Die Leitlinie "Fissurenversiegelung"

Die Erarbeitung der Leitlinie zielte auf eine möglichst vollständige, systematische Durchsicht der verfügbaren nationalen und internationalen Literatur zum klinischen Einsatz der Fissuren- und Grübchenversiegelung sowie auf die Beurteilung ihrer kariespräventiven Wertigkeit, um letztlich auf dieser Basis Empfehlungen zum klinischen Arbeitsablauf zu formulieren. Die Langfassung ist seit Ende 2004 im Internet zugänglich [www3.kzbv.de/zzqpubl.nsf/schwer], darüber hinaus wurde eine Patienteninformation erstellt (verfügbar über BZÄK) und schließlich soll mit der vorliegenden Kurzfassung die Verbreitung der Hauptaussagen der Leitlinie gefördert werden.

Zur Erstellung der Leitlinie wurde eine ausführliche Literaturrecherche in den Datenbanken MEDLINE und EMBASE von 1980 bis 2004 mit den Suchbegriffen "fiss" und "seal" erstellt. Häufig zitierte, ältere Publikationen wurden in der Auswertung berücksichtigt und eine Handrecherche der deutschsprachigen Literatur vorgenommen. Es wurden nur deutsch- und englischsprachige Originalpublikationen sowie Metaanalysen [Llorda et al., 1993; Rock, Anderson, 1982; Mejare et al., 2003] und bereits vorhandene Leitlinien beziehungsweise Empfehlungen anderer wissenschaftlicher Gremien berücksichtigt. Unter den genannten Suchbegriffen wurden 1 681 englisch- und deutschsprachige Publikationen gefunden, von denen 252 Publikationen den vereinbarten Vorbedingungen an die zu berücksichtigenden Studien "mit ausschließlich klinischem Bezug, mindestens 20 Probanden, 40 Molaren und zwei Jahren Laufzeit" entsprachen. Als Kriterium des kariespräventiven Effektes wurde die Retention des Versiegelermaterials gewertet, da Split-mouth-Techniken der Versiegeleranwendung mit einer halbseitigen Kontrolle ohne Versiegelung und Bewertung des Karieszuwachses aus ethischen Gründen heute nicht mehr durchführbar sind. Die Zuordnung der gesichteten Publikationen hinsichtlich ihrer wissenschaftlichen Evidenzstärke erfolgte in Anlehnung an die Kriterien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Mit diesen Kriterien wissenschaftlicher Qualität wurden auch die aus der Leitlinie formulierten - und hier nachfolgend dargestellten - Thesen gekennzeichnet, die zur Charakterisierung ihrer Evidenz - absteigend - folgende Empfehlungskennzeichnung erhielten: A, B und O (für "offen") [AWMF, 2001].

Die präventive Fissurenversiegelung (Abb. 1) wird in der vorliegenden Leitlinie als Verschluss der besonders kariesanfälligen, aber noch gesunden oder höchstens initialkariösen Okklusalfläche mit einem dünn fließenden Kunststoff nach Schmelzkonditionierung definiert [Bounocore, 1955; Cueto und Buonocore, 1967]. Die erweiterte beziehungsweise therapeutische Fissurenversiegelung schließt eine oberflächliche Präparation ein, während bei der minimalinvasiven Füllungstherapie das Dentin in die Präparation immer involviert ist (Abb. 4).

Der hohe kariespräventive Effekt der FV (Evidenzstärke A) wurde bereits seit Ende der siebziger Jahre vielfach beschrieben [Rock und Anderson, 1982; Llorda et al., 1993]. Nach Einführung der IP5-Position als kassenzahnärztliche Leistung weisen seit Mitte der 90er Jahre auch in Deutschland bis zu 40 Prozent aller Kinder und Jugendlichen mindestens eine FV auf [Micheelis; Reich, 1999]. Im Jahre 2000 waren dann in einer repräsentativen Untersuchung in den verschiedenen Bundesländern bei den Neunjährigen 1,4 bis 2,1 und bei den Zwölfjährigen 2,1 bis 2,8 Molaren versiegelt [Pieper, 2001]. Parallel zur zunehmenden FV zeigten aber Querschnittsuntersuchungen partielle Materialverluste (Abb. 2) an mehr als der Hälfte aller untersuchten Molaren [Kühnisch et al., 2000; Irmisch et al., 1997; Heinrich-Weltzien et al., 2001], so dass die qualitative Verbesserung der Versiegelung unter anderem auch durch die Erstellung der Leitlinie gefördert werden soll.

