Welche Anästhesie ist die richtige

Neben den auf pathophysiologischen Mechanismen beruhenden Phänomenen akuten oder chronischen Schmerzes wird der Zahnarzt während seiner häufig invasiven therapeutischen Maßnahmen mit der Tatsache konfrontiert, den Patienten im Verlauf seiner Behandlungen oder in deren Folge Schmerzen zu bereiten. Dies trifft sowohl auf chirurgische als auch auf Zahn erhaltende und prothetische Behandlungsschritte zu. Die Patienten erwarten heute eine möglichst schmerzfreie oder zumindest schmerzarme Behandlung. Schmerzfreiheit ist eine wichtige Voraussetzung für ihre Kooperationsbereitschaft.

Abgesehen von der Allgemeinanästhesie bei größeren kieferchirurgischen Eingriffen und der Behandlung nicht kooperativer Patienten ist die Lokalanästhesie die dominierende Methode der Schmerzausschaltung in der Zahnheilkunde. Die Vermittlung der Grundlagen der Anästhesie und das Erlernen aller Methoden der Lokalanästhesie sind Bestandteil der zahnärztlichen Ausbildung.

Je nach Allgemeinzustand der Patienten, Art und Umfang der durchzuführenden therapeutischen Maßnahmen, zum Beispiel Zahnsteinentfernung, Kavitätenpräparation (pulpafern oder pulpanah), Pulpaexstirpation, Extraktion und mehr, und der Lage des zu behandelnden Zahnes, wie Front- oder Seitenzahn im Ober- oder Unterkiefer, ist die Lokalanästhesie-Methode festzulegen: Infiltrations- oder terminale Anästhesie, Leitungsanästhesie, intraligamentäre Anästhesie.

Durch die Infiltrationsanästhesie (auch: Terminalanästhesie) werden die sensiblen Nervenendigungen durch Umspritzung des Operationsbereichs ausgeschaltet. Dabei wird das Anästhetikum mit Hilfe einer Spritze und einer Kanüle (Hohlnadel) direkt unter die Haut oder Schleimhaut (subkutan beziehungsweise submukös) in das Operationsgebiet beziehungsweise bis in die Nähe der Wurzelspitzen des zu behandelnden Zahnes injiziert.

Eine Leitungsanästhesie führt zur Blockade der Reizweiterleitung und damit zur Anästhesie im gesamten Ausbreitungsgebiet des jeweiligen Nerven [Krüger 1993]. Sie findet in der Zahnheilkunde Anwendung zur Ausschaltung von N. mandibularis, N. buccalis, N. mentalis im Unterkiefer und von N. infraorbitalis, N. nasopalatinus, Nn. Alveolares maxillares posteriores im Oberkiefer.

In der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde gilt die Leitungsanästhesie des N. mandibularis als klassische Methode der Lokalanästhesie [Reichert 1995].

Die intraligamentäre Anästhesie (ILA) ermöglicht die Analgesie eines einzelnen Zahnes (Einzelzahnanästhesie). Dabei wird das Anästhetikum in das Ligamentum circulare via Sulcus gingivalis des zu anästhesierenden Zahnes injiziert. Dadurch wird die Betäubung eng begrenzt und eine Taubheit benachbarter Bezirke, etwa von Lippen, Wangen oder Zunge, vermieden.

Bei Maßnahmen der zahnärztlichen Versorgung erfolgt häufig Schmerzausschaltung durch eine Lokalanästhesie, in der Regel Infiltrations- oder Terminalanästhesie im Oberkiefer und im Bereich der Frontzähne des Unterkiefers beziehungsweise Leitungsanästhesie im Seitenzahnbereich des Unterkiefers.

Die Einzelzahnanästhesie (intraligamentäre Anästhesie) ist seit Anfang des 20. Jahrhunderts bekannt [Bourdin 1925] und inzwischen umfassend dokumentiert [Glockmann und Taubenheim 2002]. Sie wird bisher weitgehend zur Komplettierung der oben genannten Lokalanästhesie-Methoden angewandt.

