Wege zum Optimum

Wie mache ich meine Praxis fit für die Zukunft? Wie schaffe ich transparentere Strukturen oder mehr Freiräume? Wie bekomme ich zufriedenere Patienten oder verbessere mich wirtschaftlich? All dies sind Fragen, die das Qualitätsmanagement einer Praxis nicht erst seit heute tangieren.

Das Thema ist für Deutschlands Praxen keineswegs neu. Die Zahnärzteschaft ist dem immer schon in Eigenregie nachgekommen – wenn auch nicht unter dem expliziten Label „QM“. Ein Großteil dessen, was in den Praxen betrieben wird, ist nichts anderes. Mit Verabschiedung der neuen Richtlinie gilt es jetzt aber, diese Maßnahmen neu zu bündeln.

QM ist eine originäre Verpflichtung des Berufsstandes, genauso wie etwa die Fort- und Weiterbildung. Mit wachsendem Druck auf das Gesundheitswesen jedoch – Stichworte sind hier Wirtschaftlichkeit, Kostendämpfung, Benchmarking oder Wettbewerb – fühlte sich der Gesetzgeber in der Pflicht, im Vertragsbereich verbriefte Regelungen einzuführen. War es zunächst die sogenannte Zwangsfortbildung, so ist es seit einiger Zeit das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement.

Zur Erinnerung: Das Gesundheitsmodernisierungsgesetz von 2004 hatte es seinerzeit amtlich gemacht. Für alle Vertragsärzte und -zahnärzte ist es demnach obligatorisch, zusätzlich zu den bisher ohnehin festgelegten Verpflichtungen zur Qualitätssicherung ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement (QM) einzuführen und weiterzuentwickeln (§ 135 a Absatz 2). Seit dem 17. November 2006 gibt es für den vertragszahnärztlichen Bereich die entsprechende Richtlinie, in der der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement beschlossen hat (nach § 92 in Verbindung mit § 136 b Absatz 1 Nr. 1 SGB V) und die zum 31. Dezember 2006 in Kraft getreten ist.

Der Gesetzgeber unterstreicht allerdings, dass sich die Vorgaben auf grundlegende Mindestanforderungen beschränken sollen, weil die Einführung und Umsetzung von QM-Systemen stark von einrichtungsspezifischen Gegebenheiten vor Ort abhängen. Dies sichere zu, dass die Vertragszahnärzte ausreichend Gelegenheit hätten, das QM an den individuellen Besonderheiten auszurichten. „Jeder Kollege bleibt Herr im Haus – auch bei QM“, kommentiert der Vorsitzende der KZBV, Dr. Jürgen Fedderwitz. „Die Richtlinie stellt sicher, dass der Zahnarzt seine QM-Maßnahmen selbst bestimmten kann.“

Basis des Ganzen ist der Qualitätskreislauf (siehe Abbildung). Die Richtlinie beinhaltet folgende Kernaussagen, die der Zahnarzt im Hinterkopf haben sollte:

• Die Wahl des QM-Systems ist den Vertragszahnärzten freigestellt.

• Eine Zertifizierung ist nicht nötig.

• Organisation, Arbeitsabläufe und Ergebnisse einer Praxis sollen regelmäßig überprüft, dokumentiert und gegebenenfalls verändert werden.

• Innerhalb eines Zeitraums von vier Jahren nach Inkrafttreten der Richtlinie soll sichergestellt werden, dass das in der Praxis eingesetzte System alle geforderten Grundelemente enthält.

• Nach Ablauf der vier Jahre fordern die KZVen jährlich mindestens zwei Prozent zufällig ausgewählter Vertragszahnärzte zur Vorlage einer schriftlichen Dokumentation auf.

• Die KZVen werden Ergebnisse dieses Prozesses an die KZBV weitergeben, die ihrerseits spätestens fünf Jahre nach Inkrafttreten der Richtlinie (also spätestens ab 31. Dezember 2011) dem G-BA jährlich über den Stand der Dinge berichten wird.

