MKG-Chirurgie

Der mobile Weisheitszahn

Mit starken Schmerzen und einer ausgeprägten rechtsseitigen Gesichtsschwellung stellte sich eine 17-jährige Patientin in der Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsklinik RWTH Aachen vor. Zuvor war alio loco eine Weisheitszahnentfernung versucht worden, bei der der Zahn jedoch ins Weichgewebe luxiert wurde und nicht mehr geborgen werden konnte. Im DVT zeigte sich, wohin es den Weisheitszahn mittlerweile verschlagen hatte.

Abb. 3: Intraoperativer Situs durch einen Oberlidzugang mit dem exponierten Zahn 18 Christoph Beckmann

Die Patientin berichtete, dass die Weisheitszähne 28, 38 und 48 unter Vollnarkose operativ in einer niedergelassenen Praxis entfernt worden seien. Beim Versuch der operativen Entfernung des Weisheitszahnes 18 wurde dieser ins laterale Weichgewebe luxiert.

Bei der Vorstellung erfolgte eine dreidimensionale radiologische Diagnostik mittels Digitaler Volumentomografie (DVT). Die Befundung ergab, dass der Weisheitszahn 18 in die Fossa temporalis luxiert worden war. Das umliegende Gewebe wies ein deutliches Emphysem auf, das durch den frustranen Versuch des Vorbehandlers, den Zahn durch den enoralen Zugang zu entfernen, zustande gekommen war. Aufgrund der starken Gesichtsschwellung und der eingeschränkten Mundöffnung konnte keine intraorale Begutachtung der Wundsituation erfolgen.

Abb. 1: Übersicht der DVT-Aufnahme bei ambulanter Vorstellung | Christoph Beckmann

In der Literatur wurden vermehrt Luxationen von Weisheitszähnen in den Sinus maxillaris [Amorim et al., 2015] sowie in die Fossa infratemporalis [Battisti et al., 2016; Gulbransen SR et al., 1987] beschrieben. Seltene Luxationen in die pharyngeale Loge wurden ebenfalls aufgeführt [Esen et al., 2000]. Auch die Luxation von Unterkiefer-Weisheitszähnen stellt eine mögliche Komplikation in der zahnärztlichen Praxis dar. Dabei wurden Luxationen in den Mundboden [Syomkin et al., 2020], in die Fossa pterygomandibularis [Huang et al., 2007] sowie Dislokationen eines Weisheitszahnes in den lateralen Halsbereich [Gay-Escoda et al., 1993] beschrieben.

Die Verletzung von Nachbarstrukturen wie Zähnen oder sensiblen Nervenästen vom Nervus Trigeminus sind zwar selten, aber aufgrund der sehr engen Lagebeziehung stellen Sie ein mögliches operatives Risiko dar [Kugelberg et al., 1990].

Abb. 2: Präoperativer Zustand bei ausgeprägter rechtsseitiger Gesichtsschwellung | Christoph Beckmann

Abb. 4: Postoperativer Zustand 16 Tage nach der Weisheitszahnentfernung aus der Fossa temporalis | Christoph Beckmann

In Intubationsnarkose konnte über einen blepharoplastischen Oberlidzugang zunächst die Fossa temporalis dargestellt werden. Der Vorteil eines Oberlidzugangs besteht in der Möglichkeit, den Zugangsweg in der natürlichen Oberlidfalte zu setzen, so dass im ästhetischen Bereich keine Narben sichtbar sind. Der in der DVT vermutete Weisheitszahn zeigte sich nach mehrschichtiger Präparation des Weichgewebes schließlich lateral der Orbita und kranial des Jochbogens. Somit konnte der dislozierte Weisheitszahn nach aufwendiger Darstellung und Schonung der umliegenden Gewebe vollständig entfernt werden.

Die Patientin konnte nach erfolgreicher Entfernung des Weisheitszahnes und einer stationären Verweildauer von drei Tagen entlassen werden. Am siebten postoperativen Tag zeigte sich die Schwellung deutlich regredient. Bei der Abschlussuntersuchung nach 16 Tagen konnte bei der Patientin eine nur noch geringe ödematöse Schwellung festgestellt werden, die Mundöffnung normalisierte sich ebenfalls wieder.

Diskussion

Die operative Entfernung von Weisheitszähnen ist eine der häufigsten ambulanten Operationen in Deutschland. Retinierte und verlagerte Weisheitszähne bedürfen einer sorgfältigen präoperativen radiologischen Diagnostik. Die Indikationsstellung zur Entfernung von Weisheitszähnen hängt von vielen Faktoren ab. Neben der Dentitio difficilis, kieferorthopädischen, kariologischen und periapikalen Läsionen stellen ebenso manifeste pathologische Strukturen (zum Beispiel Zysten und Tumoren) eine Indikation zur Entfernung dar.