Die Komplettierung der Anästhesie des N. alveolaris inferior durch intraligamentäre Injektionen wird bereits 1982 von Malamed empfohlen. 1983 kommen Giovannitti und Nique in ihrem Status-Bericht wie andere Autoren zu der Empfehlung, die intraligamentäre Anästhesie zur Komplettierung zu verwenden, wenn die konventionelle Lei-tungsanästhesie eine nur unzureichende Pulpa-Anästhesie gebracht hat [Malamed 1982, Smith et al. 1983].

Bisher liegt nur zur Indikation Zahnextraktionen eine Vergleichsstudie der drei Methoden

• Infiltrationsanästhesie• Leitungsanästhesie• intraligamentäre Anästhesie

vor [Heizmann 1987]. Diese Studie zeigt Vorteile der intraligamentären Anästhesie gegenüber den anderen verglichenen Methoden – bei dieser Indikation.

Seit Mitte 1997 steht für intraligamentale Injektionen ein Instrumentarium mit einem neuartigen Mechanismus (Dosierrad) zur Verfügung, das – zeitabhängig – Injektionen mit einem sehr geringen Druck <0,10 MPa ermöglicht [Tobien und Schulz 2000]. Die injizierte Menge Anästhetikum – in der Regel 0,2 Milliliter pro Zahnwurzel – kann vom Behandler unter präzise kontrollierten Bedingungen injiziert werden.

Die in der Literatur beschriebenen (iatrogenen?) Nebenwirkungen der intraligamentären Anästhesie (Empfinden von Vorkontakten, Elongationsgefühl, Druckschmerz nach Abklingen der Anästhesie) sollen damit vermieden werden können [Zugal 2001]. Die in der Literatur beschriebenen Vorteile der intraligamentären Anästhesie:

• unverzüglicher Eintritt der Anästhesie(nahezu keine Latenzzeit)

• tiefe Anästhesie von kurzer Dauer (zirka 30 Minuten)

• keine Beeinträchtigungen nach Ende der Behandlung durch Taubheit von Lippe, Zunge, Wange, Kiefer

• Reduzierung der Versagerquote könnten für die Behandlung genutzt werden. Als Hypothese wurde aufgestellt, dass es sowohl bei der Infiltrationsanästhesie als auch bei der Leitungsanästhesie ungewünschte Wirkungen gibt, die bei der intraligamentären Anästhesie nicht in gleicher Weise generiert werden:

• Die Rate der Anästhesieversager wird mit etwa zehn bis 20 Prozent angegeben.

• Die Latenzzeit zwischemuss mit >2,5 Stunden gerechnet werden.

• Die Dispositionsfähigkeit jedes behandelten Patienten nach Abschluss der zahnärztlichen Behandlung unter konventioneller Lokalanästhesie ist deutlich eingeschränkt. Bis zur vollständigen Rückkehr normaler Reaktionen muss mit >2,5 Stunden gerechnet werden..

• Schwerwiegende Beeinträchtigungen durch Läsionen des N. Mandibularis oder des N. Lingualis mit lang anhaltenden Parästhesien oder sogar jahrelang bestehender Parese [Heizmann und Gabka 1994] sind nicht  Iauszuschließen.

In einem Vergleich der derzeit angewandten konventionellen Methoden der zahnärztlichen Lokalanästhesie Anästhesie des N. alveolaris inferior und Infiltrationsanästhesie versus intraligamentäre Anästhesie mittels Dosierrad-Spritze sollte geklärt werden, ob bei den praxisüblichen Indikationen der ZHK die in der Literatur beschriebenen, gelegentlich auftretenden ungewünschten Effekte der intraligamentären Anästhesie

• Druckschmerz, Elongationsgefühl, Vorkontakte nach Abklingen der Anästhesie [Einwag 1985]

• Wundheilungsstörungen (Dolor post extractionem) nach Extraktionen[Heizmann 1987]

methodenimmanent oder iatrogen sind. Ziel der Vergleichsuntersuchung sollte es weiterhin sein, eine klinisch relevante Aussage zu treffen, ob die intraligamentäre Anästhesie den konventionellen Methoden der Lokalanästhesie ebenbürtig ist, zusätzlich jedoch für den Patienten Vorteile beinhaltet.

