S3-Leitlinie

Implantatprothetik im zahnlosen Oberkiefer – ein Update

Nach dem letzten Update 2014 wurde die S3-Leitlinie „Implantatprothetische Versorgung des zahnlosen Oberkiefers“ überarbeitet und im März 2021 publiziert. Die Empfehlungen und die Hintergrundtexte wurden an die wissenschaftliche Datenlage angepasst. Insgesamt 14 Empfehlungen und Statements kamen neu hinzu. Neu gefasst sind unter anderem Aussagen zum Belastungszeitpunkt und zur festsitzenden Versorgung mit vier Implantaten.

Christoph Bothung

In Vorbereitung auf das Update wurden erneut eine systematische Literaturrecherche durchgeführt und die Literatur anhand von Checklisten bewertet. Elf neue Studien sind seit dem letzten Update hinzugekommen, darunter auch randomisiert-kontrollierte Studien, die eine unterschiedliche Anzahl von Implantaten bei zwei Gruppen direkt miteinander verglichen haben. Über 1.000 Patienten mit mehr als 5.000 Titan-Implantaten wurden über einen Zeitraum von drei bis elf Jahren nachuntersucht. Bei einer Anzahl von mindestens vier Implantaten ergaben sich Überlebensraten von 87 bis 100 Prozent. Die überwiegende Zahl der Patienten wurde im Fall von herausnehmbaren Suprakonstruktionen mit Steg-getragenen Deckprothesen, im Fall von festsitzenden Restaurationen mit verschraubten, einteiligen Brückenkonstruktionen versorgt.

1. Definitionen

Folgende Einteilungen sind wichtig, um die Stärke/Wertigkeit der getroffenen Empfehlungen besser einschätzen und die Bedeutung der Aussagen für die eigene Praxis richtig einordnen zu können: 

  • Evidenzbasierte Empfehlungen beruhen auf systematischer Literaturrecherche und -bewertung sowie strukturiertem Konsensverfahren, sie sind mit Evidenz- und Empfehlungsgrad versehen.
  • Konsensbasierte Empfehlungen beruhen auf Literaturwissen (ohne Evidenzklassifizierung und Bewertung), Expertenwissen und einem strukturierten Konsensverfahren.
  • Statements sind von der Expertengruppe festgelegte, wichtige Aussagen ohne Empfehlungscharakter.
  • Alle Empfehlungen und Statements wurden mit „starkem Konsens“ getroffen, das heißt, dass mehr als 95 Prozent der Teilnehmer an der Leitlinienkonferenz zustimmten.

Die Empfehlungsgraduierung der evidenzbasierten Empfehlungen ist mit A (starke Empfehlung, sie soll 
zur Anwendung kommen) oder B (Empfehlung, sollte zur Anwendung kommen) kenntlich gemacht. Zusätzlich sind sie mit einem Evidenzlevel (in der Leitlinie ausschließlich 1+ oder 2+) versehen, das die Güte der zugrundeliegenden Literatur kennzeichnet (Tabelle 1).

Tab. 1 | SIGN 50, 2021

2. Empfehlungen für die „Planungsphase“

Nachdem die Entscheidung für eine implantatprothetische Versorgung im zahnlosen Oberkiefer unter Abwägung aller Vor-/Nachteile und Risiken gemeinsam mit dem Patienten getroffen wurde („Shared Decision Making“), kann über die Art der Versorgung entschieden werden.

  • Statement: „Die Entscheidung, ob festsitzend oder herausnehmbar versorgt wird, richtet sich nach den individuellen patientenbezogenen Gegebenheiten und der Patientenpräferenz.“ (Expertenkonsens)

Neben der Patientenpräferenz ist bei der Planung die Patientenadhärenz von ebenso großer Bedeutung. Dabei sollte neben den oben genannten Aspekten erörtert werden, ob der Patient beispielsweise mit der Handhabung des Zahnersatzes (Ein- und Ausgliedern, Reinigung) zurechtkommt und zur Einhaltung regelmäßiger Kontrolltermine in der Lage ist.

  • Konsensbasierte Empfehlung: „Die Fähigkeiten des Patienten eventuell vorhandene Retentionselemente bedienen zu können, eine adäquate Mundhygiene zu betreiben sowie regelmäßige Nachsorgetermine einzuhalten, sollten bei der Planung Berücksichtigung finden. Bei begründeten Zweifeln an der Adhärenz 
des Patienten sollte eine Versorgung mit Implantaten kritisch hinterfragt werden.“ (Expertenkonsens)
  • Konsensbasierte Empfehlung: „Bei Patienten mit einer festsitzenden bzw. herausnehmbaren implantatgetragenen Versorgung im zahnlosen Oberkiefer soll ein regelmäßiges Nachsorgeintervall angestrebt werden. Je nach Patientenadhärenz, und unter Berücksichtigung weiterer individueller Patientenfaktoren, sind in der Regel Intervalle zwischen drei und zwölf Monaten als sinnvoll zu erachten.“ (Expertenkonsens)

Ist die Entscheidung über die Art der Suprakonstruktion gefallen, erfolgt über die Planung der zukünftigen Zahnpositionen die Festlegung der Implantatpositionen und eventuell notwendigen Augmentationsmaßnahmen, gegebenenfalls unter Zuhilfenahme eines DVT.

