Lückenschluss im Seitenzahnbereich durch Zahnverbreiterungen

Die Systematik der im Folgenden beschriebenen Kasuistik orientiert sich an den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ) [1].

Eine 24-jährige Patientin wurde wegen einer Lücke im rechten Oberkiefer von der Poliklinik für Kieferorthopädie der Mund-, Zahn- und Kieferklinik des Universitätsklinikums Heidelberg beim Verfasser dieser Kasuistik vorgestellt.

1.1 Soziale Anamnese

Die ledige Patientin studiert in Heidelberg im siebten Semester Germanistik.

1.2 Familienanamnese

Familiäre Häufungen von Zahnerkrankungen, zum Beispiel genetisch bedingte Strukturschäden von Zähnen oder sonstige Gebissanomalien sind nicht bekannt.

1.3 Allgemeinmedizinische Anamnese

Die Patientin ist momentan gesund und leidet weder an akuten noch an chronischen Allgemeinerkrankungen.

1.4 Spezielle zahnärztliche Anamnese

Die Patientin erlitt als Kind nach einem Sturz ein Milchzahntrauma, bei dem drei Oberkiefer-Schneidezähne verloren gingen. Im Jugendalter wurde der Zahn 15 extrahiert, die Gründe hierfür sind der Patientin nicht bekannt. Möglicherweise handelte es sich bei der Extraktion auch um den zweiten Milchmolaren (Zahn 55) bei Nichtanlage von Zahn 15. Ansonsten wurden bislang keine zahnärztlichen Eingriffe vorgenommen, auch keine kieferorthopädischen Maßnahmen.

1.5 Spezielle Schmerzanamnese

Die Patientin ist schmerzfrei.

1.6 Präventionsanamnese

Die Patientin reinigt ihre Zähne zwei- bis dreimal täglich mit einer Handzahnbürste und fluoridhaltiger Zahncreme. Zur Zahnzwischenraumreinigung verwendet sie Zahnseide. Zum Kochen nutzt sie jodiertes und fluoridiertes Speisesalz. Die Patientin ist Vegetarierin. Sie isst alle Speisen (auch Eier, Milchprodukte, Fisch) außer Fleisch. Hinweise auf zahnschädigende Ernährungsgewohnheiten liegen nicht vor. Die Patientin ist Nichtraucherin.

1.7 Ergebnisse des Ärztlichen Gesprächs, Anliegen der Patientin, besondere Erwartungen

Es handelt sich um eine gesundheitsbewusste und kooperative Patientin. Wegen der ästhetischen Beeinträchtigung infolge des fehlenden Zahnes 15 möchte die Patientin eine Wiederherstellung der geschlossenen Zahnreihe. Von einem kieferorthopädischen Lückenschluss war ihr nach entsprechender Konsultation abgeraten worden. Sie fragt nun nach nicht invasiven Interventionen, um nach Möglichkeit das Einsetzen eines Implantats oder die Versorgung mit einer Brücke zu vermeiden.

2.1 Extraorale Befunde

Es ließen sich keine pathologischen extraoralen Befunde erheben.

2.2 Intraorale Befunde

2.2.1 Allgemeine intraorale Befunde

Die Schleimhäute von Wangen, Zunge und Rachen stellten sich bei guter Befeuchtung unauffällig dar. Auch sonst fanden sich keine Anhaltspunkte für krankhafte Veränderungen.

2.2.2 Zahnstatus

Es lag ein vollständiges Gebiss mit Ausnahme der fehlenden Zähne 18, 15, 28, 35 (an dessen Stelle stand der Zahn 75) und 48 vor. Der Zahn 38 war retiniert (ohne Hinweise auf pathologische Veränderungen in dessen Umgebung).

2.2.3 Situation der Zahnhartsubstanzen

Der Milchzahn 75 war intakt und zeigte keine erhöhte Lockerung. Abgesehen von einer leichten Mesialkippung füllte er die Funktion für den Zahn 35 ohne Einschränkungen aus. Das Gebiss zeigte keine kariösen Veränderungen. An einzelnen Zähnen fanden sich diskrete Zeichen von Erosionen, Abrasionen und Attritionen. Das Gebiss war frei von traumatisch bedingten Schäden, Form- und Strukturanomalien.

2.2.4 Befunde zur konservierend-restaurativen und prothetisch-restaurativen Situation

Das Gebiss wies keine zahnärztlichen Restaurationen auf.

2.2.5 Befunde zur endodontischen Situation

Alle Zähne reagierten im Kältetest (Kohlensäure-Schnee) positiv. Es fanden sich keine Farbveränderungen, Lockerungen oder Perkussionsempfindlichkeiten, die auf eine endodontische Erkrankung hätten hindeuten können. Auch die Weichteile waren frei von Rötungen, Schwellungen oder Fistelbildungen.