Für die intraligamentalen Injektionen wurde die Dosierrad-Spritze Soft.Ject und Kanülen 0,3/13 mm mit einem extra kurzen Anschliff (Abb. 1) definiert.

Bei der Soft.Ject-Spritze erfolgt die Druckübertragung über ein Dosierrad ohne zwischengelagerte Hebel. Der Injektionsdruck kann dadurch vom Behandler individuell – den anatomischen Verhältnissen des Patienten angepasst – gesteuert werden. Verletzungen des Zahnhalteapparates durch zu hohen Injektionsdruck, wie sie in der Literatur für die intraligamentäre Anästhesie beschrieben werden [Schwenzer und Grimm 1988, Phillips 1943, Morse 1974], lassen sich so vermeiden.

Zum Vergleich kamen

• Handelsübliche Aspirationsspritzen „Aspira – plus“ der Firma Aesculap (Tuttlingen) für Leitungs- beziehungsweise Infiltrationsanästhesie

• Handelsübliche Injektionsnadeln für Leitungs- und Infiltrationsanästhesie.

Als Anästhetikum wird das seit mehr als 20 Jahren bewährte Articain (vier Prozent) mit Adrenalin 1:200 000 (Ultracain D-S / Aventis) eingesetzt. Da bei intraligamentären Anästhesien der Anästhesieerfolg bei Verwendung von Anästhetika mit Vasokonstriktor signifikant höher ist [Gray et al. 1987] als bei Anästhetika ohne Vasokonstriktor, wurde die Adrenalin enthaltende Anästhetikalösung festgelegt.

Als Indikationen der Lokalanästhesie für den Methodenvergleich wurden definiert:

• Restaurative Maßnahmen an einzelnen Zähnen, Kavitäten- und Kronenpräparationen

• Endodontische Behandlungen

• Einzelzahnextraktionen im permanenten Gebiss

• Differenzialdiagnose unklarer pulpitischer Beschwerden

• Komplettierung partieller Anästhesieversager bei Leitungsanästhesien

• Lokalisierte PAR-Eingriffe, zum Beispiel Exzisionen kleineren Umfangs und andere kleine chirurgische Maßnahmen (wie Spaltung eines submukösen Abszesses).

Die Studie wurde als Methoden-Vergleich angelegt. Verglichen wurden die drei Anästhesiemethoden Leitungsanästhesie am N. alveolaris inferior, Infiltrationsanästhesie und intraligamentäre Anästhesie. Für die Vergleichsuntersuchungen wurden pro Methode mindestens 200 Lokalanästhesien vorgesehen. Innerhalb der Gruppen der jeweiligen Methode kamen stets die gleichen Instrumentarien zum Einsatz. Alle relevanten Daten wurden patientenbezogen in Erfassungsbögen dokumentiert. Die Leitungsund die Infiltrationsanästhesie wurden nach dem gelehrten Stand der Zahnheilkunde durchgeführt [Frenkel 1997, Gabka und Harnisch 1982, Lipp 1992]. Die intraligamentären Anästhesien, die mit dem Instrumentarium Soft.Ject durchgeführt wurden, wurden erst nach einer Einarbeitungszeit mit dem System (mindestens 20 erfolgreiche Anästhesien mit dem Soft.Ject) dokumentiert.

Bei allen drei Methoden wurden die Operationszeit, die für den jeweiligen Eingriff erforderlich war, die Injektionsmenge und eine etwa nötige Nachinjektion dokumentiert. Falls eine Nachinjektion vonnöten war, wurden zusätzlich dazu die angewandte Methode, die nachinjizierte Menge und die Gesamtinjektionsmenge des Anästhetikums schriftlich niedergelegt.