Bei den Ärzten sind die QM-Bestimmungen rigider ausgefallen. Deren Richtlinie ist zum 1. 1. 2006 in Kraft getreten. Vorgesehen ist ein mehrjähriger Einführungszeitraum, nämlich zwei Jahre zur Planung und Festlegung, zwei Jahre zur Umsetzung und ein Jahr zur Überprüfung der Zielerreichung. Parallel dazu sollen die KVen QM-Kommissionen einrichten, die in jährlichen Stichproben den Stand der Praxen bewerten, dokumentieren und an den G-BA berichten. Entspricht der Umsetzungsstand nicht den vorgesehenen Anforderungen, werden die Praxen von der Kommission beraten. Die vierjährige Phase hat im ersten Halbjahr 2007 begonnen. 2010 wird der G-BA vor dem Hintergrund der Berichte aus den KV-Kommissionen und bis dahin durchzuführenden Studien zur Nutzenbewertung des praxisinternen QM über die Akkreditierung von QM-Systemen und gegebenenfalls einzuführenden Sanktionen entscheiden. Eine Zertifizierung ist auch bei den Ärzten nicht vorgegeben.

Die KBV hat zur Unterstützung der ärztlichen Kollegenschaft das eigene Qualitätsmanagementverfahren „QEP – Qualität und Entwicklung in Praxen“ entwickelt, ein indikatorenbasiertes und handbuchgestütztes, modular aufgebautes System, das in den Praxen stufenweise umgesetzt werden kann und das den Arzt beim Aufbau eines internen QM unterstützt. Die Umsetzung der Kernziele kann sich die Praxis im Rahmen eines Zertifizierungsverfahrens von unabhängiger Stelle bestätigen lassen.

Doch zurück zu den Zahnärzten: Natürlich sind alle Abläufe einer Zahnarztpraxis bereits an den bisherigen gesetzlichen und vertraglichen Rahmenbedingungen ausgerichtet. Das sind insbesondere die allgemeinen Behandlungsrichtlinien (IP-Richtlinien, FU-Richtlinien, ZE-Richtlinien, Festzuschuss-Richtlinien, KFO-Richtlinien, Röntgenverordnung), die Bundesmantelverträge, die Vorgaben des Datenschutzes und die Hygienevorschriften.

Einrichtungsinternes Qualitätsmanagement verlangt aber noch mehr. Da geht es um Instrumente, wie Checklisten für Arbeitsabläufe, Praxishandbuch, Fehler- und Notfallmanagement, die Orientierung am Stand der Wissenschaft und fachliche Fortbildung, Fortbildungsmaßnahmen und Besprechungen fürs Team, Patienteninformation und -mitwirkung, Erreichbarkeit und Terminvergabe.

So mancher Zahnarzt mag es als positiv empfinden, wenn durch eine Analyse seiner Praxis neue Potentiale bei Zeit, Personal oder Kosten zutage treten, wenn Strukturen transparent und Freiräume sichtbar werden, Patienten sich zufriedener zeigen oder sich eine generelle wirtschaftliche Verbesserung durch erfolgreiches Marketing (etwa auch durch die Zertifizierung der Praxis) entwickelt. Manch ein Kollege mag aber auch das Mehr an Bürokratie und Regelungswut als unnötigen Ballast empfinden.

