Behandlung der schweren Anaphylaxie

Es existieren unterschiedliche Interpretationen und Definitionen der Begriffe Anaphylaxie und anaphylaktoide Reaktion. Der Terminus Anaphylaxie wird üblicherweise für eine IgE-vermittelte Überempfindlichkeitsreaktion mit Histaminfreisetzung aus Mastzellen verwendet.

Manifestation und Management von Anaphylaxie und anaphylaktoider Reaktion sind in der Initialphase gleich, daher wird hier nur der Begriff Anaphylaxie verwendet. Diese kann mit einem Angioödem, Juckreiz, Urticaria, Atemnot, Tachycardie, Bradycardie sowie Blutdruckabfall einhergehen. Das gleichzeitige Auftreten mehrerer der genannten Symptome ist möglich. Im Extremfall kann im Rahmen einer Anaphylaxie ein Status asthmaticus, eine obstruktive Schwellung der Schleimhaut der oberen Atemwege oder ein Zusammenbruch des Kreislaufes jeweils mit Todesfolge eintreten. Symptome einer Anaphylaxie können in zeitlich sehr variablen Abständen nach Einwirken des Allergens auftreten. Erfahrungsgemäß kann eine hohe Geschwindigkeit des Auftretens von Symptomen nach Allergenexposition bereits auf die Entwicklung einer schweren Form der Anaphylaxie hinweisen. Ein verzögertes Auftreten von Symptomen kann einen schweren Verlauf jedoch nicht ausschließen.

Unabhängig von der Schwere der Anaphylaxie, die in ihrer maximalen Ausprägung bei Beginn der Symptomatik unter Umständen also noch nicht einschätzbar ist, muss der Behandler grundsätzlich immer mit einem schweren Verlauf rechnen und sich in der Vorbereitung seiner medikamentösen Maßnahmen darauf einrichten.

In seltenen Fällen werden biphasische Verläufe beobachtet [Douglas et al. 1994], selten beginnen Reaktionen bis zu Stunden verzögert nach der Allergenexposition oder dauern mehrere Stunden an [Fisher 1986]. Betablocker können die Schwere einer Anaphylaxie nachteilig beeinflussen und die Therapie mit Adrenalin erschweren [Toogood 1988].

Eine Sonderform des Angioödems ist das so genannte Hereditäre Angioödem, eine durch erblich bedingte Prädisposition gekennzeichnete Form, die selbst bei lokaler mechanischer Reizung des Gewebes entstehen kann [Webb et al. 2000]. Sie geht auch mit einer Schwellung der oberen Atemwege einher, ist jedoch nicht mit Urticaria vergesellschaftet.

Dieser Beitrag erhebt nicht den Anspruch einer vollständigen Abhandlung von Ätiologie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie der Anaphylaxie. Vielmehr sollen diagnostische und therapeutische Besonderheiten dreier Schwerpunkte unter besonderer Berücksichtigung der Umstände in einer zahnärztlichen Praxis dargestellt werden.

1.Schwere Form der Anaphylaxie

2. Anaphylaxie bei Kindern

3. Differentialdiagnosen der Anaphylaxie

Wenn im Rahmen einer Anaphylaxie eine der Vitalfunktionen (Bewusstsein, Atmung, Kreislauf) oder gar alle beeinträchtigt sind, sprechen wir von einer schweren Form der Anaphylaxie.

Bewusstsein:Der Patient ist nicht mehr bewusstseinsklar.

Atmung:Der Patient hat erkennbar Atemnot. Beispielsweise hört man eine Turbulenzbildung im Einröhrensystem (so genannter Stridor) oder eine Ausatembehinderung auf Lungenebene wie bei einem Asthmatiker. Eventuell liegt bereits ein Atemstillstand vor.

Kreislauf:Der Patient hat einen schnellen Puls (über 100 pro Minute), einen sehr langsamen Puls (unter 48 pro Minute), Rhythmusstörungen oder einen Herz-Kreislauf-Stillstand.

Während die Therapie des Atem- und Herz-Kreislauf-Stillstandes in der zahnärztlichen Praxis einheitlich durch Basismaßnahmen der Herz-Lungen-Wiederbelebung ohne Applikation von Medikamenten erfolgt, ist für alle Zustände einer Anaphylaxie mit noch erhaltener, allenfalls beeinträchtigter Atmung und noch intaktem, allenfalls beeinträchtigtem Kreislauf, eine differenzierte medikamentöse Therapie indiziert. Zeitgleich muss der Patient Sauerstoff mit einer hohen Flussgeschwindigkeit (idealerweise über eine Maske) erhalten und bei im Vordergrund stehender Atemnot sitzend, sonst liegend, eventuell mit angehobenen Beinen, gelagert werden.

Anhand dreier Fallberichte soll die Möglichkeit einer Adrenalinapplikation über den Weg der Inhalation dargestellt werden.