Von den Patienten wurden noch folgende Angaben erfragt:

• Schmerzte die Injektion?

• Wie lange dauerte es, bis nach der Injektion die Anästhesie eintrat?

• War die Anästhesie umfassend?

• Welche Beeinträchtigungen, zum Beispiel Taubheitsgefühl, Herz-/Kreislaufbelastung, Übelkeit, Schweißausbruch oder Ähnliches, hatten Sie im Verlauf der Anästhesie?

• Wie lange wirkte die Anästhesie? Da diese Fragen vom Patienten selbst zu beantworten waren, sind die Antworten nicht vollständig objektivierbar und spiegeln individuelle, persönliche Einschätzungen wider.

Patientengut:Alle dokumentierten Lokalanästhesien wurden an jungen, gesunden Patienten durchgeführt. Risikopatienten, Kinder oder Behinderte wurden nicht in die Studie einbezogen. Das Durchschnittsalter der behandelten Patienten betrug 24,6 Jahre (Abb. 2).

Signifikanztests: Mit Hilfe von Signifikanztests wurden sowohl die Zeitdifferenz der eingeschränkten Dispositionsfähigkeit der behandelten Patienten, als auch die Unterschiede bezüglich des Anästhesieerfolges der drei untersuchten Methoden berechnet. In diesem Zusammenhang wurden der Kruskal-Wallis-Test, der Mann-Whitney- Test und der Chi-Quadrat-Test verwendet.

Entsprechend dem aktuellen Stand der Zahnheilkunde wurden – gemäß einem definierten Studiendesign – mindestens je 200 Lokalanästhesien in den drei zu vergleichenden Anästhesiemethoden durchgeführt und dokumentiert. Um zu möglichst gut vergleichbaren Ergebnissen zu kommen, wurden keine Risikopatienten, Kinder oder Behinderte in die Studie einbezogen. Für die ILA wurde die Dosierrad-Spritze Soft.Ject verwendet. Die injizierte Menge Anästhetikum – in der Regel 0,2 Milliliter pro Zahnwurzel – wurde unter kontrollierten Bedingungen in >20 Sekunden injiziert. Die aufgestellten Hypothesen konnten in der Praxis überprüft werden. Alle Fragen konnten vollständig und überzeugend beantwortet werden.

Die ungewünschten Wirkungen sowohl bei der Leitungsanästhesie als auch bei der Infiltrationsanästhesie wurden bestätigt: Die Anästhesieversager lagen bei der Leitungsanästhesie bei 20,8 Prozent und bei der Infiltrationsanästhesie bei 12,9 Prozent. Bei der ILA wurden 7,4 Prozent festgestellt. Die Latenzzeit zwischen Injektion und Anästhesieeintritt lag bei der Leitungsanästhesie über 3,8 Minuten und bei der Infiltrationsanästhesie über 3,9 Minuten. Bei der ILA wurde praktisch keine Latenzzeit festgestellt.

Nach Leitungs- und Infiltrationsanästhesie war die Dispositionsfähigkeit der Patienten eingeschränkt, bei 76,2 beziehungsweise 73,8 Prozent länger als vier Stunden. Bei der ILA wurde in 1,5 Prozent der Fälle eine Beeinträchtigung der Dispositionsfähigkeit dokumentiert.

Unter den Beeinträchtigungen wurden Taubheitsgefühl (LA: 98,5 Prozent, IA: 92,0 Prozent, ILA: 1,0 Prozent), HK-Belastung (LA: 5,4 Prozent, IA: 1,8 Prozent, ILA: 0 Prozent) genannt. Bei der Infiltrationsanästhesie wurde in 2,4 Prozent der Fälle über Nasenlaufen/ Augentränen berichtet. Bei der ILA gab es zwei Fälle (1,0 Prozent) von Elongationsgefühl. Schwerwiegende Beeinträchtigungen durch Läsionen des N. Mandibularis oder des N. Lingualis wurden nicht festgestellt. Die durchschnittliche Anästhesiedauer betrug bei der

• Leitungsanästhesie 3,86 Stunden

• Infiltrationsanästhesie 2,98 Stunden

• intraligamentären

Anästhesie < 30 Minuten.