Die wesentliche Grundvoraussetzung zur FV der Molaren ist die kariesdiagnostische Feststellung einer Indikation oder Kontraindikation zur Versiegelung (Abb. 4, Tab. 1), für die im Konsens Folgendes formuliert wurde:

Die Indikation zur FV darf erst nach einer kariesdiagnostischen Untersuchung gestellt werden. Bei Patienten mit einem hohen Kariesrisiko sowie bei gesunden Zähnen mit kariesanfälligem Fissurenrelief sollte eine FV frühzeitig erfolgen, sobald eine adäquate Trockenlegung möglich ist. Für gesunde sowie von einer Schmelzläsion betroffene Fissuren und Grübchen ist bei gegebener Indikation die präventive FV angezeigt. Demgegenüber müssen okklusale Dentinläsionen unabhängig von Zahnart und Dentition exkaviert und die Zähne im Sinne der therapeutischen (erweiterten) FV oder minimalinvasiven Füllungstherapie restauriert werden.Grad der Empfehlung: A 

Die Indikation zur FV besteht bei Patienten mit erhöhtem Kariesrisiko, bei Patienten mit gesunden Zähnen, die ein kariesanfälliges Fissurenrelief aufweisen, und bei Fissuren mit einer auf dem Zahnschmelz begrenzten Initialläsion.Grad der Empfehlung: A

Kontraindikationen zur FV sind ausgedehnte okklusale Dentinläsionen, fehlende Möglichkeit einer adäquaten Trockenlegung und Milchmolaren, deren Verlust (physiologische Exfoliation) in wenigen Monaten bevorsteht, sowie Materialunverträglichkeiten.Grad der Empfehlung: A

Das Diagnoseschema unterscheidet nicht nur zwischen präventiven und therapeutischen Kompositanwendungen, sondern beinhaltet auch die Option, gesunde Molaren bei Patienten ohne Anzeichen eines Kariesrisikos als nicht gefährdet zu betrachten, was von den meisten Autoren nach vier Jahren kariesfreier Standzeit in der Mundhöhle angenommen wird.

Zur Versiegelung stehen heute Kompositversiegeler und Glasionomerzemente zur Verfügung. Die Komposite polymerisieren entweder unter Licht einer bestimmten Wellenlänge oder durch chemische Zusätze. Da Lichtpolymerisate im Vergleich zu chemisch härtenden FV als Einkomponenten-Materialien zeitsparender und sicherer zu applizieren sind, wird diesen im klinischen Alltag meist der Vorzug gegeben. Die Polymerisationszeit beträgt materialspezifisch zwischen 20 bis 40 Sekunden. Das Versiegelermaterial sollte in das Fissurenrelief möglichst grazil appliziert werden, um okklusale Vorkontakte und dadurch bedingte Materialverluste zu vermeiden.

Zum weiteren obligatorischen klinischen Handling gehören zunächst die Reinigung der Okklusalfläche, ihre Konditionierung mit Phosphorsäure, die anschließende Entfernung der Säure durch gründliches Absprayen für mindestens zehn Sekunden sowie im Anschluss daran die Trockenlegung der zu versiegelnden Flächen, um eine optimale Retention zu sichern, was unter den Bedingungen einer relativen Trockenlegung eigentlich nur mit vierhändigem Arbeiten gewährleistet werden kann.

