Die Balance gerät in Gefahr

Als „historischen Schritt“ und „Revolution“ haben die Teilnehmer den ersten Direktvertrag zwischen der AOK und dem Hausärzteverband in Baden-Württemberg bejubelt. Vom Ende des Monopols der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) war die Rede, von einem Beispiel, das bundesweit Schule machen werde. Die Landes-AOK ist die erste, die von der Möglichkeit Gebrauch macht, an der KV vorbei direkt mit Ärzteverbänden Umfang, Inhalte und Vergütung der Versorgung zu vereinbaren. Die Kassenfunktionäre prognostizieren, dass bis Ende 2009 mindestens eine Million AOK-Versicherte und 5 000 Ärzte in dem Bundesland an den Programmen teilnehmen werden.

Die Rechnung wird wohl aufgehen. Denn die Kasse lockt die Ärzte mit höheren Honoraren. Den Patienten werden Abendsprechstunden und eine bessere Versorgungsqualität in Aussicht gestellt. Auch soll der Hausarzt sich mehr Zeit für den Einzelnen nehmen können, weil er von Bürokratie entlastet werde. Auf den ersten Blick kennt dieser Direktvertrag nur Gewinner. Tatsächlich aber birgt die Entwicklung erhebliche Gefahren für Ärzte, Patienten und die Kassen, die weniger mächtig sind als der Marktführer AOK. Seit langem streben Politiker die Entmachtung der KVen und KZVen an. Stets wird argumentiert, dass mehr Wettbewerb den Kostendruck im System dämpfen würde.

Es sind jedoch im Regelfall die gleichen Politiker, die sich nach Kräften mühen, jedweden Wettbewerb auf Seiten der Krankenkassen zu bekämpfen. Mit der Gesundheitsreform hat die Koalition die Weichen in Richtung Einheitskasse gestellt. Ein Spitzenverband handelt künftig die wichtigsten Verträge mit den Leistungsanbietern aus und vertritt alle Kassen gegenüber der Politik. Gleichzeitig wurde der staatliche Einfluss auf das Gesundheitssystem mit der Reform nochmals stark ausgeweitet. So wird im Herbst erstmals die Regierung einen einheitlichen Beitragssatz festlegen. Funktionierender Wettbewerb sieht anders aus.

Das bisherige System, in dem sich als Verhandlungspartner KV und Kassen gegenüberstanden, ist alles andere als optimal. Doch existiert zumindest ein gewisses Machtgleichgewicht zwischen beiden Seiten. Die Koalition hat nun einseitig den Spielraum der Kassen gegenüber den Leistungsanbietern erweitert. Sie können beispielsweise Rabattverträge mit Pharmaherstellern abschließen und Einzelverträge mit Ärztenetzen oder medizinischen Versorgungszentren. Profitieren werden von dieser Entwicklung die Kassenriesen. Am Ende dürften nur wenige Kassen übrig bleiben – deren Marktmacht dann noch größer ist.

Verlierer einer solchen Entwicklung wären nicht zuletzt die Patienten. Die Kassen suggerieren gerne, dass sie die Interessen ihrer Versicherten vertreten. Doch AOK & Co. verfolgen naturgemäß ihre eigenen ökonomischen Ziele. Sie wollen die Leistungen möglichst billig einkaufen. Die Patienten hingegen sind an guter Versorgungsqualität interessiert. Wenn die Kassen sich künftig aussuchen können, mit welchen Medizinern sie zusammenarbeiten, besteht die Gefahr der Rosinenpickerei und der Honorardrückerei. Denn welcher Arzt kann es sich schon leisten, sich dem Diktat eines Kassenriesen zu widersetzen? Dumpinghonorare aber hätten über kurz oder lang Qualitätseinbußen zur Folge.

Der Markt ist eine Veranstaltung für die Kunden. Meinte es die Politik wirklich ernst mit dem Wettbewerb, müsste sie die Interessen der Kunden – denn sie sind die Kunden! – stärken und nicht schwächen. Auch Kassenpatienten sollten sich zum einen ihre Versicherungspolice nach eigenen Bedürfnissen zusammenstellen dürfen. Zum anderen müssten sie mehr Einfluss auf die Versorgung erhalten.

In der Zahnmedizin funktioniert dieses Prinzip: Die Kassen übernehmen die Kosten für eine Grundversorgung. Patienten, die etwas Besseres wollen, können dies wählen und zahlen einen entsprechenden Aufpreis oder sie haben eine private Zusatzversicherung, welche die Mehrkosten übernimmt. Der angeblich zukunftsweisende Direktvertrag der AOK Baden-Württemberg geht dagegen genau in die andere Richtung: Er schreibt den Ärzten die Behandlung vor und schränkt die Wahlmöglichkeiten der Patienten ein.

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