Ein hehrer Anspruch wird verwässert

Alles war so schön geplant: Parteiübergreifend und auf verschiedensten sozialpolitischen Ebenen hat sich in den letzten drei Jahren eine beachtliche Kette von kaum noch überschaubaren Aktionen aneinander gereiht, um in der Gesundheitsund Sozialpolitik den Bereich „Prävention und Gesundheitsförderung“ neu zu strukturieren. Vom positiven Votum des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen im Jahr 2001, über die Vorschläge für eine Stärkung von Prävention und Gesundheitsförderung der Arbeitsgruppe 5 des „Runden Tisches im Gesundheitswesen“, aus welcher 2002 das „Deutsche Forum Prävention und Gesundheitsförderung“ (DFPG) hervorging, setzt sich die Reihe mit fast gleich lautenden Entschließungsanträgen von Regierungskoalition und Oppositionsfraktion im selben Jahr fort. Es folgten Forderungen der Gesundheitsreform- Kommission „Humane Dienste“ der CDU und der rot-grünen Koalitionsvereinbarung nach Schaffung eines Bundespräventionsgesetzes. In die selbe Richtung zielte dann auch die Entschließung des Bundesrates im November 2003, in welcher die Bundesregierung aufgefordert wurde, einen entsprechenden Gesetzentwurf zu erarbeiten. Diverse „Eckpunkte- Papiere“ und Stellungnahmen von Bund, Ländern, Krankenkassen und weiteren Organisationen zur Gestaltung von Konzepten, eines Gesetzes und einer Stiftung machten dann in diesem Jahr die Runde.

„Teilweise“, so der im Bundesvorstand der Bundeszahnärztekammer für Prävention zuständige Vizepräsident, Dr. Dietmar Oesterreich, „fühlte man sich in den letzten Jahren an Brechts Ballade von der Unzulänglichkeit des menschlichen Planens erinnert.“ Der ursprüngliche, hoch gesteckte Anspruch des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS), Prävention umfassend und gesamtgesellschaftlich zu stärken, sei dann im politischen Interessenausgleich auch gehörig verwässert worden.

Nach langen Geburtswehen liegt nun seit dem 6. Dezember 2004 ein erster, vom BMGS erarbeiteter Referentenentwurf für ein „Gesetz zur Stärkung der gesundheitlichen Prävention (Präventionsgesetz)“ vor.

Danach wird es als so genanntes Artikelgesetz gestaltet, welches in der Mehrheit seiner 13 Artikel (primär-) präventive Ansätze in die bestehende Sozialgesetzgebung integrieren wird und den Anspruch hat, den Vorsorgegedanken in weite Teile der Bevölkerung hineinzutragen.

Das Präventionsgesetz wird, neben diesen Ergänzungen der entsprechenden Sozialgesetzbücher,

• verbindlich die Erarbeitung von Zielen festlegen,

• die Zuweisung der für diesen Zweck zur Verfügung stehenden Mittel an Bund, Länder und Sozialversicherungsträger regeln,

• Bestimmungen zur Sicherung der Qualität der präventiven Maßnahmen treffen,

• die gesetzliche Krankenversicherung (GKV), die gesetzliche Rentenversicherung (RV), die gesetzliche Unfallversicherung

(UV) und die soziale Pflegeversicherung (PV) als so genannte soziale Präventionsträger zur Finanzierung der Prävention verpflichten,

• die Gründung einer Stiftung „Prävention und Gesundheitsförderung“ festlegen.

Der Gesetzentwurf sieht vor, dass nach einer Übergangsphase auf Bundes-, Landesund Sozialversicherungsebene ab dem Jahr 2008 jährlich mindestens 250 Millionen Euro in den Bereich Prävention investiert werden, ohne dass sich Bund, Länder und Kommunen am Aufkommen dieser Finanzierung selbst beteiligen. Den Löwenanteil an der Finanzierung dieses virtuellen Gemeinschaftsfonds trägt vielmehr die GKV mit 180 Millionen Euro jährlich. Die Rentenversicherer sollen 40 Millionen, die Unfallversicherer 20 Millionen und die soziale Pflegeversicherung zehn Millionen Euro pro Jahr beisteuern.

Aus diesem Topf erhält die Bundesstiftung „Prävention und Gesundheitsförderung“ 50 Millionen Euro jährlich als Kapitalzuwendung (siehe unten). Der Landesebene werden 100 Millionen Euro zugewiesen (Prävention und Gesundheitsförderung in Lebenswelten) und ebenfalls 100 Millionen Euro des gesamten jährlichen Finanzvolumens würden unter Kassenhoheit bleiben (individuelle Verhaltensprävention).

Das Gesetz verfolgt im wesentlichen drei – überwiegend primärpräventive - Ansätze:

• Individuelle Maßnahmen zur Verhaltensänderung,

• Prävention und Gesundheitsförderung in Lebenswelten (so genannter Setting-Ansatz; siehe Kasten)

• sowie Maßnahmen der betriebliche Gesundheitsförderung (spezieller Setting-Ansatz).