Fallbericht 1:Ein 60-jähriger Mann mit vorbestehendem Asthma bronchiale und entsprechender Medikation mit einem Betasympathomimetikum zur Inhalation alarmiert den Notarzt bei zunehmendem inspiratorischen Stridor, der sich im Rahmen eines Infektes der oberen Atemwege entwickelt hat. Der Patient ist im Stehen gerade noch adäquat mit Sauerstoff versorgt und noch bei vollem Bewusstsein, wenngleich sich über die Pulsoximetrie schon eine deutliche Reduktion der Sauerstoffsättigung seines Hämoglobins nachweisen lässt. Der Patient erhält über eine Atemmaske 15 Liter Sauerstoff pro Minute. Auf Grund erheblicher Schwierigkeiten bei der Anlage eines venösen Zuganges entschließt sich der Notarzt zur Punktion der an die Atemmaske angeschlossenen Sauerstoffleitung mit einer dünnen Kanüle. Über diese werden fraktioniert zehn Milliliter Adrenalin in der Verdünnung 1:10 000 (Gesamtdosis: ein Milligramm) in den strömenden Sauerstoff injiziert. Der Stridor des Patienten bessert sich über etwa 20 Minuten deutlich. Bei der Einlieferung ins Krankenhaus ist er nahezu verschwunden. Bei der im Verlauf des nächsten Tages durchgeführten Computertomographie der Trachea zeigt sich eine Trachealstenose über mehrere Zentimeter, die im Rahmen einer infektbedingten Schwellung das geschilderte Geschehen verursacht hat.

Der Fallbericht soll zeigen, dass eine inhalative Applikation einer Adrenalin-Lösung in der Verdünnung 1:10 000 bei Schwellungen im Einröhrensystem der Atemwege, wie sie auch bei Anaphylaxie vorkommen können, den Verlauf durchaus günstig beeinflussen kann, auch wenn ein venöser Zugang nicht zur Verfügung steht und relativ große Flüssigkeitspartikel inhaliert werden.

Fallbericht 2[Trachsel, Hammer 1999]: Ein 16-jähriger Patient, der nach Zungenpiercing im Rahmen eines hereditären Angioödems innerhalb einiger Stunden eine akute massive Schwellung des gesamten Oropharynx und der Zunge mit erheblicher Atemnot erlitten hat, wird in der Notaufnahme eines Krankenhauses aufgenommen. Seine Atemfrequenz beträgt 24 pro Minute, und er ist unter Sauerstoffgabe über eine Maske noch vollständig bewusstseinsklar. Die Inhalation einer Lösung von Adrenalin 1 : 1 000 führt zu einer sofortigen deutlichen Besserung seiner Atembeschwerden. Der Patient erhält innerhalb von 90 Minuten insgesamt 16 (!) Milligramm Adrenalin per inhalationem. Zusätzlich wird der bei diesem Krankheitsbild indizierte C1-Esterase-Inhibitor intravenös verabreicht. Der respiratorische Zustand ist nach 90 Minuten vollständig stabilisiert. Der Patient ist stets kreislaufstabil mit einer maximalen Herzfrequenz von 110 pro Minute und einem Blutdruck von maximal 140/90 mmHg. Die Schwellung bildet sich innerhalb von 24 Stunden vollständig zurück.

Der Fallbericht zeigt, dass unter Umständen erhebliche Mengen an Adrenalin inhaliert werden können und müssen, um einen derart dramatischen Zustand zu therapieren. Der Fall ist in der Ätiologie und Pathogenese zwar nicht gleichzusetzen mit einer Anaphylaxie, jedoch vom Erstbehandler initial nicht davon zu unterscheiden. Die Tatsache, dass der Patient nie hyperton war, zeigt jedoch, dass durch die inhalative Applikation keine relevante Adrenalinmenge ins Blut gelangt sein kann.

Fallbericht 3:Ein 55-jähriger Patient mit Allergie auf Wespengift wird von einer Wespe in die Hand gestochen. Innerhalb weniger Minuten entwickelt sich eine kloßige Sprache, der Patient klagt über erhebliche Luftnot. Mit einem deutlichen Stridor wird er in die Notfallaufnahme des Krankenhauses gebracht.

Parallel zur Anlage einer Infusion werden ihm dort fraktioniert zehn Hübe Adrenalinlösung (InfectoKrupp® Inhal) entsprechend zwei Milligramm Adrenalin inhalativ verabreicht. Kurzfristig kommt es zu einer deutlichen Abnahme des Stridors, der Patient bleibt kreislaufstabil und kann 24 Stunden später nach einem weiter unauffälligen Verlauf von der Intensivstation verlegt werden. Das in diesem Fallbericht eingesetzte Pumpspray ist sehr einfach anzuwenden. Die Dosierungsempfehlung des Herstellers („...zweimal tief in den Rachen sprühen. Die Sprühstöße jeweils beim Einatmen auslösen. Falls keine Besserung eingetreten ist, kann die Behandlung nach fünf Minuten wiederholt werden“) muss jedoch unter Umständen deutlich überschritten werden, um eine adäquate Wirkstoffkonzentration an der geschwollenen Schleimhaut zu erreichen.

