Halsphlegmone und Thoraxempyem nach Weisheitszahnentfernung

Zwei Tage nach Entfernung eines linken unteren Weisheitszahnes kam es bei einem 43-jährigen Patienten ohne erkennbare Infektionsdisposition zu einer fulminanten Infektionsausbreitung. Der Patient wurde zunächst telefonisch durch eine ärztliche Notfallpraxis als „Zahnabszess“ angekündigt und erreicht die Klinik kurze Zeit später mit seinem privaten PKW. Bei der Aufnahme des zu diesem Zeitpunkt gehfähigen Patienten (der Patient hatte das Treppenhaus zum 4. Obergeschoss genommen) zeigte sich eine diffuse Schwellung und Rötung der vorderen Halsregion. Der Patient wurde nun innerhalb von zehn Minuten zunehmend Dysphon und klagte über Luftnot. Der Patient wurde sitzend gelagert und umgehend unter Tracheotomiebereitschaft intubiert. Abbildung 1 zeigt die ausgeprägte kragenförmige Schwellung der gesamten vorderen Halsregion. Nach Tracheotomie auf liegendem Tubus erfolgte die Mehretageninzision der Phlegmone, wobei auf jeder der in Abbildung 2 erkennbaren multiplen Inzisionsebenen, auch auf der kontralateralen Seite und auf subcutanem Niveau, massiv Pus abfloss.

Die nach Verlegung auf eine Intensivstation veranlasste Röntgenaufnahme des Thorax und das nachfolgende CT zeigten ein Mediastinal- und Pleuraempysem (Abbildung 3). Die Residualbefunde der Abbildung 4 zeigen die Rückbildung der Thoraxbefunde nach Pleuradrainage zum Ende der dreiwöchigen Intensivbehandlungsphase. Der Patient überlebte ohne bleibende Folgeschäden.

Infektionen unter Beteiligung der Weichteillogen des Halses sind schwere aber durchaus typische Komplikationen der Weisheitszahnentfernung [Yoshii et al. 2001]. Eine perakute phlegmonöse Verlaufsform ist hingegen eher selten und absteigende Infektionen unter Beteiligung des Mediastinums oder der Pleura stellen extreme Verlaufsformen dar, deren Letalität auch heute noch in einer Größenordnung von 25 bis 40 Prozent liegt [Furst et al. 2001].

Klinisch diagnostisch wegweisend ist neben der atypischen Schwellung des Halses unterhalb der Zungenbeinebene vor allem ein jugulärer Druckschmerz und selten auch die Schmerzausstrahlung entlang der Gefäßlogen des Halses. Auch weitab vom Punktum Maximum der Schwellung oder der Infektionsursache ist die Subcutis bereits auf leichte Berührung schmerzhaft und gelegentlich entsteht der palpatorische Eindruck eines Hautemphyems.

Die vorliegende Kasuistik soll insbesondere auf die geringe Zeitspanne hinweisen, die unter dem fulminanten Progress der Infektion bis zur therapeutischen Weichenstellung bleibt. Die Sicherung der Atemwege hat hier Vorrang vor allen weiterführenden diagnostischen Maßnahmen, eine Tracheotomie ist unvermeidbar. Recht typisch ist der zweiphasige klinische Verlauf, bei dem nach einer längeren Kompensationsphase schließlich die Erschöpfung des Patienten unter der Atemarbeit zur akuten Dekompensation und zu schwerer Dyspnoe führt.

PD Dr. Dr. Martin KunkelPD Dr. Dr. Torsten E. ReichertKlinik für Mund-, Kiefer- und GesichtschirurgieJohannes-Gutenberg-UniversitätAugustusplatz 255131 Mainz