Der KZBV-Vorsitzende Dr. Fedderwitz sieht QM als notwendiges Instrument in der Praxis an, um den zahnärztlichen Berufsstand zukunftsfähig zu machen. „Wir als KZBV haben bei der Mitgestaltung der G-BA-Richtlinie unseren Job gemacht, nun obliegt es den Ländern wie auch dem Kollegen vor Ort, diese umzusetzen. Dabei empfehlen wir den Kammern und KZVen, keine getrennten Wege zu beschreiten, sondern abgestimmt vorzugehen.“

Dr. Wolfgang Eßer, Stellvertretender Vorsitzender der KZBV, hebt die Liberalität der Lösung hervor, die in den Verhandlungen über die Richtlinie gefunden wurde. „Wir sind froh, dass die Regelungen so liberal greifen, dass den Gegebenheiten vor Ort genügend Spielraum verbleibt.“ Der Berufsstand sei in der Lage, ein hohes Qualitätsniveau zu gewährleisten, auch ohne Kommissionen unter Kassenbeteiligung ins Leben rufen zu müssen. Genau deshalb habe sich die KZBV gegen die Regelungen aus dem ärztlichen Bereich gewandt. Die Einigung über die Richtlinie sei im Übrigen in einem mustergültigen Selbstverwaltungsverfahren im Konsens mit den Krankenkassen erzielt worden.

Zu der geforderten Dokumentation der durchgeführten QM-Maßnahmen in den Praxen plädieren die KZVen für ein möglichst unbürokratisches und einfaches Verfahren. Zu diesem Zweck hat sich eine Arbeitsgruppe gegründet, bestehend aus Vertretern der KZVen Baden-Württemberg, Berlin, Mecklenburg-Vorpommern, Hessen, Rheinland-Pfalz, Bayern und Sachsen, die in der KZBV unter der Federführung von Dr. Fedderwitz und Dr. Buchholz moderiert wird. Vorrangiges Ziel der Arbeitsgruppe sei es, ein abgestimmtes Verfahren auf den Weg zu bringen, das möglichst einfach sei und mit dem die Berichterstattung möglichst bundesweit einheitlich erfüllt werden könne, betont Buchholz. Denn dies sei die Voraussetzung für die Auswertung der KZBV. Darüber hinaus plane man, dass weitere Einzelheiten des QM intern zum Verbleib in der Praxis dokumentiert werden können.

Die Arbeitsgruppe ist derzeit dabei, dazu einen Berichtsbogen für alle Praxen zu entwickeln. Angedacht ist, diesen nicht zu umfangreich werden zu lassen. Er sollte aber trotzdem deutlich machen, anhand welcher – von der Praxis nach eigenen Bedürfnissen ausgewählter – Elemente der Qualitätskreislauf vollzogen wurde.

Der Präsident der Bundeszahnärztekammer, Dr. Dr. Jürgen Weitkamp, unterstreicht, dass der zahnärztliche Berufsstand in Sachen Qualitätsförderung und Qualitätsmanagement mit großem Selbstbewusstsein auftreten dürfe. Die Zahnärzte hätten hier schon Hervorragendes geleistet und seien sehr gut in der Lage, die Initiativen selbst in die Hand zu nehmen. Qualitätsförderung und Qualitätsmanagement trügen zur Professionalisierung und Kompetenzerhaltung des Freien Berufes bei: „Qualität ist eine kontinuierliche innerprofessionelle Aufgabe, die nicht erst aufgrund von gesetzgeberischen Initiativen relevant ist.“ Ob Aus-, Fort und Weiterbildung, Mitarbeiterqualifikation oder Praxishandbücher – diese Belange gehören von je her zu originären Kammeraufgaben. Im Zuge von internationalen und nationalen Entwicklungen und wissenschaftlichen Diskussionen (Stichworte: evidenzbasierte Leitlinien, Qualitätszirkel, Benchmarking) haben sich die zahnärztlichen Bundesorganisationen schon seit langem mit Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung befasst. „Insofern muss man differenzieren zwischen dem, was der Gesetzgeber im SGB V für QM vorschreibt, und den Möglichkeiten, die darüber hinaus für jede Zahnarztpraxis individuell sinnvoll sind“, erklärt der Vizepräsident der Bundeszahnärztekammer, Dr. Dietmar Oesterreich. Er macht deutlich, dass die Vorgaben der G-BA-Richtlinie eine Basis für QM darstellen. Was der Zahnarzt jenseits der Richtlinie und freiwillig umsetzen wolle, sollte frei von staatlicher Gängelung und in freiberuflicher Selbstverantwortung mit Unterstützung der Zahnärztekammern erfolgen.

