIV-Infektion [RKI, 2018].

Orale Manifestationen

Während der frühen Phase der Erkrankung kann sich die HIV-Infektion durch orale Läsionen manifestieren. Die häufigsten Manifestationsformen sind die orale Candidose und die orale Haarleukoplakie. Es gibt jedoch insgesamt sieben orale Kardinalläsionen. Hierzu zählen das Kaposi-Sarkom, das Lineare Gingivaerythem, die nekrotisierende, ulzerierende Gingivitis und Parodontitis sowie – wie im vorliegenden Fall – B-Zell-Lymphome [Lorosa et al., 2019].

Gingivitis

Die nekrotisierende, ulzerierende Gingivitis (NUG) manifestiert sich rasch mit interdentalen gingivalen Nekrosen, lokalen Schmerzen, Blutungen, bis hin zu systemischen Symptomen wie einer Lymphadenopathie [Malek et al., 2017]. Zu den prädisponierenden Faktoren zählen Stress, Malnutrition, Tabakrauchen, Alkoholkonsum, Diabetes mellitus und insbesondere eine Dysfunktion des Immunsystems [Malek et al., 2017]. Es gibt Hinweise darauf, dass die NUG eines der ersten Anzeichen für eine HIV-Infektion sein könnte, jedoch sind die oralen Kardinalläsionen schwer zu diagnostizieren und führen aufgrund der niedrigen Prävalenz HIV-Kranker gegenüber der nicht infizierten Bevölkerung zu zahlreichen falsch-positiven Befunden [Reichart, 2003].

Parodontitis

Gegenüber der NUG, die sich streng auf die marginale Gingiva begrenzt, ist die nekrotisierende, ulzerierende Parodontitis abzugrenzen, die sich über die Papille und die marginale Gingiva hinaus erstreckt und zu einem Verlust des gingivalen Attachments und zu freiliegendem Knochen führt. Nicht selten werden diese Erkrankungsformen auch als ineinander übergehende Stadien der Krankheit aufgefasst, deren Endstadium die nekrotisierende Stomatitis darstellt. Diese erstreckt sich über das Parodont hinaus auf die Mukosa und den Knochen und führt typischerweise zu starken Schmerzen [Reichart, 2003].

Lineares Gingivaerythem

Ein weiteres orales Symptom ist das Lineare Gingivaerythem (LGE). Dieses zeigt diffuse und punktuelle Erytheme der marginalen Gingiva mit spontanen Blutungen [Reichart, 2003]. Vermutungen legen nahe, dass es sich bei den genannten Entitäten um prinzipiell die gleichen Erkrankungen handelt, wie sie auch bei nicht-infizierten Personen auftreten, wobei der Infektion mit dem HI-Virus eine initialisierende und progressionsfördernde Wirkung zugesprochen wird [Reichart, 2003].

Kaposi-Sarkom

Zu den typischen oralen Neoplasien unter HIV-Infektion zählt das Kaposi-Sarkom. Es entsteht durch die maligne Transformation lymphatischer endothelialer Zellen nach Infektion mit dem Humanen Herpes Virus 8 – insbesondere unter Immunsuppression. Diese Entität wird entsprechend der Ursache und des Symptombildes in vier Gruppen eingeteilt. Das epidemische oder auch AIDS-assoziierte Kaposi-Sarkom ist das häufigste AIDS-assoziierte Malignom in Deutschland und den USA. Die Erstmanifestation geschieht meist in Form zahlreicher Makulae in den Hautspaltlinien der betroffenen Personen. An den distalen Extremitäten entstehen indurierte, rötlich-braune bis violette Makulae, die später flächig konfluieren und schmerzhafte Knoten bilden. Durch die Ummauerung von Lymphbahnen kann es zu Ödemen kommen; befallene Organe sind die Lymphknoten, der Gastrointestinaltrakt, die Leber und die Lunge ebenso wie Niere und Milz [DGHO, 2018]. In 80 Prozent der Fälle kommt es zu einem oralen Befall – meist im Bereich des Gaumens, der befestigten Gingiva oder des Zungenrückens. Das Vorkommen mukosaler Läsionen wird signifikant mit einer geringeren Anzahl CD4+-Lymphozyten assoziiert [Reichart, 2003]. Bei einem vorher nicht therapierten Patienten kann durch eine gezielte antiretrovirale Therapie ein Progressionsstillstand oder sogar das Verschwinden der Erkrankung erreicht werden [Reichart, 2003; DGHO, 2018].

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