Die S2k-Leitlinie [DGZMK/DGMKG, 2019] bietet dem behandelnden Operateur die Möglichkeit, eine strukturierte Indikationsstellung gemeinsam mit dem Patienten zu finden. Eine Empfehlung zur Entfernung von asymptomatischen Weisheitszähnen konnte bislang nicht ausgesprochen werden. Jedoch entwickeln circa 15 Prozent der symptomlosen Weisheitszähne entzündliche Komplikationen im weiteren Verlauf [Fernandes et al., 2009]. Patienten sollten daher rechtzeitig auf eine entsprechende Komplikationsmöglichkeit aufmerksam gemacht werden. 

Generelle Komplikationen bei Weisheitszahnentfernungen

Allgemein: Blutungen, Dislokationen, Nachbarstrukturschäden

OK: Mund-Antrum-Verbindungen, Tuberabrisse

UK: Nervschädigungen, Kieferfrakturen

Sofern die Indikation zur Entfernung von Weisheitszähnen getroffen wurde, kann ein routinierter operativer Ablauf die Operationszeit und eventuell auftretende postoperative Beschwerden wie etwa Schwellungen deutlich reduzieren. Zu den häufigsten postoperativen Komplikationen gehören Infektionen und Abszesse, Unterkieferfrakturen, Wurzel- und Zahnluxationen, Nervschädigungen und Nachblutungen [Grau-Manclus et al., 2011; Kunkel et al., 2007]. Postoperative Infektionen und Abszesse stellen mit einer Häufigkeit von 8,5 Prozent einen für den Patienten wichtigen Aspekt dar, der insbesondere bei der präoperativen Aufklärung Beachtung finden sollte [Chuang et al., 2008].

Im vorliegenden Patientenfall wurde der Weisheitszahn 18 entsprechend der Anatomie nicht orthograd durch den enoralen Zugangsweg entfernt, sondern über einen Zugangsweg zur Fossa temporalis über das Oberlid der Patientin. Eine Luxation des Weisheitszahnes durch die Fissura pterygomaxillaris hat vermutlich dazu geführt, dass der Zahn weiter mobilisiert wurde und schließlich an der postolateralen Fläche der Maxilla in die Fossa temporalis bewegt wurde. Der Zahn kam dann schlussendlich lateral der Orbita in einer Position zu liegen, die nicht mehr durch einen enoralen Zugang erreicht werden konnte.

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass dislozierte Oberkieferweisheitszähne in der Praxis eine seltene Komplikation darstellen, die – falls sie auftritt – eine möglichst unverzügliche Weiterbehandlung in einer Fachklinik erfordert. 

Dr. Christoph Beckmann
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universitätsklinikum RWTH Aachen
Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen
chrbeckmann@ukaachen.de

Prof. Dr. Dr. Frank Hölzle
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kieferund
Gesichtschirurgie,
Universitätsklinikum RWTH Aachen
Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen

Prof. Dr. Dr. Ali Modabber
Klinik für Mund-, Kieferund
Gesichtschirurgie,
Universitätsklinik RWTH Aachen
Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen

Fazit für die praxis

  • Die Diagnosestellung zur operativen Entfernung von Weisheitszähnen erfolgt immer mit einer geeigneten radiologischen Bildgebung.
  • Zur Vermeidung von Nachbarstrukturschäden sowohl im Unter- als auch im Oberkiefer ist eine sichere Indikationsstellung unabdingbar.
  • Zur Indikationsstellung sollten immer die Patientenkonstitution, der Zustand der Weisheitszähne und die umgebenden Strukturen herangezogen werden.
  • Bei Komplikationen sollte eine Überweisung (und die Weiterbehandlung) an eine geeignete Fachklinik erfolgen.

 

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Christian Vogel
Von Interesse wäre, ob sich daraus forensische Folgen ergeben haben.
Auch wenn die Luxation ggf. nicht als Verstoß gegen medizinische Standards gewertet würde, so wäre doch wegen des Vorwurfs einer unterlassenen Aufklärung eine Forderung nach Schmerzensgeld
mehr anzeigen ...
und Schadenersatz vorstellbar. In den gängigen Aufklärungsvordrucken ist die Verlagerung eines Zahnes in die Weichteile mit der Notwendigkeit einer weiteren Operation nicht aufgeführt.
Den Behandlungsfehler muss der Patient beweisen, die ausreichende Aufklärung über die Risiken dagegen der (Zahn)Arzt.

Vor 1 Jahr 4 Monaten
1622040664
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