Die neue Staatsaffäre

Wer erinnert sich nicht an ihre gemeinsame Spritztour im VW Cabrio? Der erste Flirt, ein zaghafter Annäherungsversuch. Acht Jahre später wirkt das selbsternannte Dreamteam Angela Merkel und Guido Westerwelle weit entfernt von einem öffentlichen Schmusekurs – obwohl oder vielleicht gerade weil die beiden Königskinder nach all den Jahren ungestillter Sehnsucht endlich zueinander fanden. Denn ob Mindestlohn, Kündigungsschutz oder innere Sicherheit – die Ansichten gehen auseinander. In Sachen Gesundheitspolitik sowieso: Hier trennen Merkel und Westerwelle Welten. Während der FDP-Chef einen radikalen Kehraus ankündigt, möchte die CDUFrontfrau am liebsten alles so lassen, wie es ist. Wie schlecht die gesundheitspolitischen Vorstellungen zusammenpassen, gestand die wiedergewählte Kanzlerin bereits vor dem 27. September der „Apotheken-Umschau“. Zwar sei die FDP ihr Wunschpartner. Die Modelle der Liberalen fürs Gesundheitssystem entsprächen aber für sie „nicht dem Gedanken der sozialen Ausgewogenheit, und soziale Unausgewogenheit wird die Union nicht zulassen“. Offenbar, so die patzige Reaktion von FDP-Gesundheitsexperte Daniel Bahr, wolle Merkel die Politik von Ulla Schmidt fortsetzen. Gleitet die geplante Liebeshochzeit qua Realitätsschock schon vor ihrer Vollziehung ab in eine Mussehe?

Zumindest in einem Punkt hat Bahr nicht ganz unrecht: Die Abschaffung des Gesundheitsfonds, wie von der FDP immer wieder postuliert, schließt die Kanzlerin kategorisch aus. Kein Wunder: Schließlich hat sie die Geldsammelstelle gegen den Widerstand aus den eigenen Reihen durchgeboxt – und zeigt sich nun demonstrativ zufrieden mit dem Resultat. Die „Grundstruktur des Gesundheitsfonds“ werde nicht angetastet, erklärte sie. Auf dem „sensiblen Feld der Gesundheit“ könne man nicht jedes Jahr eine neue Reform machen, rechtfertigte der Parlamentarische Geschäftsführer der Union im Bundestag, Norbert Röttgen, das Machtwort. Selbst die FDP könne „kein Interesse daran haben, ein System, das nicht mal neun Monate existiert und noch nicht in allen Teilen seine volle Wirkung entfaltet hat, komplett zurückzunehmen“, sprang auch Annette Widmann-Mauz (CDU) der Kanzlerin bei.

Nichtsdestotrotz ist die Union beim Pool zu Kompromissen bereit. In Form einer Aufhebung der Deckelung beim Zusatzbeitrag etwa. „Die Begrenzung des Zusatzbeitrags auf ein Prozent des Einkommens ist aus Sicht der Kassen offensichtlich nicht praktikabel und gehört daher abgeschafft“, erklärte CDU-Gesundheitspolitiker Jens Spahn der „Berliner Zeitung“. Was ihre Schwesterpartei betrifft: Die CSU ist hier ohnehin näher bei der FDP, stört sie doch, dass das reiche Bayern über den Verteiler Millionen in ärmere Länder pumpt. Ihre Maßgabe: zumindest regionalisieren. Und – ein bisserl Zucker – den Kassen wenigstens ihre Beitragshoheit zurückgeben. Auch über einen leichteren Zugang zur PKV ließe sich gegebenenfalls reden. Die Unterschiede für gesetzlich und privat Versicherte beim Arzthonorar will die CDU jedoch ebenso wenig nivellieren wie sie die bereits beschlossenen Steuerzuschüsse fürs gesetzliche System, die Arzneizuzahlungen und die ungeliebte Praxisgebühr zurückdrehen möchte.