Nun sind die Zahnärzte also in der Pflicht, die gesetzlichen Vorgaben der G-BA-Richtlinie in ihren Praxen umzusetzen. Übervolle Säle in Fortbildungsveranstaltungen, Seminaren, Informationsreihen und Großveranstaltungen im ganzen Bundesgebiet zeugen davon, dass sich hier bereits eine Menge tut. Eine Umfrage der zm bei allen Kammern und KZVen zum Stand der Umsetzung der einrichtungsinternen QM-Richtlinie in der vertragszahnärztlichen Versorgung zeigte, dass die Unterstützung der Körperschaften für die Kollegenschaft sehr stark ist und die Hilfestellung insgesamt eine große Bandbreite beinhaltet.

Die Wege sind – den föderalen Strukturen entsprechend – unterschiedlich, führen aber letztlich zum gemeinsamen Ziel: dem Kollegen konkrete Konzepte an die Hand zu geben, die er für seine Praxis individuell umsetzen kann. Teils geschieht dies gemeinsam mit Kammer und KZV abgestimmt, teils bieten die jeweiligen Körperschaften aber auch eigene Lösungen an. Mal fühlt sich mehr die Kammer, mal mehr die KZV in der Verantwortung. Das Angebot reicht von CD-ROMs, Handbüchern, Seminaren, Workshops, Informations- und Großveranstaltungen bis hin zur Zusammenarbeit mit externen Anbietern und der Möglichkeit, mittels ausgefeilter Konzepte die Praxis für eine Zertifizierung vorzubereiten.

„Grundsätzlich sind dem Zahnarzt alle Wege offen und die Wahl der Mittel bleibt ihm selbst in eigener Regie überlassen“, betont Barbara Bergmann-Krauss, Leiterin der zzq, die den gesamten Prozess beobachtet und begleitet. „Wichtig ist, dass die Maßnahmen der G-BA-Richtlinie entsprechen, und das ist bei all den Angeboten der Fall.“ Der Vorsitzende des Ausschusses Qualität der BZÄK, Dr. Peter Boehme, macht deutlich, dass die Kammern gut vorgearbeitet hätten, was das Thema Qualitätsmanagement betreffe. Er weist darauf hin, dass bei der G-BA-Richtlinie eine Lösung gefunden worden sei, die den Zahnarzt nicht überfordere, individuelle Möglichkeiten einräume und ihn nicht abhängig von einem bestimmten Modell mache.

Beispielhaft seien im Folgenden einige Modelle und Vorgehensweisen – stellvertretend für weitere – aus den Ländern aufgeführt (eine komplette Übersicht ergibt sich aus den beiden Tabellen auf den Seiten 40 und 41):

Hier ist zunächst das Z-PMS (Zahnärztliches Praxismanagement-System) zu nennen, das die Zahnärzteschaft selbst entwickelt hat, noch bevor QM für Vertragszahnärzte gesetzlich verpflichtend wurde (die zm berichteten mehrmals). Zwischenzeitlich wurde Z-PMS in der Revision 2007 in Westfalen-Lippe speziell auf vertragszahnärztliche Belange und die Vorgaben des G-BA angepasst. Alle relevanten politischen Gruppen in Westfalen Lippe und die KZV waren in die Entwicklung eingebunden. Z-PMS 2007 kombiniert die Vorteile von bereits in der Ärzteschaft etablierten QMSystemen wie KPQM 2006 (der KV Westfalen-Lippe), qu.no (der KV Nordrhein) und qu.bhäv (des Bayerischen Hausärzteverbandes) mit zahnarztspezifischen, zielgruppengerechten und erprobten Elementen des Z-PMS. Neben der Sicherheit eines G-BA-konformen Systems bietet Z-PMS 2007 in Westfalen-Lippe die Möglichkeit einer Zertifizierung, zum Beispiel nach ISO 9001:2000, oder einer Validierung nach EFQM. Z-PMS 2007 setzt in dieser Hinsicht der Eigeninitiative des Praxisinhabers also keinerlei Grenzen.