  • Konsensbasierte Empfehlung: „Gerade für den zahnlosen Oberkiefer ist eine ausführliche funktionelle und ästhetische Planung unumgänglich. Im Sinne eines Backward Planning soll zunächst die prothetische Planung erfolgen. Hierzu bietet sich eine, die spätere Zahnaufstellung widerspiegelnde, vorhandene Prothese oder eine laborgefertigte Zahnaufstellung an, welche direkt am Patienten anprobiert und getestet wird.“ (Expertenkonsens)
  • Konsensbasierte Empfehlung: „Eine gleichmäßige anterior-posteriore Implantatverteilung im Sinne eines möglichst großen Unterstützungspolygons im Bereich des Zahnersatzes soll angestrebt werden.“ (Expertenkonsens)
  • Konsensbasierte Empfehlung: „In anatomisch komplexen Situationen ist es in der Regel sinnvoll, ein dentales Volumentomogramm anzufertigen und die Behandlungsplanung unter Berücksichtigung der ausgetesteten Zahnaufstellung vorzunehmen. Die Übertragung der virtuellen Planung mit einer navigierten Führungsschablone kann in diesen Fällen sinnvoll sein.“ (Expertenkonsens)


3. Empfehlungen zur Implantatanzahl

Die Empfehlungen zur Implantatanzahl sind sogenannte Schlüsselempfehlungen innerhalb der Leitlinie. Die primäre Fragestellung bei Erstellung der Leitlinie lautete entsprechend: 

„Welche Implantatanzahl ist angemessen für welche Art der Prothese im zahnlosen Oberkiefer?“

Nur eine der Schlüsselempfehlungen hat sich seit dem letzten Update verändert – Gegenstand ist die festsitzende Versorgung mit vier Implantaten, die bislang aufgrund mangelnder Evidenz nicht empfohlen wurde.

  • Evidenzbasierte Empfehlung: „Vier Implantate können herausnehmbar oder festsitzend versorgt werden. (In den vorliegenden, zur Empfehlungsfindung herangezogenen Studien bezieht sich die festsitzende Versorgung auf eine anterior axiale und posterior angulierte Implantatposition und eine Positionierung der endständigen Implantate mindestens im Prämolarenbereich.)“ Evidenzlevel 1+/A (herausnehmbar); 1+/B (festsitzend)
  • Statement: „Eines der Konzepte zur festsitzenden Sofortversorgung des zahnlosen Oberkiefers ist die Versorgung mit vier Implantaten in Kombination von anterior axial und posterior anguliert gesetzten Implantaten. Dabei handelt es sich um ein technik-sensitives Verfahren, das bezüglich seiner Umsetzbarkeit eine strenge Patientenselektion, eine präzise Planung und eine spezifisch auf das Verfahren abgestimmte Aufklärung voraussetzt.“ (Expertenkonsens)

Die übrigen Schlüsselempfehlungen zur weniger als vier, zu fünf, zu sechs und zu mehr als sechs Implantaten wurden überprüft und bestätigt:

  • Evidenzbasierte Empfehlung: „Weniger als vier Implantate sollen für den zahnlosen Oberkiefer nicht geplant werden.“ (Evidenzlevel 2+/A)
  • Evidenzbasierte Empfehlung: „Fünf Implantate können herausnehmbar oder festsitzend versorgt werden.“ (Evidenzlevel 2+/B)
  • Evidenzbasierte Empfehlung: „Sechs Implantate können herausnehmbar oder festsitzend versorgt werden.“ (Evidenzlevel 1+/A)
  • Evidenzbasierte Empfehlung: „Mehr als sechs Implantate können herausnehmbar oder festsitzend versorgt werden.“ (Evidenzlevel 2+/B)


3.1. Spezielle Empfehlungen zu festsitzenden Versorgungen

In neun Studien wurde eine Sofortbelastung der Implantate mit einer festsitzenden provisorischen Versorgung durchgeführt. Dabei zeigten sich ebenso wie bei der konventionellen Belastung hohe Implantatüberlebensraten. Daher lautet ein Statement zum Belastungszeitpunkt:

  • Statement: „Eine Sofortbelastung von vier oder mehr Implantaten mit einer provisorischen festsitzenden Restauration ist bei ausreichender Primärstabilität der Implantate und ausreichendem Unterstützungspolygon nach strenger Indikationsstellung möglich.“ (Expertenkonsens)

Auch wenn in nur einer der eingeschlossenen Studien mehrteilige zementierte Suprakonstruktionen inseriert wurden und in allen restlichen Studien verschraubte einteilige Full-arch-Restaurationen, wollte die Expertenrunde einen breiten Behandlungskorridor bezüglich der Befestigungsart offenhalten.

  • Konsensbasierte Empfehlung: „Für fünf bis sechs Implantate gilt: Falls festsitzend versorgt wird, sollte eine einteilige Brücke verwendet werden, die verschraubt oder zementiert werden kann.“ (Expertenkonsens)
  • Konsensbasierte Empfehlung: „Für mehr als sechs Implantate gilt: Falls festsitzend versorgt wird, können einteilige oder mehrteilige Restaurationen verwendet werden, die verschraubt oder zementiert werden können.“ (Expertenkonsens)

Allerdings ist bei der Art der Befestigung von festsitzenden Restaurationen Folgendes zu berücksichtigen:

  • Konsensbasierte Empfehlung: „Aufgrund des Komplikationsrisikos bei festsitzenden implantatgetragenen einteiligen Full-arch-Restaurationen sollte eine sichere und vorhersagbare Abnehmbarkeit und Wiedereingliederbarkeit dieser Restaurationen realisiert werden.“ (Expertenkonsens)
  • Konsensbasierte Empfehlung: „Daher sollte bei dieser (Full-arch) Restaurationsform eine Verschraubung vorgenommen werden, sofern dies technisch sinnvoll zu realisieren ist.“ (Expertenkonsens)
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