Es ist hingegen fraglich, ob eine inhalative Adrenalinapplikation im Rahmen einer Anaphylaxie mit im Vordergrund stehenden Kreislaufreaktionen hilfreich ist. Nach den bisherigen Erkenntnissen ist diese Darreichungsform gut wirksam bei primären Auswirkungen der Anaphylaxie auf das respiratorische System und somit auch in der zahnärztlichen Praxis zu empfehlen.

Die aktuellen Empfehlungen internationaler Fachgesellschaften beinhalten für Erwachsene und Kinder gültige Schemata. Übereinstimmend wird eine intravenöse Gabe von Adrenalin in der Verdünnung 1 : 10 000 bei schweren, lebensbedrohlichen Verläufen einer Anaphylaxie mit vorhandenem venösen Zugang empfohlen. Ist die Applikation über einen venösen Zugang nicht möglich, sollte die intramuskuläre Applikation von Adrenalin 1 : 1 000 erfolgen. Die in den meisten Lehrbüchern ausschließlich für die Anwendung bei Erwachsenen empfohlenen Dosierungen sind für die Anwendung bei Kindern ergänzt worden, wobei auch die jüngste Altersgruppe miteinbezogen wurde.

Die empfohlene Vorgehensweise ist in den Abbildungen 1 und 2 dargestellt. Zusätzlich wurde hier das Vorgehen zur inhalativen Adrenalinapplikation integriert.

Typischerweise treten bei vasovagalen Reaktionen bradycarde Herzrhythmusstörungen auf, während bei der Anaphylaxie mehrheitlich (außer bei Patienten, die Betablocker einnehmen) eine Tachycardie beobachtet wird. Des Weiteren fehlen Juckreiz, Urticaria, Stridor und Angioödem. Funktionelle Stimmbandstörungen beziehungsweise Heiserkeit bestehen in der Regel schon vor der Exposition einer Substanz, der die Auslösung des „Stridor“ dann fälschlicherweise zugeschrieben wird. Juckreiz, Urticaria, Angioödem und Blutdruckabfall fehlen.

Bei Panikattacken kann es zu einem funktionellen Stridor durch forcierte Stimmbandadduktion kommen. Bei Panikattacken fehlen typischerweise Juckreiz, Urticaria, Angioödem beziehungsweise ein Blutdruckabfall.

Die möglichen Gefahren einer – insbesondere intravenösen – Adrenalinapplikation sind nicht unerheblich. Dies gilt vor allem dann, wenn eine Anaphylaxie angenommen wurde, aber der Symptomatik nicht zu Grunde liegt, die Adrenalingabe also nicht indiziert ist. Spezielle Risiken bestehen bei Patienten mit kardiozirkulatorischen Risikofaktoren (beispielsweise Herzinfarktanamnese) oder bei Patienten, die unter einer Medikation mit trizyklischen Antidepressiva oder Monoaminooxidase-Hemmern stehen. Bei der letztgenannten Gruppe von Patienten muss es sich nicht zwangsläufig auch um Personen handeln, die an einer psychiatrischen Erkrankung leiden.

Andererseits muss eine manifeste Anaphylaxie mit schweren Symptomen mit Adrenalin behandelt werden.

An dieser Stelle muss auf die Wichtigkeit einer vollständigen Anamnese (medizinische Risikofaktoren, vorbestehende Allergien, Medikamenteneinnahme) vor der zahnärztlichen Behandlung hingewiesen werden. Damit kann das Risiko eines schweren Zwischenfalles minimiert, wenn auch nicht ausgeschlossen werden.

Es können hier keine allgemein gültigen Hinweise gegeben werden, wie man die fälschliche Annahme einer Anaphylaxie völlig vermeiden kann. Es ist jedoch anzunehmen, dass im Bereich der zahnärztlichen Erstbehandlung unklarer Fälle mit im Vordergrund stehender Atemnot, denen möglicherweise eine Anaphylaxie zu Grunde liegt, primär die weniger risikobehaftete Adrenalin-Applikation über den inhalativen Weg zu bevorzugen ist.

Manifeste schwere Kreislaufreaktionen im Rahmen einer Anaphylaxie sind im zahnärztlichen Bereich, wenn ein venöser Zugang nicht verzugslos angelegt werden kann, wohl nur mit der intramuskulären Applikation von Adrenalin zu behandeln.

Es darf allerdings nicht vergessen werden, dass der Zahnarzt in einer derartigen Situation nur den überbrückenden Behandler darstellt. Bei einer zeitgleich mit Einleitung der Erstmaßnahmen erfolgten Notarzt-Alarmierung, sollte dieser mit einer geringen zeitlichen Verzögerung die Weiterbehandlung übernehmen können. Es ist daher von übergeordneter Wichtigkeit, eine derartige Notfallsituation rasch zu erkennen und die sofortige Alarmierung des Notarztes zu veranlassen.

Flottillenarzt Dr. med. Dr. med. dent.Till S. Mutzbauer,Oberarzt der Abteilung fürAnästhesiologie und IntensivmedizinBundeswehrkrankenhaus Ulm,89070 UlmE-Mail:till.mutzbauer@extern.uni-ulm.de