„Mit Z-PMS 2007 wenden wir uns an Praxen, die selber unter Anwendung bewährter Qualitätsmanagementinstrumente und -methoden preiswert und auf praxisrelevante Weise die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses erfüllen und dabei ohne Ballast von den Möglichkeiten eines Qualitätsmanagementsystems profitieren möchten“ betonen Kammerpräsident Dr. Walter Dieckhoff und Vorstandsmitglied Dr. Gerhardus Kreyenborg im Vorwort zu ihrer Informationsbroschüre an die Zahnärzte in Westfalen-Lippe.

Das Schulungskonzept zum Z-PMS 2007 beinhaltet in Westfalen-Lippe (obligatorisch) eine zielgruppenspezifische Einführungsveranstaltung jeweils für Zahnärzte und für Mitarbeiterinnen. Der Besuch der Einführungsveranstaltung ist Voraussetzung für die Teilnahme an einem gemeinsamen (fakultativen) Workshop, in dem in Kleingruppenarbeit die theoretischen Kenntnisse konkret durch die Erstellung von Praxisprozessen und des QMHandbuches umgesetzt werden. Das Schulungskonzept wird ergänzt durch speziell konzipierte Fortbildungsveranstaltungen der Kammer, die – in regelmäßigen Zyklen angeboten – fakultativ belegt werden können. Z-PMS 2007 umfasst neben dem Schulungskonzept einen Selbstdiagnosebogen, eine Kurzanleitung zur Einführung des Systems, eine interaktive CD-ROM, die in Zusammenarbeit mit der ZÄK-Hessen erstellt wird und ein individualisierbares QMHandbuch. Dabei erfolgt die kontinuierliche Unterstützung des Praxisinhabers durch die Verwaltung der Kammer. Die Zahnärztekammer Westfalen Lippe unterstützt als Partner andere Kammern, die Z-PMS 2007 einführen möchten. Die Kammer Hessen hat zum Jahre 2006 erstmals die besagte interaktive Z-PMS-CD als Handwerkszeug für die konkrete Umsetzung von einrichtungsinternem QM für alle ihre Mitglieder entwickelt. Dieses ZPMS geht von dem Gedanken aus, dass in der zahnärztlichen Praxis bereits heute eine Vielzahl von qualitätsrelevanten Maßnahmen durchgeführt wird und versteht sich als umfassendes zahnärztliches QM-System. Die Z-PMS-CD habe sich nicht zuletzt wegen ihrer leichten Navigierbarkeit über den „Z-PMS-Kompass“ durchaus zu einem gewissen Exportschlager entwickelt, kommentieren der zuständige Vorstandsreferent Dr. Wolfgang Klenner und der Hauptgeschäftsführer Dr. Markus Schulte der Landeszahnärztekammer Hessen, im Rahmen der zm-Umfrage.

