Unblutige Embolisation von Uterusmyomen

Die Herkunft der Leiomyome im Uterus ist nicht bis ins Letzte geklärt. Dennoch handelt es sich, wie Krönke erläuterte, um ein häufiges Leiden. 25 bis 70 Prozent aller Frauen im gebärfähigen Alter sind betroffen. Damit avanciert dieses Krankheitsbild nicht nur zum häufigsten gutartigen Gewächs im weiblichen Becken, sondern leider auch zur am weitesten verbreiteten Indikation für die Gebärmutterentfernung.   

Die Trias der Beschwerden umfasst (teilweise massive) Blutungen, Schmerzen und Infertilität. Epidemiologische Daten liegen für Deutschland wie üblich nicht vor, rechnet man aber die für die USA erhobenen Zahlen hoch, so muss man hier zu Lande allein durch Myome von einem Verlust von mehr als einer Million Arbeitstagen im Jahr ausgehen und von Behandlungskosten von mehr als einer Milliarde Euro.

Seit ihrer Einführung Mitte der 90er Jahre ist die neue Therapie in Deutschland erst zögerlich eingeführt worden. Da sie eine enge Kooperation zwischen Gynäkologen und Radiologen voraussetzt, wird die Spekulation genährt, dass fachärztliches Besitzstandsdenken einer großflächigen Propagierung der Methode durch die Gynäkologen bislang eher im Wege stand. So gab Dr. Krönke auch unumwunden zu, dass die meisten Frauen nach qualvollen Jahren mit Beschwerden schließlich über das Internet auf diese Behandlungsart gestoßen sind und ihre Frauenärzte erst selbst von der Notwendigkeit einer Überweisung an den Radiologen überzeugen mussten.

Als ideale Patientin gilt eine Frau, die „vor der Menopause, ohne Kinderwunsch, mit symptomatischem Myomleiden und Wunsch nach minimal-invasivem Verfahren unter der Indikation zur Hysterektomie zum Strahlenmediziner kommt. Zögerlich ist man mit der Embolisation bei einer Myomgröße von mehr als zehn Zentimetern Durchmesser, bei einem Uterus „über der Nabelhöhe“ und rasch wachsenden beziehungsweise gestielten Myomen. Eine relative Kontraindikation stellt der noch bestehende Kinderwunsch dar, da es hier noch nicht ausreichende Erfahrungen gibt.

Die Therapie beruht auf einem weitgehenden artifiziellen Verschluss der Uterusarterie. Wie die Abbildung 1 schematisch darstellt, sucht man gewöhnlich auf der kontralateralen Seite einen Zugang und schiebt einen Katheter in das Einstromgebiet des Myoms bis zu den gewöhnlich aufgeweiteten Ästen der Uterusarterie.

Die Patientin erhält nach lokaler Betäubung eine flache Sedierung. Dadurch lässt sich die Prozedur weitgehend schmerzfrei durchführen. Ist der Katheter unter der Kontrolle einer gepulsten Durchleuchtung bis in das Einstromgebiet vorgeschoben, wird durch Kontrastmittelinjektion geprüft, ob das Myom ausreichend und weitgehend exklusiv erreicht wird.  

Das Berliner Team verwendet zur Embolisation Gelantine- oder Dextran-beschichtete Mikrosphären mit einem Durchmesser zwischen 300 und 900 Mikrometer. Diese zeichnen sich durch ihre stabile Größe aus, sie verklumpen nicht während der Injektion durch den Katheter und führen zur Okklusion auf der definierten Ebene. Die Abdichtung der Uterusarterie gilt als ausreichend, wenn die Passage eines Kontrollkontrastmittels mehr als fünf Herzschläge benötigt, um das Myom zu durchfluten.  

Interessant ist die Beobachtung, dass sich die Beschwerden durch das Myom, vor allem die Blutungen, bereits wenige Wochen nach dem Eingriff in 80 bis 100 Prozent der behandelten Frauen deutlich bessern, die Uterusdurchblutung jedoch bereits kurze Zeit danach wieder unbehindert funktioniert. Dies liegt nach der Interpretation von Krönke und anderer Fachleute daran, dass die Myome wesentlich weniger gegen eine Ischämie tolerant sind als das normale Gewebe der Gebärmutter, deren arterielle Versorgung eher netzwerkartig angelegt ist, während die Geschwülste in der Regel eine lineare Versorgung haben. 

Das Verfahren der Myomembolisation ist allen anderen Methoden nicht nur wegen der schonenden Vorgehensweise, sondern auch wegen der hohen Erfolgsrate vorzuziehen. In der Literatur finden sich kontrollierte Eingriffe mit dieser Methodik an mehr als 1 200 Frauen. Die Ergebnisse zeigten nicht nur die gute symptomatische Verbesserung, die bereits erwähnt wurde, sondern auch eine Verminderung der Beschwerden durch die Raumforderung im Uterus bei 60 bis 100 Prozent der Patientinnen bei einer Nachbeobachtungszeit zwischen drei und 60 Monaten. Die Reduktion der Uterusgröße ließ sich mit 38 bis 56 Prozent bestimmen. Bei weniger als vier von 100 behandelten Frauen musste wegen des Versagens der Methode eine Operation vorgenommen werden. Insgesamt scheint die Methode auch zu einer guten Prävention von weiteren Myomen geeignet zu sein.  

Direkt nach dem Eingriff ist eine gute Vorsorge gegen die üblichen post-embolischen Beschwerden wie Übelkeit und Schmerzen zu treffen. Hier bewährt sich in Kooperation mit den beteiligten Anästhesisten die Aufstellung eines Schmerzprotokolls, das mit intravenös applizierten Analgetika beginnt. Wird diese Nebenwirkung der Embolisation gut beherrscht, so ist das Verfahren für die Patientin ausgesprochen schonend. Das sieht man daran, dass 87 bis 96 Prozent der Patientinnen diese Methode anderen betroffenen Frauen empfehlen würden. 

Zu Komplikationen kann es bei fünf Prozent der Frauen noch nach einigen Wochen kommen, falls das embolisierte Myomgewebe abgestoßen wird. Hier ist eine hysteroskopische Abtragung indiziert. Wichtig ist es auch, auf eine etwaige Infektion des embolisierten Gewebes zu achten. In einem Fall wurde in der Folge eines solchen Infektes eine tödliche Sepsis beobachtet. Weniger eindeutig ist, wenn es Monate oder Jahre nach dem Eingriff zum Verlust der ovariellen Funktion kommt, also die Menopause eintritt. Fast alle betroffenen Frauen waren zum Zeitpunkt der Embolisation älter als 45 Jahre, so dass sich nicht zwischen einer iatrogenen und natürlichen Menopause differenzieren lässt.  

Eine ideale Therapie des symptomatischen Uterus myomatosus sollte die Beschwerden eliminieren, die Myomknoten verkleinern und ihr Wiederauftreten verhindern. Sie sollte nach Krönke auch die Fertilität der Frauen weitgehend erhalten und mit geringen Nebenwirkungen und wenigen Komplikationen behaftet sein. Die transarterielle Embolisation von Uterusmyomen erscheint hier recht gut dieses Idealbild auszufüllen und könnte somit in der Hand des geübten Radiologen nach Indikationsstellung durch den Gynäkologen zur Methode der Wahl werden.

Till Uwe Keil