Die Operationszeit lag bei 20,3 Prozent (Leitungsanästhesie) beziehungsweise 6,7 Prozent (Infiltrationsanästhesie) der Fälle > 30 Minuten, Die durchschnittliche Operationszeit betrug bei Behandlungen unter

• Leitungsanästhesie 20,54 Minuten

• Infiltrationsanästhesie 18,82 Minuten

• intraligamentären

Anästhesie 18,52 Minuten.

Daraus ergibt sich, dass die durchschnittliche Anästhesiedauer bei der Leitungs- und bei der Infiltrationsanästhesie die für die Operationszeit erforderliche Anästhesiedauer signifikant übersteigt.

Druckschmerz, Elongationsgefühl, Vorkontakte nach Abklingen der intraligamentären Anästhesie wurden in zwei Fällen, Wundheilungsstörungen (Dolor post extractionem) nach Extraktionen wurden nicht festgestellt.

Die festgestellten Vorteile der Methode der intraligamentären Anästhesie wurden für die zahnärztliche Behandlung genutzt:

• Nahezu unverzüglicher Eintritt der Anästhesie (keine Latenzzeit)

• tiefe Anästhesie von kurzer Dauer (maximal 30 Minuten)

• keine Beeinträchtigungen nach Ende der Behandlung durch Taubheit von Lippe, Zunge, Wange, Kiefer

• deutliche Reduzierung der Versagerquote.

Die Dosierrad-Spritze Soft.Ject ermöglicht es zuverlässig, die Injektionsdrücke durch den Behandler zu kontrollieren, so dass iatrogene Nebenwirkungen (Vorkontakte, Elongationsgefühl, Druckschmerz nach Abklingen der Anästhesie) weitgehend ausgeschlossen werden konnten.

Um die intraligamentale Injektion zu erleichtern, hat es sich als hilfreich erwiesen, die Kanüle leicht zu angulieren. Dabei ist darauf zu achten, dass die Angulation nicht so stark durchgeführt wird, dass die Nadel am Ansatz bricht. Dies hätte zur Folge, dass die Injektionslösung zumindest teilweise am Kanülenansatz austräte.

Es empfiehlt sich, unter Kontakt mit dem zu anästhesierenden Zahn die Kanüle langsam in einem vertikalen Winkel von etwa 30 Grad in den Sulcus einzuführen (Abb. 3).

Entscheidend für eine erfolgreiche Anästhesie ist der sichere Sitz der Kanüle im Sulcus. Sie ist dann sicher platziert, wenn im Parodontalspalt ein leichter Widerstand spürbar wird und ein relativ hoher Druck notwendig ist, um das Dosierrad drehen zu können. Sollten diese Voraussetzungen nicht gegeben sein, muss ein anderer, besser geeigneter Injektionspunkt gesucht werden (Abb. 4 und 5) [Zugal 2001].

Während der gesamten Dauer der intraligamentalen Injektion ist der durch den Behandler aufgebaute Injektionsdruck aufrechtzuerhalten.

Die Erfahrungen mit der intraligamentären Anästhesie haben gezeigt, dass die kritische Wahl eines geeigneten Injektionspunktes eine wesentliche Voraussetzung für den Anästhesieerfolg ist. Die Injektion des Anästhetikums muss langsam erfolgen. Der Behandler sollte sich für ein Injektionsvolumen von etwa 0,2 ml, das für die Anästhesie einer Zahnwurzel notwendig ist, mindestens 20 Sekunden Zeit lassen. Für eine vollständige Anästhesie eines dreiwurzeligen Zahnes werden somit eine Injektionszeit von mindestens einer Minute und eine Anästhesielösungsmenge von etwa 0,6 Millilitern benötigt.