2.2.6 Befunde zur parodontalen Situation

Die parodontale Untersuchung ergab keine behandlungsbedürftigen Erkrankungszeichen. Die Sondierungstiefen lagen zwischen 1 und 3 mm, kein Bluten nach Sondieren.

2.2.7 Funktionsbefunde

Die klinische Funktionsuntersuchung blieb ohne pathologische Befunde. Der Zahn 45 war geringgradig elongiert, ohne ein Funktionshindernis darzustellen.

2.2.8 Kfo-Befunde

Die Verzahnung der Patientin war neutral. Die Lücke regio 015 zeigte sich mit 4 mm Breite. Neben der geringgradigen Elongation von Zahn 45 (siehe auch Abschnitt 2.2.7, Funktionsbefunde) war eine leichte Mesialkippung des Zahnes 16 sowie des Zahnes 75 zu verzeichnen.

2.3 Befunde zum Aussehen

Mit Ausnahme der ausgedehnten Lücke regio 015 bestanden weder subjektiv (seitens der Patientin) noch objektiv (seitens der Einschätzung des Zahnarztes) Beeinträchtigungen des Aussehens. Kleine Lückenbildungen zwischen den Zähnen 14/13, 12/11, 21/22 sowie 23/24 wurden nicht als störend empfunden.

2.4 Röntgenbefunde

Es lag ein zweieinhalb Jahre altes, alio loco gefertigtes Orthopantomogramm der Patientin vor (Abbildung 1). Auf diesem Bild ließen sich das Ausmaß der Lücke regio 015, die Lage des Zahnes 38 sowie die Konturierung des Zahnes 75 (bei Nichtanlage des Zahnes 35) orientierend einschätzen. Ansonsten ergaben sich keine Hinweise auf pathologische Veränderungen.

2.5 Allgemeinmedizinische Befunde/Verhaltensbefunde/Einschätzung der Kooperation/Compliance

Es lagen keine Anhaltspunkte vor, die eine allgemeinmedizinische Untersuchung nahegelegt hätten. Die zahnärztliche Befundung verlief ohne jegliche Komplikationen. Es ergaben sich keine Hinweise (etwa Würgereiz, reduzierte Mundöffnung oder Ähnliches), die auf eine eingeschränkte Behandelbarkeit hätten schließen lassen.

2.6 Photo- und Modelldokumentation

Der Ausgangszustand wurde fotografisch dokumentiert (Abbildung 2 und Abbildung 3). Außerdem wurden Situationsmodelle hergestellt.

3.1 Diagnose(n)

Folgende vorherrschenden Diagnosen wurden gestellt:

■ Lücke regio 015 (möglicherweise bedingt durch Nichtanlage des Zahnes 15)

■ Persistenz des Zahnes 75 (bei Nichtanlage des Zahnes 35) ohne Funktionseinschränkung

■ Retention des Zahnes 38 ohne Beeinträchtigung der Gebissgesundheit

3.2 Risikoabschätzungen/vorläufige prognostische Beurteilungen

Die ästhetisch störende Lücke regio 015 bereitete zwar keine kaufunktionellen Einschränkungen, es war allerdings nicht abschätzbar, ob es zu einer weiteren Elongation des Zahnes 45, der nur geringgradig durch den Zahn 14 abgestützt war, kommen würde.

Ansonsten bestanden keine Risiken, die einen weiterführenden Behandlungsbedarf erfordert hätten.

4.1 Behandlungsplanung Behandlungsziele

Lückenschluss regio 015.

Behandlungsmittel

Verbreiterung der Zähne 14 und 16 durch direkt eingebrachte, adhäsiv verankerte Kompositrestaurationen.

Behandlungsalternativen (mit Nutzen-/Risikoabwägung)

Es wurden unter anderem folgende Behandlungsalternativen erwogen:

•Belassen und Beobachten der Lücke Kommentar:

Aus kaufunktionellen Gründen wäre ein Belassen der Lücke bei geringgradiger Antagonistenabstützung vertretbar gewesen. Allerdings war nicht abschätzbar, ob es zu einer weiteren Elongation des Zahnes 45 kommen würde. Außerdem wurde dies von der Patientin aus ästhetischen Gründen nicht akzeptiert.

•Kieferorthopädischer Lückenschluss Kommentar:

Ein kieferorthopädischer Lückenschluss wurde nach entsprechender fachzahnärztlicher Konsultation nicht empfohlen. ■Versorgung mittels Implantat regio 015 Kommentar:

Durch eine Implantatversorgung könnte eine Präparation der Zähne 14 und 16 vermieden werden. Die zu erwartenden Erfolgsaussichten können als günstig bezeichnet werden. Die Patientin lehnte allerdings die Insertion eines Implantats ab.