Zum Materialeinsatz und klinischen Arbeitsablauf wurden folgende weitere Empfehlungen als qualitätssichernde Arbeitsschritte mit unterschiedlicher Evidenzstärke formuliert:

Der Vergleich zwischen Glasionomerzementen (GIZ) und auto-/lichtpolymerisierenden Komposit-Materialien zeigt für Auto-/Lichtpolymerisate mit zunehmender Liegedauer ein günstigeres Retentionsverhalten (Abb. 2). Der Vergleich zwischen auto- und lichtpolymerisierenden Materialien sowie deren Fluoridgehalt beziehungsweise -freisetzung zeigt keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf die Retentionsrate.

GIZ sind aufgrund höherer Retentionsverluste zur FV wenig geeignet und nur zweite Wahl (wie bei Materialunverträglichkeiten gegen Komposit-Materialien). Zur Versiegelung sollen deshalb Kompositkunststoffe verwendet werden.Grad der Empfehlung: A

Aufgrund des besseren Fließverhaltens sollten niedrigstvisköse Versiegeler bei der präventiven FV bevorzugt eingesetzt werden. Fließfähige Komposite (Flowables) sind bei der erweiterten FV beziehungsweise minimal invasiven Füllungstherapie aufgrund der besseren Abrasionsfestigkeit und geringeren Schrumpfung indiziert.Grad der Empfehlung: O

Obwohl mit Kofferdam tendenziell bessere Ergebnisse erzielt werden, kann die relative Trockenlegung in der Regel als ausreichend eingestuft werden.Grad der Empfehlung: B

Vor der Schmelz-Ätz-Technik sollte eine Fissurenreinigung mit einem rotierenden Bürstchen oder Pulverstrahlgerät durchgeführt werden. Für die präventive FV (60 sec) sollten längere Ätzzeiten (am Milchzahnschmelz möglichst 120 sec) als bei der erweiterten FV (30 sec präparierter Schmelz; 15 sec Dentin) eingehalten werden.Grad der Empfehlung: B

Nach der Versiegelerapplikation ist eine Okklusionskontrolle erforderlich; interferierende Überschüsse müssen korrigiert werden. Zur Entfernung der oberflächlichen Sauerstoffinhibitionsschicht wird die Politur des Versiegelerkunststoffes empfohlen. Die Remineralisation geätzter, aber nicht versiegelter Schmelzareale wird durch die Lokalapplikation eines Fluoridpräparates begünstigt.Grad der Empfehlung: O

Eine erste Nachkontrolle der applizierten FV sollte innerhalb von sechs Monaten erfolgen, um bei Retentionsverlusten rechtzeitig nachzuversiegeln. Die weiteren Kontrollen sollten sich an den in Abhängigkeit vom Kariesrisiko festgelegten Recall-Intervallen orientieren.Grad der Empfehlung: B

Für die aufgeführten Behandlungsschritte liegt anhand der gesichteten Literatur eine ausreichende Evidenzstärke für alle Arbeitsschritte vor. Eine zusammenfassende Übersicht des obligatorischen klinischen Vorgehens kann der Tabelle 2 entnommen werden.

Da unabhängig vom Versiegelungsmaterial über erhöhte Verlustraten besonders innerhalb des ersten halben Jahres berichtet wird, muss der Qualitätskontrolle innerhalb dieses Zeitraumes erhöhte Aufmerksamkeit beigemessen werden. Bei einem Retentionsverlust sollte nach dem Ausschluss einer Dentinläsion eine Nachversiegelung erfolgen [Wendt et al., 2001; Lavonius et al., 2002]. Dabei ist das verbliebene Versiegelermaterial hinsichtlich seiner Retention zu prüfen. Eine Nachversiegelung wird wie eine primäre FV durchgeführt (Abb. 3). Eine weitere regelmäßige Nachkontrolle ist nötig und sollte sich an den in Abhängigkeit vom Kariesrisiko festgelegten Recall-Intervallen orientieren.

Als lokale Nebenwirkungen sind bei korrekter Vorgehensweise eine Schädigung der Pulpa durch die Säureätzung, Schleimhautschädigungen durch Phosphorsäure oder Erosionen an den Nachbarzähnen durch ungenügendes Absprayen nicht bekannt. Systemische Nebenwirkungen durch FV sind extrem selten; bei Allergien gegen Kunststoffbestandteile kann auf konventionelle Glasionomerzemente (GIZ) ausgewichen werden.