Diese Ansätze sollen zukünftig auf den drei Ebenen von Bund, Ländern und Sozialversicherungsträgern umgesetzt werden.

1. Auf Bundesebene regelt Artikel 2 des Gesetzes die Errichtung einer Stiftung öffentlichen Rechts „Prävention und Gesundheitsförderung“ mit Sitz in Bonn. Zu ihren Aufgaben gehören die Entwicklung von Qualitätsstandards, die Erarbeitung von Präventionszielen und die Durchführung von bundesweiten Modellvorhaben und Kampagnen. Dafür wird sie mit einem jährlichen Etat von 50 Millionen Euro ausgestattet. Stifter sind die drei Sozialversicherungsträger sowie Bund, Länder und Kommunen, die sich finanziell nicht an der Stiftung beteiligen; sie erhalten dennoch Entscheidungsmandate im Sitzungsrat. Beraten wird die Stiftung von einem 16-köpfigen Kuratorium. Hier erhält – unverständlicherweise – die Zahnärzteschaft, die in der Prävention besondere Erfolge vorzuweisen hat, bislang noch keinen Sitz. 

2. Auf der Landesebene sollen Setting- Angebote der Sozialversicherungsträger mit der Arbeit in den Ländern koordiniert werden. Dies betrifft zum Beispiel Präventionsangebote für sozial benachteiligte Bevölkerungsgruppen in deren direktem Lebensumfeld, wie Schulen, Kindergärten oder Stadtteilen.

3. Auf der Ebene der Sozialversicherungsträger sollen bestehende Kurse für die individuelle Verhaltensänderung sowie die betriebliche Gesundheitsförderung erhalten bleiben und ausgebaut werden. Die GKV hat die Möglichkeit, ihren Versicherten auch über den Mindest-Betrag hinaus Präventionsleistungen anzubieten. Nutzt ein Sozialversicherungsträger die ihm eigens für die Vorsorge zur Verfügung stehenden Mittel nicht in vollem Umfang, werden diese automatisch auf die Landesebene übertragen.  

Direkte inhaltliche Auswirkungen durch den derzeitigen Referentenentwurf auf den Bereich Zahnmedizin sind nicht erkennbar. Das hatten Vertreter der Bundeszahnärztekammer im Vorfeld der Gesetzesinitiative auch eingefordert. Denn, so der Präsident der Bundeszahnärztekammer (BZÄK), Dr. Dr. Jürgen Weitkamp: „Die bestehenden gesetzlichen Regelungen der §§ 21, 22, 26 und 28 im SGB V sind eine ausgezeichnete Grundlage für eine erfolgreich zu praktizierende zahnmedizinische Prävention, die durch ein zu stark reglementierendes Gesetz nicht zerstört werden darf.“ Dies scheint der Gesetzgeber beherzigt zu haben und ändert lediglich die Überschriften der §§ 21, 22 „Verhütung von Zahnerkrankungen“ in „Gesundheitliche Prävention von Zahnerkrankungen“.

Das Präventionsgesetz befindet sich derzeit im parlamentarischen Gesetzgebungsverfahren und soll mit Artikel 2 (Gesetz zur Errichtung der Stiftung Prävention und Gesundheitsförderung) am 1. Juli 2005 in Kraft treten. Die übrigen Artikel sollen dann zum 1. Oktober 2005 beziehungsweise 1. Januar 2006 gelten.

„Gestärkt werden durch das Gesetz in erster Linie der Bund und die Länder, dann erst die Prävention“, so Dietmar Oesterreich. Bund und Länder werden allem Anschein nach den Einfluss der gesetzlichen Krankenkassen auf die Gesundheitsvorsorge im Rahmen dieses Gesetzesvorhabens einschränken – und das konsentiert über alle Parteigrenzen hinweg. Die Bundesministerin für Gesundheit und Soziale Sicherung, Ulla Schmidt, hat die Prävention immer wieder als gesamtgesellschaftliche Aufgabe bezeichnet. Zur Finanzierung dieser Aufgabe wird seitens des Gesetzgebers jedoch allein in die ohnehin schon genug geschröpften Töpfe der Sozialversicherungen, einschließlich der GKV, gegriffen. Über das Kernstück des Präventionsgesetzes, der Stiftung, werden die Sozialversicherungsträger seitens des Staates dazu verpflichtet, das zu bezahlen, was das Gesetz erfüllen soll. Ohne einen geldwerten Beitrag zu leisten, werden Bund und Länder darüber hinaus ein Stimmrecht im Stiftungsrat erhalten. Neben der fragwürdigen juristischen Zulässigkeit des angestrebten Finanztransfers von Beitragsmitteln der Sozialversicherungsträger an die Bundesstiftung sieht ein partnerschaftliches Miteinander naturgemäß anders aus. 