•Versorgung mittels Brücke Kommentar:

Eine Brückenkonstruktion – gleich welcher Art – erfordert einen invasiven Eingriff an den Nachbarzähnen. Gleichwohl ist die Brückenversorgung eine in der Literatur sehr gut untersuchte Behandlungsmethode mit hohen Erfolgsraten.

4.2 Aufklärung, Beratung, weiterführendes Ärztliches Gespräch über die geplanten Maßnahmen

Der Patientin wurden die verschiedenen Behandlungsoptionen (siehe oben) unter Abwägung der Vor- und Nachteile ausführlich erläutert. Im Rahmen der Beratung wurden die Zahnverbreiterungen probehalber direkt im Mund durch Auftragen von Komposit (ohne Anwendung der Adhäsivtechnik) vorgenommen, so dass sich die Patientin einen orientierenden Eindruck vom zu erwartenden Ergebnis verschaffen konnte. Sie wurde darauf aufmerksam gemacht, dass Zahnverbreiterungen im Seitenzahnbereich mittels Komposit in dem hier erforderlichen Ausmaß in der Literatur nur selten beschrieben wurden und eine Langzeitprognose für die Haltbarkeit noch nicht gegeben werden kann. Nach eingehender Überlegung wünschte sie dennoch einen Lückenschluss durch diese Methode.

4.3. Vorgenommene Behandlungsmaßnahmen

Nach Reinigung der Zähne und Bestimmung der Zahnfarbe wurde der betroffene Quadrant mittels Kofferdam absolut trockengelegt. Zunächst wurde der Zahn 14 mittels Adhäsivtechnik in freier Modellation verbreitert (Abbildungen 4 bis 6). Daraufhin wurde am Zahn 16 mesial eine zurechtgeschnittene Partialmatrize zwischen Zahn und Kofferdam geschoben und nach Säurekonditionierung, Spülen, Trocknen, Aufbringen von Primer und gefülltem Adhäsiv eine geringe Menge Flow-Komposit eingebracht, um eine Art Sockel für einen stufenlosen Übergang zwischen Zahnoberfläche und Komposit zu erreichen (Abbildung 7). Nach dem Erhärten wurde die kleine Matrize entfernt (Abbildung 8) und durch eine größere Konturmatrize ersetzt, die so platziert wurde, dass ein randständiges Auffüllen mit Restaurationskomposit möglich war (Abbildung 9). Um einen suffizienten Kontaktpunkt zum Nachbarzahn zu erzielen, wurde im Rahmen der Inkrementtechnik ein zweizinkiges Approximalkontaktforminstrument verwendet, das während der Erhärtung einer Kompositschicht durch Drehen so verkeilt wurde, dass es zu einer geringfügigen Zahnseparation kam.

Es schloss sich die Ausarbeitung an den Restaurationsrändern mittels sichelförmigem Skalpell (Nr. 12) und Finishing Strips an. Anschließend erfolgte die Fertigstellung der okklusalen Formgebung mit Finierdiamanten sowie die Politur mittels Silkonpolierern und Bürstchen. Nach Entfernung des Kofferdams wurde die abschließende okklusale Justierung durchgeführt und die Ästhetik beurteilt (Abbildung 10). Außerdem wurde eine Zahnzwischenraumbürste passender Größe ausgesucht, um den neu geschaffenen Interdentalraum suffizient reinigen zu können. Eine zu dünne Interdentalraumbürste hätte kaum einen Reinigungseffekt entfaltet, bei einer zu dicken Bürste hätte eine Traumatisierung eintreten können. Aus diesem Grund war es notwendig, die Auswahl einer geeigneten Interdentalraumbürste vom Zahnarzt vorzunehmen und nicht der Patientin selbst zu überlassen. Die Vorgehensweise bei der Reinigung wurde mit der Patientin eingehend trainiert.

4.4 Nachsorge/Recall Zusammenfassende Nachsorgeanamnese

Die erste Kontrolle erfolgte vier Monate nach der Zahnverbreiterung. Dabei wurde auch geprüft, ob die Patientin in der Lage war, zwischen den Zähnen 14 und 16 eine korrekte Plaquekontrolle zu realisieren. Neben der klinischen Untersuchung wurde zu diesem Zeitpunkt ein Röntgen-Zahnfilm gefertigt (Abbildung 11). Außerdem wurde die erreichte Situation mittels erneuter Herstellung von Situationsmodellen dokumentiert. Die weitere Nachsorge einschließlich regelmäßiger Kontrolluntersuchungen erfolgte beim Hauszahnarzt der Patientin.

