Zufallsbefund: Periapikale Zementdysplasie versus Zementoblastom
Kasuistik 1:
Als Zufallsbefund kam bei einer 47-jährigen Patientin im Bereich der Ober- und Unterkieferfrontzähne röntgenologisch eine periapikale Aufhellung mit wolkiger Verschattung zur Darstellung (Abbildung 1). Anamnestisch konnte sich die Patientin nicht an ein Unfallgeschehen erinnern.
Die klinisch beschwerdefreien Zähne waren karies- und füllungsfrei sowie parodontologisch unauffällig. Knöcherne Auftreibungen waren nicht zu ertasten. Die Sensibilitätsprobe ergab für die mittleren Frontzähne im Ober- und Unterkiefer keine eindeutige Reaktion auf Kälte, während die seitlichen Frontzähne eindeutig auf Kälte reagierten. Aufgrund des typischen Röntgen- und des reizlosen klinischen Befundes wurde die Verdachtsdiagnose periapikale Zementdysplasie gestellt und zunächst auf eine Trepanation der nicht sensiblen Frontzähne verzichtet.
Im weiteren Verlauf traten dann an den Zähnen 31 und 41 dumpfe Beschwerden auf, die Zähne waren leicht klopfempfindlich und zeigten einen veränderten Klopfschall zu den Nachbarzähnen. Unter Kofferdam wurde eine Trepanation der Zähne durchgeführt. Die nekrotische Kronen- und Wurzelpulpa wurde noch in derselben Sitzung lege artis ausgeräumt und die Zähne mit einer Guttaperchafüllung versorgt. Da die Zähne 11 und 21 weiter beschwerdefrei waren, wurde trotz der eindeutig negativen Sensibilitätsprüfung auf eine Trepanation verzichtet.
Röntgenologische und klinische Kontrolluntersuchungen, zuletzt drei Jahre nach Anfangsbefund, ergaben keine Progression oder Verschlechterung (Abbildung 2). Daher wurde die Erstdiagnose periapikale Zementdysplasie nicht revidiert.
Kasuistik 2:
Als Zufallsbefund kam bei einer 40-jährigen Patientin im Bereich der Unterkieferfrontzähne eine periapikale Aufhellung mit wolkiger Verschattung zur Darstellung (Abbildung 3).
Die beschwerdefreien Zähne waren karies- und füllungsfrei sowie parodontologisch unauffällig. Lingual war eine diskrete knöcherne Auftreibungen zu tasten. Die Zähne 33 bis 43 reagierten sensibel auf Kälte.
Eine Vergleichsröntgenaufnahme zwei Jahre zuvor zeigte einen Status idem (Abbildung 4). Eine Therapie wurde nicht eingeleitet, Kontrolluntersuchungen wurden vereinbart.
Diskussion
Im zahnärztlichen Alltag gehört die Differentialdiagnose der periapikalen Aufhellung zur Routine. Bei den typischen infektbedingten Veränderungen infolge von Karies sind Diagnose und Therapieoptionen klar.
Ähnliche radiologische Befunde können aber auch bei Entitäten auftreten, die ihren Ursprung im Zementgewebe des Zahnes haben. Eine primär periapikale Aufhellung verschattet durch Hartsubstanzeinlagerung zunehmend wolkig mit transluzentem Randsaum. Typischerweise reagieren die betroffenen Zähne sensibel auf Kälte [Reichart und Philipsen 1999].
Im Schrifttum sind sowohl die pathohistologische Einordnung, die Nomenklatur, als auch die Therapieempfehlungen noch immer uneinheitlich. Nachdem zunächst alle diese Veränderungen unter dem Synonym Zementom subsumiert wurden, unterteilt die WHO-Klassifikation [Pindborg und Kramer, 1971] klar nach mesenchymalen odontogenen Tumoren (benignes Zementoblastom, zementbildendes Fibrom und Riesenzementom) sowie reaktiven Prozessen (periapikale Zementdysplasie) [Prein et al., 1985]. Mit der WHO-Klassifikation von 2005 wurde die Bezeichnung benignes Zementoblastom in Zementoblastom geändert.
Im klinischen Alltag ist die Differenzierung zwischen dem Zementoblastom und der periapikalen Zementdysplasie nicht einfach. Während das Zementoblastom fast ausschließlich die Prämolaren und Molaren (zwei Drittel Unterkiefer) befällt, zeigt sich die periapikale Zementdysplasie vorwiegend an den Wurzelspitzen der Unterkieferfrontzähne.
Reichart und Kunkel (2004) bearbeiteten an gleicher Stelle das Thema des Zementoblastoms. Sie empfahlen aufgrund ihrer Diagnose Zementoblastom zurecht eine chirurgische Entfernung der Läsion. Missverständlicherweise könnte diese Forderung aber auch auf die periapikale Zementdysplasie übertragen werden. Aus diesem Grund soll hiermit darauf hingewiesen werden, dass immer, wenn der Verdacht auf eine periapikale Zementdysplasie besteht, abgewartet und Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden sollten. Eine primär chirurgische Intervention ist kontraindiziert.
Beachtet werden muss, dass unabhängig von der periapikalen Zementdysplasie zusätzliche Pathologien, zum Beispiel eine Pulpanekrose bestehen können.
Tipps für die Praxis
Bei Verdacht auf das Vorliegen einer zementbezogenen Pathologie ist grundsätzlich ein abwartendes Vorgehen mit Kontrollröntgenuntersuchungen sinnvoll. Nur bei Progression und Verdacht auf das Vorliegen eines Zementoblastoms ist die chirurgische Entfernung indiziert.
Dr. Fritz HaunWilhelmplatz 153111 Bonn
Dr. Marcus TeschkeProf. Dr. Dr. Rudolf H. ReichKlinik und Poliklinik für Mund-,Kiefer und plastische Gesichtschirurgie,Universitätsklinikum BonnSigmund-Freud-Str. 2553127 Bonnmarcus.teschke@ukb.uni-bonn.de