Die Landeszahnärztekammern Rheinland-Pfalz, Westfalen-Lippe, Niedersachsen, Saarland und Brandenburg bieten ihren Mitgliedern ebenfalls das CD-unterstützte Z-PMS-System zur Hilfestellung an. Mit der Z-PMS-CD kann der Zahnarzt geordnet nach Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sein eigenes Z-PMS Qualitätsmanagement-Handbuch erstellen. Z-PMS nennt ihm zunächst alle gesetzlichen Anforderungen und zeigt mit Unterstützung verlinkter Arbeitshilfen (Merkblätter, Checklisten) Wege auf, um diese zu erfüllen. Des Weiteren kann er seine Praxisabläufe dokumentieren, eine Notfallorganisation aufbauen und einen Verbesserungskreislauf in seiner Praxis pflegen. Zur Wahl steht auch eine Auditierungsebene, bei der der Zahnarzt selbst die Erfolge seiner QM-Bemühungen messen kann. Die LZKH bietet auf Wunsch Unterstützung sowie Fortbildung an und wird das System weiter pflegen und ihren Mitgliedern bereits im Herbst 2007 eine Update-Version 2008 zur Verfügung stellen.

Einen etwas anderen Weg gehen Kammer und KZV Baden-Württemberg. Neben Großveranstaltungen zur Information hat sich hier vor allem eine Seminarreihe „QM in der Zahnarztpraxis“ etabliert, in der die einzelne Zahnarztpraxis vertiefende Einblicke erhält. Eine Zertifizierung ist auf individuellen Wunsch möglich, aber nicht Bestandteil der Reihe. Das Ganze erfolgt in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Qualität e.V. (DGQ). Eine als Pilotprojekt gestartete Seminarreihe habe sich als ständige Einrichtung in der Fortbildungslandschaft der LZK Baden-Württemberg etabliert, erklärt die Kammer in der zm-Umfrage. Die Seminare laufen von der LZK aus in der BZK Karlsruhe und starten ab Herbst auch in der BZK Stuttgart mit Grundlagenschulungen. Eine ähnliche Seminarreihe hat die KZV ebenfalls vor einiger Zeit in Freiburg etabliert, die nun unter der KZV Baden-Württemberg weitergeführt wird.

Anderes Beispiel: Bayern. Das Referat Qualitätsmanagement der Bayerischen Landeszahnärztekammer unterstützt die Kollegenschaft tatkräftig bei der Umsetzung des einrichtungsinternen QM, wie Hauptgeschäftsführer Peter Knüpper in der zm-Umfrage unterstreicht. Stichworte sind hier vor allem Röntgen, Arbeitsschutz und Hilfe bei der Einführung des Hygieneplans in der Praxis. Im vergangenen Jahr wurde das QM-System der Kammer eingeführt, das die bereits bestehenden Elemente, zum Beispiel das Präventionsmodell im Bereich des Arbeitsschutzes, durch Musterprozesse für Praxisabläufe, Fortbildungsmaßnahmen für das Team und konkrete Hilfestellungen bei der Implementierung ergänzt. Anfang Juni 2006 versandte die Kammer eine QMCD an alle niedergelassenen Zahnärzte in Bayern. Zu den Kammerleistungen gehören ein Faxabruf-System mit aktuellen Informationen, ein spezieller Internet-Auftritt mit Download-Bereich sowie Workshops für Zahnärzte und Mitarbeiter. In Abstimmungsgesprächen mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Bayerns werden die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) in das QM-System integriert.

Geplant ist, dass die Zahnärzte, die sich am QM-System beteiligen, Patienten über den Qualitätsstandard ihrer Praxis informieren. Ein zunächst auf drei Jahre ausgelegtes Kammerzertifikat soll die jeweilige Praxis entsprechend ausweisen. Darüber hinaus kooperiert die BLZK mit anderen Kammern bei der Weiterentwicklung eines QM-Konzeptes insbesondere im Hinblick auf die individuelle Beratung der Praxen.

QM ist ein Dauerthema und begleitet den Zahnarzt sein ganzes Berufsleben. Die Körperschaften leisten vielfältige Hilfestellung, doch die Umsetzung erfolgt in eigener Verantwortung in der Praxis. BZÄK-Präsident Weitkamp: „Nichts wäre schlimmer, als wenn der Eindruck entsteht, durch QM-Systeme wäre das Primat der individuellen Leistung und des Könnens des Zahnarztes zu ersetzen.“