S3-Leitlinie „Die Behandlung von Parodontitis Stadium I-III“ – Teil 3

Klinische Empfehlungen zur dritten Therapiestufe – Chirurgische Therapie

Die vollständige Entfernung von subgingivalem Biofilm und Zahnstein kann bei Zähnen mit hohen Taschensondierungstiefen (TST) oder im Bereich von anatomisch komplexen Flächen (Wurzeleinziehungen, Furkationsbefälle und Knochentaschen) schwierig sein. In diesen Fällen reichen ausschließlich nicht-chirurgische Mittel nicht immer aus, um das Therapieziel zu erreichen, und weiterführende invasive Maßnahmen können erforderlich sein.

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Abb. 1: Ramfjord-Lappen (modifizierter Widmanlappen) für die Therapie des Furkationsbefalls distopalatinal Grad II an den Zähnen 26 und 27:
a: Bukkalansicht
 Holger Jentsch

Die dritte Therapiestufe zielt auf die Behandlung der Bereiche der Dentition ab, die nicht adäquat auf die zweite Therapiestufe reagiert haben (ST 4 mit BOP und 5 mm oder tiefe Resttaschen ≥ 6 mm) [Sanz et al., 2020]. Das Ziel ist es dabei, den Zugang für die subgingivale Instrumentierung zu verbessern oder die Läsionen, die zur Komplexität der Parodontitis und der Parodontalbehandlung beitragen (Knochentaschen und Furkationsbefall), regenerativ oder resektiv zu therapieren. 

Dies kann folgende Interventionen umfassen:

  • wiederholte subgingivale Instrumentierung mit/ohne adjuvante Therapien
  • Parodontalchirurgie:

· Zugangslappen
· regenerative Parodontalchirurgie
· resektive Parodontalchirurgie

Chirurgische Eingriffe bedürfen einer zusätzlichen und spezifischen Patienteneinwilligung. Spezifische Risiken und medizinische Kontraindikationen müssen berücksichtigt werden. Das individuelle Behandlungsergebnis der Maßnahmen in der dritten Therapiestufe sollte evaluiert werden (parodontale Befundevaluation).

1. INTERVENTION: ZUGANGSLAPPEN

Lappenoperationen haben im Wesentlichen die Aufgabe, die Sicht in ein Gebiet zu ermöglichen, das bei der bisherigen Therapie nicht eingesehen werden konnte. Dies ist von besonderer Bedeutung für Furkationsbefälle höheren Grades und Knochentaschen, vorwiegend in Verbindung mit tiefen Resttaschen (TST ≥ 6 mm). Andererseits soll die Lappenoperation zur weiteren Reduzierung der Sondierungstiefe beitragen, um ein längerfristig stabiles Therapieergebnis zu erzielen, das mit Taschentiefen bis 4 mm ohne Bluten auf Sondieren beschrieben ist [Serino et al., 2001]. Vor der Intervention ist die Indikation jedoch kritisch zu prüfen, denn je nach Methode kann die Lappenbildung in seltenen Fällen unerwünschte Nachwirkungen wie Blutungen, Nervschädigungen oder Entzündungen haben. Für ästhetisch sensible Bereiche ist das Auftreten von Rezessionen zu bedenken und mit dem Patienten abzustimmen. Auch auf den Eingriff folgende Hyperästhesien können nicht vollständig ausgeschlossen werden.

 | Quelle: Leitlinie, [DG PARO/DGZMK, 2020]*

Wie effektiv sind Zugangslappen im Vergleich zu wiederholter subgingivaler Instrumentierung? 
Bei moderaten Resttaschen (TST 4 bis 5 mm) nach der ersten und zweiten Therapiestufe führen Lappenoperationen zwar kurzzeitig für bis zu zwölf Monate zu einer stärkeren Verringerung der Sondierungstiefe als die subgingivale Instrumentierung (+0,34 mm, +29,6 Prozent in vier in die Auswertung einbezogenen Untersuchungen), bei sieben längerfristigen Studien (> 12 Monate) ist dieser Vorteil geringer und wird mit 9,49 Prozent höherer Taschentiefenreduktion angegeben [Sanz-Sanchez et al., 2020]. Der Anteil flacher Taschen nach der Therapie war bei Anwendung eines Zugangslappens 11,6 Prozent höher. In Bezug auf ein verbessertes klinisches Attachmentlevel (clinical attachment level: CAL) wurden keine  statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Interventionen bei initial tiefen Taschen beobachtet. Der CAL-Gewinn war jedoch in der Gruppe der subgingivalen Instrumentierung signifikant größer bei Taschen, die initial eine moderate Tiefe hatten. Bei Taschen mit einer TST ≤ 4 mm waren durch die Zugangslappenbildung signifikante Attachmentverluste zu verzeichnen. Die Lappenoperation bleibt evidenzbasiert höheren Sondierungstiefen (TST ≥ 6 mm) vorbehalten, sollte dort jedoch erfolgen.