Aus gesamtgesellschaftlicher Perspektive wäre daher eine breitere Finanzierungsgrundlage zu fordern, die beispielsweise auch Bund, Länder, Gemeinden sowie die private Krankenversicherung (PKV) einbezieht. „Wenn aber schon nicht gesamtgesellschaftlich agiert wird“ so BZÄK-Vizepräsident Oesterreich, „sollte zumindest sicher gestellt sein, dass die Entscheidungshoheit über die Verwendung der finanziellen Mittel auch bei denen liegt, die dieses Geld aufbringen. Das ist ein Gebot der Fairness“.

Ein zweiter kritischer Aspekt, neben der ungerechten Mittelbeschaffung, ist sicherlich die Höhe der bereitgestellten Finanzen. Nach Ansicht des Verhandlungsführers der Krankenkassen und Vorsitzenden des Bundesverbandes der Innungskrankenkassen (IKK), Rolf Stuppardt, sind 50 Millionen Euro für die Präventionsstiftung zu viel. Denn ein Großteil der Aufgaben, die zunächst von der Stiftung übernommen werden sollten, lägen jetzt in der Hand der Länder, erklärt Stuppardt. Die Stiftung ist in der Endstufe substantiell mit 50 Millionen Euro mehr als opulent ausgestattet. Zum Vergleich: Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA), die bislang auf Bundesebene Projekte und Kampagnen umsetzt, hat nur einen jährlichen Etat von etwa 30 Millionen Euro.

Der auf Bundesebene tätige Rat der Stiftung Prävention und Gesundheitsförderung ist ausschließlich mit Vertretern der sozialen Präventionsträger, des Bundes und der Länder besetzt, auf Länderebene sind es die Sozialversicherungen und Gebietskörperschaften, die über Vereinbarungen die durchzuführenden Maßnahmen beschließen und koordinieren. Eine zahnärztliche Mitwirkung ist nach bisherigem Stand auch im Stiftungskuratorium nicht auszumachen. Die BZÄK hat deshalb in ihrer Stellungnahme zum geplanten Gesetz unter anderem vom Gesetzgeber gefordert, dass eine Mitentscheidung ambulant tätiger Berufsgruppen im Gesundheitswesen über präventive Zielorientierungen, Koordination von Maßnahmen sowie eine Mitwirkung in den Gremien der Stiftung notwendig ist, um das zahnärztliche Erfahrungswissen und den Sachverstand im präventiven Bereich in die entsprechenden Gremien einzubringen; dies auch, um eine perspektivische Abkoppelung der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde von präventionspolitischen Entwicklungen zu vermeiden. Die BZÄK strebt also eine berufene Mitgliedschaft im Kuratorium der Stiftung an.

Durch einen neuerlichen finanziellen Verschiebebahnhof zu Lasten der Sozialversicherungsträger werden Mittel aus deren laufenden Geschäften und Projekten entzogen. Die ohnehin angespannte Haushaltslage in den Ländern könnte diese zu einer zumindest indirekten Subventionierung ihres öffentlichen Gesundheitsdienstes animieren. Zudem befürchten viele Fachleute auch, dass mit den neuen Strukturen ein riesiger Verwaltungsapparat entstehen könnte. Ähnlich sieht das die Politik. „Mit der Bundesstiftung und der auf drei Ebenen verteilten Organisation der Prävention wird ein bürokratisches Monster geschaffen“, warnt etwa der FDP-Abgeordnete Detlef Parr.

Die Liste der kritischen Punkte zum geplanten Gesetz ist aus Sicht der BZÄK noch unvollständig. Auch die ausgeprägte Gewichtung auf den Teilsektor der Primärprävention unter Vernachlässigung der übrigen Präventionsfelder und weiter bestehende Defizite in der Präventionsforschung sind zu nennen. Schließlich steht auch dem Anspruch von flächendeckenden Maßnahmen die Förderung von Modellvorhaben entgegen.

Das Präventionsgesetz eröffnet aber mit seiner Bündelung und Koordination von Aktivitäten und Aufgaben, mit der Erarbeitung von Präventionszielen, mit der Definition zentraler Begriffe, mit der Stärkung der Eigenverantwortung des Einzelnen und mit dem Anspruch sozial bedingter gesundheitliche Ungleichheiten Chancen auf vielen gesellschaftlichen Ebenen, Impulse für eine zielgerichtete und qualitätsorientierte Prävention und Gesundheitsförderung zu vermitteln. Präventionspolitisch ist die gesetzliche Verankerung dieses wichtigen Bereiches sehr sinnvoll und wird deshalb mit kritischer Aufmerksamkeit weiter verfolgt werden.

Dr. Sebastian ZillerLeiter der Abteilung Prävention und Gesundheitsförderungder BundeszahnärztekammerChausseestraße 1310115 Berlin