4.5 Nachsorgebefunde

Die Patientin stellte sich zur Langzeitkontrolle erneut in der Heidelberger MZK-Klinik vor. Die bisherige Beobachtungsdauer beträgt drei Jahre und drei Monate (Abbildungen 12 und 13). Die Zahnverbreiterungen erscheinen intakt. Das Kompositmaterial geht randständig in die Zahnhartsubstanz über. Funktionelle Einschränkungen sind nicht erkennbar. Die umgebende Gingiva ist reizlos (Sondierungstiefen 3 mm, kein Bluten nach Sondieren) (Abbildung 14). Das ästhetische Erscheinungsbild ist zufriedenstellend. Die Patientin nutzt zur Reinigung des Zwischenraums 14-16 täglich eine Interdentalraumbürste (Abbildung 15).

Die Röntgenkontrolle ergibt keine pathologischen Veränderungen (Abbildung 16). Es wurden erneut Modelle hergestellt, die im Vergleich zum ursprünglichen Behandlungsergebnis keine Veränderungen zeigen.

Beim Vorliegen der hier beschriebenen Ausgangssituation wird heute üblicherweise ein implantologischer oder (bedingt) ein prothetischer Lückenschluss als Behandlungsmittel der ersten Wahl angesehen.

Das tatsächlich eingeschlagene Vorgehen muss als unübliche Behandlungsform ohne bislang hinreichende wissenschaftliche Datenbasis eingestuft werden. Die vorgenommene Intervention wird in diesem Beitrag deshalb präsentiert, da die Option einer direkt vorgenommenen Zahnverbreiterung im Seitenzahnbereich in dem hier beschriebenen Umfang bisher in der Literatur nur selten zur Diskussion gestellt wurde [4,5]. Es wäre vor wenigen Jahren noch undenkbar gewesen, einer solchen Versorgung eine längere Überlebensrate zuzugestehen.

Während ein Lückenschluss durch Zahnverbreiterungen mittels direkt eingebrachtem Komposit im Frontzahnbereich inzwischen technisch lösbar ist, stehen praktisch bewährte Hilfsmittel für den Seitenzahnbereich noch aus. Die von B. Klaiber und B. Hugo entwickelte Verschalungstechnik für kleine Schneidezahnlücken [2] lässt sich noch nicht ohne Weiteres auf größere Lücken im Prämolaren- oder Molarenbereich übertragen.

Abgesehen von den Schwierigkeiten der technischen Handhabung liegen für die Anwendung der Adhäsivtechnik günstige Voraussetzungen vor. Infolge der großen Haftflächen besteht kaum die Gefahr eines Ablösens des Komposits von der Zahnsubstanz. Gebundene Kavitätenflächen, die eine Randspaltbildung des Komposits während der Polymerisation begünstigen könnten, fehlen. Falls es einmal zu einer Frakturierung innerhalb der Kompositrestaurationen selbst kommen sollte, wäre eine Reparatur ohne Weiteres möglich. Besonderes Augenmerk ist bei den Nachkontrollen auf den Zustand der Gingiva zu richten, da durch die Überkonturierungen zusätzliche Plaqueretentionsstellen geschaffen wurden.

Ein Lückenschluss durch Zahnverbreiterungen ist vom Prinzip her schon seit langem bekannt.

G. Vest wies bereits 1951 darauf hin, dass eine Lücke von 4 mm ohne Weiteres durch Überkronungen der benachbarten Zähne, die dann jeweils 2 mm breiter zu gestalten seien, ausgeglichen könne [6]. Das Vorgehen stellt somit eine Nachahmung des von G. Vest dargestellten, hoch invasiven Vorgehens dar, allerdings mittels neuer, nicht invasiver Methoden.

Diese kasuistische Darstellung darf trotz des hier beschriebenen Behandlungserfolges nicht darüber hinwegtäuschen, dass nur vergleichsweise wenig wissenschaftliche Literatur über die Erfolgsraten umfangreicher Kompositrestaurationen, zu denen auch die hier beschriebenen Zahnverbreiterungen zählen, existiert [3]. Falls im Einzelfall ein Lückenschluss im Seitenzahnbereich durch direkte Zahnverbreiterungen mittels Komposit erwogen wird, muss dieser Umstand bei der Patientenaufklärung offengelegt werden.

Auch wenn bei Zahnverbreiterungen im Seitenzahnbereich noch zahlreiche Optimierungen zur Erleichterung und Beschleunigung der Arbeitsabläufe notwendig sind, zeigt die vorliegende Kasuistik, dass mit den inzwischen zur Verfügung stehenden Materialien eine Indikationsausweitung in dieser Richtung prinzipiell realisierbar erscheint.

Prof. Dr. Dr. Hans Jörg Staehle,Poliklinik für Zahnerhaltungskunde derMund-, Zahn- und Kieferklinik desUniversitätsklinikums HeidelbergIm Neuenheimer Feld 400,69120 Heidelberg.hans-joerg.staehle@med.uni-heidelberg.de