Aus der oberflächlichen Schicht kann möglicherweise durch Sauerstoffinhibition während der Polymerisation Monomer und Formaldehyd in geringen Mengen freigesetzt werden. Diese Schicht sollte durch die abschließende Politur entfernt werden [Hickel, 1997].

Die FV hat sich seit ihrer Einführung vor mehr als 30 Jahren zu einer wirkungsvollen Maßnahme der site-spezifischen individuellen Kariesprävention entwickelt, die sowohl im Regelfall als auch besonders beim Kariesrisikopatienten eine wertvolle Verbesserung oraler Gesundheit bewirkt. Ohne FV wären die heute erreichten Resultate des Kariesrückganges in der jugendlichen Population kaum zu erzielen [Pieper, 2005]. Aber sie stellt nur eine von vielen essentiellen, parallel zu praktizierenden Maßnahmen dar, unter denen das Self-care-Verhalten des Patienten im Sinne einer regelmäßigen, Fluorid einbeziehenden Mundhygiene am wirkungsvollsten ist, obwohl die Fissur ohne FV nicht in jedem Fall kariesfrei gehalten werden kann.

Prof. Dr. Lutz StößerProf. Dr. Roswitha Heinrich-WeltzienPoliklinik für Präventive ZahnheilkundeFriedrich-Schiller-Universität JenaAn der Alten Post 407740 Jena

Prof. Dr. Reinhardt HickelDr. Jan KühnischDr. Verena BürklePoliklinik für Zahnerhaltung und ParodontologieLudwig-Maximilians-Universität MünchenGoethestraße 7080336 München

Prof. Dr. Elmar ReichRolf-Keller-Platz 188400 Biberach

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Indikation zur präventiven Versiegelung

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• Kariesfreie, aber gefährdete Fissuren und Grübchen (Milch- und bleibende Molaren, Prämolaren, Foramina coeca von Front- und Eckzähnen)

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• Kariesfreie Fissuren und Grübchen von Patienten mit hohem Kariesrisiko (behinderte, sozial benachteiligte Patienten, Patienten mit festsitzenden kieferorthopädischen Apparaturen, mit Xerostomie und mehr)

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• Fissuren und Grübchen mit einer auf den Zahnschmelz begrenzten Initialläsion

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Indikation zur erweiterten Versiegelung

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• Fissuren und Grübchen mit Verdacht auf superfizielle Dentinläsion

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Kontraindikation zur Versiegelung

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• Ausgedehnte okklusale Dentinläsionen

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• Unvollständig durchgebrochene Zähne, bei denen eine adäquate Trockenlegung nicht möglich ist

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• Milchmolaren, deren physiologischer Zahnwechsel unmittelbar bevorsteht.

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Präventive FV

Erweiterte FV

Minimalinvasive Füllung

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Zahnreinigung

Rotierendes Bürstchen/ Pulverstrahlreinigung

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Fissureneröffnung

Nein

Ja

Ja

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Kariesexkavation

Nein

Ja

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(Schmelzkaries, wenn indiziert)

Ja

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(Dentinkaries)

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Trockenlegung

Absolute Trockenlegung (Kofferdam) oder Relative Trockenlegung bei vierhändigem Arbeiten

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SÄT (bleibender Zahn)

60 Sekunden

30 Sekunden / 15 s im Dentin

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Schmelz- und Dentinbonding

Nein

Nein, wenn kein Dentin freiliegt

Ja

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Bevorzugtes Material

Sealer

Flowable Komposite(ggf. + Sealer)

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Lichtpolymerisation

Abhängig von verwendetem Material und Polymerisationslampe (meist 20–40 sec.)

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Okklusionskontrolle und ggf. -korrektur

Ja

Ja

Ja

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Politur und Fluoridierung

Ja

Ja

Ja

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