Timing in der Implantologie

Die Special Lecture des Eröffnungstages durch Jochen Schuemann, „World Sailor of the Year“ (1996), mehrfacher olympischer Goldmedaillengewinner, Europa Weltmeister und Alinghi-Teammitglied, faszinierte das Auditorium mit seiner Reportage vom spektakulären Gewinn des America’s Cup 2003. Sein Vortrag überzeugte als Plädoyer für Teamwork und schlug damit die Brücke zum nachfolgenden wissenschaftlichen Programm, das die implantologische Planung als Team-Approach spezialisierter Experten präsentierte.

Prof. Dr. Urs Belser, Genf, präsentierte einem Podium ausgewählter Experten (Daniel Buser, Niklaus P. Lang, Konrad Meyenberg, Hubertus Spiekermann, Georg Watzek, Thomas van Arx) drei komplexe Patientenfälle mit der Aufgabenstellung, dem Auditorium jeweils spontan einen Therapievorschlag zu präsentieren. Wenn es jemals eines Beweises bedurft hätte, dass „viele Wege nach Rom“ führen, konnte jeder der Experten mit durchaus individuellen, untereinander abweichenden Therapievorschlägen überzeugen. Dies spricht eher für flexible und individuelle Behandlungsstrategien anstelle starrer Therapie-Richtlinien.

Für die Parodontologen/Endodontologen (Lang, van Arx) hatte der Erhalt von Zähnen selbst bei fraglicher Prognose, überdurchschnittlichem Erhaltungsaufwand (Mikrochirurgische Endodontie) und zeitlich begrenztem Erhalt absolute Priorität. Extraktion, Augmentation und Implantation standen als Ultima Ratio erst am Ende aller möglichen Behandlungsoptionen. Dagegen stellten die Chirurgen/Implantologen die Indikation zur Entfernung vorgeschädigter Zähne in Anbetracht der langfristig hervorragenden Perspektive implantatgetragenen Zahnersatz deutlich eher. Belser selbst bereicherte die vorgeschlagenen Behandlungsoptionen bei der Präsentation der von ihm tatsächlich gewählten Therapie stets mit einer weiteren überzeugenden Variante.

Die Sofortimplantation gehört nach Meinung der Referenten ausschließlich in die Hände erfahrener Spezialisten. Als unverzichtbare lokale Voraussetzung gilt insbesondere im Frontzahnbereich das Vorhandensein einer stabilen vestibulären Alveolenwand. Bei nicht intakten Alveolenwänden stellt die zeitlich verzögerte Implantation unter Einbeziehung augmentativer Verfahren insbesondere im ästhetisch sensiblen Frontzahnbereich die Therapie der Wahl dar. Die Vorteile der Sofortimplantation liegen in der reduzierten Anzahl chirurgischer Eingriffe, der Vermeidung abnehmbarer Provisorien, dem Zeitgewinn bei der Versorgung, sowie der Möglichkeit des Erhaltes der transversalen Kieferkammdimension einschließlich Hart und Weichgeweben. Bei der Sofortimplantation in frische Extraktionsalveolen heilen Defekte bis zu vier Millimetern zwischen Implantat und Alveolenwand ohne Hart und Weichgewebsverlust aus (Hämmerle). Das größte Risiko einer vertikalen Knochenresorption besteht bei mehreren unmittelbar benachbarten Extraktionen.

Bei autologem Knochen entscheidet die Donorregion über das Verhältnis spongiöser und kortikaler Anteile. Bei einer Mischung beider Komponenten gewährleistet der kortikale Anteil die Stabilität des Augmentats, während der spongiöse Anteil für die osteogene und osteokonduktive Potenz maßgeblich ist. Resorptionen können durch eine frühe Implantation minimiert werden. Bei der Verwendung eines Gemisches aus autologem Knochen und Knochenersatzmaterial (im Verhältnis von 2 : 1) dient dieses der Resorptionsprophylaxe, während die Knochenneubildung vom autologen Knochen ausgeht. Bei der Verwendung von Knochenersatzmaterial ist ein späterer Implantationszeitpunkt vorteilhaft, um die länger dauernde knöcherne Durchbauung abzuwarten.

Bei der Anwendung von Zytokinen im Zusammenhang mit augmentativen Verfahren konnten klinische Studien keinen signifikanten Effekt gegenüber den Kontrollgruppen nachweisen. Eine mögliche Erklärung ist die fehlende Korrelation zwischen der Anzahl der Thrombozyten im Platelet Rich Plasma (PRP) und der tatsächlich wirksamen Menge an Zytokinen. Viel versprechend scheinen die Bone Morphogenetic Proteines (BMP), deren Einsatz jedoch derzeit noch experimentellen Charakter besitzt. Gründe hierfür sind einerseits hohe Kosten sowie das Problem einer geeigneten Matrix, um die osteoinduktive Aktivität in ein klinisch relevantes Knochenvolumen umzusetzen.

Im Zusammenhang mit der Augmentation stellt sich die Frage der Anwendung von Membranen. Nachteil der nicht resorbierbaren Membranen ist neben der erschwerten Adaptation die Gefahr der Mobilisierung mit nachfolgender Exposition. Für die resorbierbaren Membranen spricht neben der geringeren Infektionsanfälligkeit (bei Exposition) der Entfall des Zweiteingriffs. Native Kollagenmembranen zeigen ein geringeres Expositionsrisiko als chemisch vernetzte Kollagene. Die Applikation ist gegenüber nicht resorbierbaren Membranen deutlich erleichtert, da sich Kollagenmembranen nach Benetzung mit Blut modellieren lassen. Ein weiterer Vorteil der Kollagenmembranen ist die Adhäsion von Thrombozyten sowie die Freisetzung von Wachstumsfaktoren. Ein Nachteil resorbierbarer Membranen aus Polyglykolsäure und Polyglactin ist die Ansammlung mehrkerniger Riesenzellen im Zuge des Abbaus sowie eine sterile Entzündungsreaktion mit der Gefahr der Knochenresorption.

Vor der Entscheidung zur Sofort-, Frühoder Spätversorgung steht eine Risikoanalyse, in der die individuellen Wünsche des Patienten, die Hart- und Weichgewebssituation sowie die individuellen prothetischen Aspekte und die Differentialindikationen abgeklärt werden.

Voraussetzung für die Sofortversorgung/ Sofortbelastung ist eine hohe Primärstabilität bei adäquater Knochenqualität sowie eine provisorische oder definitive Versorgung mit möglichst polygonaler Verblockung.

Diese Bedingungen können insbesondere im interforaminalen Bereich des Unterkiefers erfüllt werden und erklären damit die positiven Ergebnisse klinischer Studien zur Sofortversorgung in diesem Bereich. Dagegen gilt die Sofortbelastung im Oberkiefer derzeit aufgrund geringerer Fallzahlen sowie aufgrund des geringeren Evidenzniveaus verfügbarer klinischer Studien noch nicht als etabliertes Verfahren.

Prof. Dr. Manfred WichmannPressereferent der DGIGlückstraße 1191054 Erlangen