2. INTERVENTION: UNTERSCHIEDLICHE ZUGANGSLAPPENOPERATIONEN

Wie effektiv sind verschiedene Zugangslappenoperationen?
Zu dieser Frage liegt aktuell nicht genügend Evidenz für eine Empfehlung vor. Das Lappendesign wird unter anderem durch die Entscheidung zwischen resektiver und regenerativer chirurgischer Parodontaltherapie bestimmt werden.

| Quelle: Leitlinie, [DG PARO/DGZMK, 2020]*

Werden verschiedene Zugangslappentechniken wie Instrumentierung unter Sicht mit Lappenbildung (Open Flap Debridement, OFD), Lappen mit paramarginaler Inzision (modified Widman Flap, MWF, Abbildungen 1 und 2), und Papillenerhaltungslappen (Abbildung 3) als konservative parodontalchirurgische Interventionen ohne signifikanten Weich- und Hartgewebsverlust 
hinsichtlich der Reduktion der TST verglichen, so bestehen kaum Unterschiede. MWF und OFD wurden in drei randomisierten klinischen Studien verglichen und nur eine davon hatte eine höhere Taschensondierungstiefenreduktion durch den MWF zum Ergebnis [Sanz-Sanchez et al., 2020].

Abb. 1: Ramfjord-Lappen (modifizierter Widmanlappen) für die Therapie des Furkationsbefalls distopalatinal Grad II an den Zähnen 26 und 27: b: Ramfjordlappen an den Zähnen 26 und 27, nach Nahtlegung | Holger Jentsch

Abb. 2: Ramfjordlappen am Zahn 46, a: Bukkalansicht | Holger Jentsch

Abb. 2: Ramfjordlappen am Zahn 46, b: nach Nahtlegung | Holger Jentsch

Abb. 3: Zugangslappen für Knochentasche am Zahn 24 | Holger Jentsch

3. INTERVENTION: RESEKTIVE PARODONTALCHIRURGIE

Wie effektiv sind chirurgische Ansätze zur Tascheneliminierung / resektiven Chirurgie im Vergleich zu Zugangslappen?
Diese Fragestellung in der Leitlinie widmet sich dem Vergleich der Ergebnisse nach Lappenoperation mittels Zugangslappen (Abbildung 3), also Lappenbildung ohne gezielten Gewebsverlust, und resektiver Parodontalchirurgie – mit gezieltem Gewebsverlust, jedoch ohne zusätzliche Materialien zur parodontalen Regeneration [Polak et al., 2020]. Dabei werden alle chirurgischen Verfahren mit Resttaschen ab 5 mm nach vorheriger subgingivaler Instrumentierung verglichen. Bei der Betrachtung werden MWF (Abbildung 1), Excisional New Attachment Procedure (ENAP) in der Gruppe der Zugangslappen geführt. Die Gruppe der resektiven Parodontalchirurgie besteht aus auch zum Teil älteren Verfahren mit deutlicher Veränderung der Gingiva- und der Knochenkontur.

| Quelle: Leitlinie, [DG PARO/DGZMK, 2020]*

Kurzfristig, das heißt in einem Zeitraum bis zu zwölf Monaten, sind resektive Verfahren bei der Verringerung der TST mit 0,59 mm nach sechs Monaten und 0,47 mm nach zwölf Monaten den Zugangslappenverfahren überlegen. Dies erfolgt jedoch auf Kosten des Attachments – es kommt insbesondere bei initial sehr tiefen Taschen (> 7 mm) zu Attachmentverlust. Der kurzfristig offenbar günstige Effekt für die TST geht bei längerfristiger Betrachtung von 36 bis 60 Monaten verloren. Auch die Unterschiede beim Attachmentlevel gleichen sich nach 36 bis 60 Monaten zwischen den beiden Gruppen von operativen Verfahren an. Insgesamt kann man für die kurzfristige Betrachtung von einem Unterschied von 0,25 mm bei der TST und 0,03 mm beim Attachmentlevel zwischen den beiden Verfahrensgruppen ausgehen. Die Entstehung von Rezessionen insbesondere bei mittlerer (0,2 bis 1,22 mm) und 
hoher (0,59 bis 1,47 mm) TST ist bei resektiven Eingriffen zunächst statistisch signifikant größer, gleicht sich jedoch ebenfalls nach fünf Jahren auf circa 1 mm bei Taschen mit mittlerer TST und circa 1 bis 2 mm bei initial hohen TST zwischen den beiden Gruppen von Verfahren an. Eine limitierte Datenlage (vier randomisierte klinische Studien [RCTs]) ist zu berücksichtigen.

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