Generell kann gesagt werden, dass bei der 2. und 3. Wurzel die Injektionszeit in der Tendenz länger als 20 Sekunden sein muss, um ungewünschten Effekten, zum Beispiel Elongationsgefühl oder Druckschmerz nach Abklingen der Analgesie, vorzubeugen [Huber et al. 1988, Zugal 2001]. Diese Effekte sind nach den gemachten Erfahrungen nicht methodenimmanent und können durch kontrolliert langsame intraligamentale Injektionen vermieden werden.

Bei der Injektion kann das Dosierrad der Soft.Ject-Spritze je nach Lage des Patienten und Präferenz des Behandlers entweder mit dem Daumen oder mit dem Zeigefinger betätigt werden (Abb. 6 und 7), wobei die Dosierung mit dem Daumen in der Regel vom Behandler als einfacher empfunden wird.

Durch die Einzelzahnanästhesie ILA (intraligamentäre Anästhesie) werden einige klinische Aspekte besonders gut abgedeckt:

• Schneller und gut zu kontrollierender Anästhesieeintritt. Dies ermöglicht eine ununterbrochene Behandlungsfolge: Vorbereitung des Patienten, Schmerzausschaltung, Behandlung.

• Gezielte Schmerzausschaltung eines einzelnen Zahnes und damit die Möglichkeit der Behandlung von Zähnen in verschiedenen Quadranten in derselben Sitzung.

• Tiefe Analgesie von kurzer Dauer; nach Ende der Behandlung (durchschnittliche Dauer <21 min) keine weitere Beeinträchtigung des Patienten.

• Problemlose Nachinjektionen bei Nachlassen der Anästhesie sind uneingeschränkt möglich, jedoch sind andere Injektionspunkte als bei der Primärinjektion zu wählen [Plagmann1987].

• Bei Patienten unter Behandlung mit Antikoagulantien empfiehlt sich die ILA wegen der Verringerung der Gefahr einer Hämatombildung durch die Injektion [Stoll und Bührmann 1983].

• Sichere Diagnose unklarer pulpitischer Beschwerden, insbesondere bei irradiierenden Schmerzen [Dirnbacher, Taubenheim und Will 2002].

• Bei kreislaufbelasteten Patienten, Risikopatienten nach Herzinfarkten, mit kardialen Bypässen und Ähnlichem,. ist problemlos eine Reduktion der Anästhetikamenge im Normalfall auf 0,2 Milliliter pro Wurzel möglich [Heizmann und Gabka 1994].

• Die Gefahr postoperativer Bissverletzungen ist deutlich reduziert, da bei der ILA keine Taubheit in Wangen sowie im Zungen- und Lippenbereich nachzuweisen ist.

• Bei Versagen der Leitungsanästhesie im Unterkiefer stellt die ILA die Methode der Wahl für Nachinjektionen dar.

Die Ergebnisse dieser klinischen Vergleichsstudie zeigen, dass die ILA als Einzelzahnanästhesie, bei den definierten Indikationen, den beiden konventionellen Methoden der Lokalanästhesie: Leitungs- und Infiltrationsanästhesie in allen Aspekten zumindest vergleichbar, zum Teil sogar überlegen ist, wenn ihre Durchführung beherrscht wird.

Es wurde der Beweis erbracht, dass die intraligamentäre Anästhesie unter kontrollierten Bedingungen mit der Dosierrad-Spritze Soft.Ject nicht nur bei Extraktionen, sondern auch bei Maßnahmen der Zahnerhaltung signifikante Vorteile für die zahnmedizinische Versorgung von Normalpatienten gegenüber den üblichen Anästhesieformen hat.

Dr. Tobias DirnbacherRömerstraße 22/172488 Sigmaringen

Prof. Dr. Eike GlockmannFriedrich Schiller UniversitätZentrum für ZMK-Heilkunde07740 Jena

Lothar TaubenheimAm Thieleshof 2440699 ErkrathE-Mail:Lothar.Taubenheim@t-online.de