Wobei man bedenken muss, dass sich die Union als einzig übriggebliebene Volkspartei versteht. Sie wird sich hüten, die GKV grundsätzlich abzuwerten: Schließlich sind über 90 Prozent dieses Volkes Kassenpatienten. Eine wie auch immer geartete Prämie – die die Union damals selbst als wettbewerbliches Steuerungselement einführen wollte, wir erinnern uns – rückt außerdem in weite Ferne. Davon hat man sich sang- und klanglos verabschiedet. „Das Gesundheitssystem muss im Kern solidarisch finanziert werden. Die Gesunden müssen für die Kranken mitbezahlen und die Gutverdienenden für die Ärmeren“, lautete dazu das Statement von CDU-Sozialpolitiker Karl-Josef Laumann. Ob derartige Zugeständnisse reichen? Noch verschmäht FDP-Generalsekretär Dirk Niebel das Bonbon: „Sehr intensiv“ werde man über dessen Abschaffung zu reden haben, kommentierte er lakonisch die Zukunft des Gesundheitsfonds. Das „Gemurks“ von Ulla Schmidt wolle man nicht fortsetzen. Niebel: „Wir reichen der Union die Hand, aus diesem Sumpf wieder rauszukommen.“ Es bleibe Ziel der FDP, den Fonds rückabzuwickeln, bestätigte Bahr. Der Weg in die Einheitskasse? Aus Sicht der FDP nicht akzeptabel.

Dass dieses Jahr laut den jüngsten Berechnungen des Schätzerkreises für die Gesetzliche Krankenversicherung bereits 2,9 Milliarden im Fondstopf fehlen, und wegen der Wirtschaftskrise 2010 diese Lücke noch größer ausfallen wird, dürfte die FDP nicht unbedingt milder stimmen. Am Ende werden sich die neuen Koalitionäre einigen müssen. Je nachdem auf welche Modalitäten, ändern sich die Rahmenbedingungen für die Player im System. Auch die für Ärzte und Zahnärzte.

Noch ist der Berufsstand optimistisch. Insbesondere von den Liberalen erhoffen sich die Mediziner Großes. Laut einer Online-Umfrage des Marketinginstituts MKM unter 450 Ärzten erwartet davon die Hälfte, dass die neue Bundesregierung das Gesundheitssystem grundlegend reformiert. Gefragt ist also eine „nachhaltige Gesundheitsreform, die mehr leistet als eine reine Kostendiskussion“, so KBV-Vorstand Dr. Carl-Heinz Müller. „Bürokratie und Regulierung müssen dringend auf das notwendige Maß reduziert werden.“ Müller sprach sich überdies für einen geregelten Vertragswettbewerb aus: „Wenn wir eine flächendeckende und qualitativ hochwertige Versorgung mit niedergelassenen Hausärzten, Fachärzten und Psychotherapeuten in ganz Deutschland erhalten wollen, brauchen wir den Kollektivvertrag als Grundlage.“

Zurück zur Umfrage: Knapp 40 Prozent der Ärzte gehen überdies davon aus, dass der Politikwechsel zu einer Verbesserung ihrer eigenen Situation führt. Sie setzen vor allem auf Gesetzesänderungen im System. Und wünschen sich zugleich, dass eine „neue Vertrauenskultur im Gesundheitswesen begründet wird“, wie es Ärztepräsident Prof. Jörg-Dietrich Hoppe formulierte. Der Patient und die ärztliche Behandlung müssten wieder in den Mittelpunkt der Gesundheitspolitik gerückt werden, stellte Hoppe klar. Ärzte und Zahnärzte wissen: Tragende Säulen des Gesundheitssystems sind die Therapiefreiheit und die Versorgungsqualität. Dauerhaft sichern wird man diese freilich nur können, indem man auch die dritte Säule stärkt: die ärztliche Freiberuflichkeit.

Dass dabei die Selbstverwaltung der Ärzte und Zahnärzte als starke Interessenvertretung ihrer Mitglieder erhalten bleibt, halten der KZBV-Vorsitzende Dr. Jürgen Fedderwitz und der Präsident der Bundeszahnärztekammer, Dr. Peter Engel, im Konsens mit der Ärzteschaft für unabdingbar. Das Wahlergebnis sei eben auch ein Signal für die überfällige Anpassung des Gesundheitswesens an die Realitäten hierzulande, betonte Engel. „Konkret erwarten wir“, sagte er, „dass die Bundeskanzlerin den vor der Wahl angekündigten konstruktiven Dialog von Politik und Berufsstand zur Neustrukturierung der GOZ aufnimmt.“ Die Union versicherte: Das Thema GOZ werde wieder auf die Agenda gesetzt.

Entscheidend sei, verdeutlichte Fedderwitz, dass die neue Regierung dringende Reformschritte in der vertragszahnärztlichen Versorgung ohne langes Zuwarten in Angriff nimmt. Ziel bleibe daher nach wie vor: eigene gesetzliche Regelungen im SGB V. Fedderwitz: „Wir brauchen die längst überfällige Anpassung der Zahnarzthonorare im Osten an das West-Niveau. Wir haben die Benachteiligungen aus den GKV-Strukturverwerfungen noch jeden Tag vor Augen. Wir müssen gemeinsam die Abschaffung der Budgets angehen – das sind politische Altlasten der Großen Koalition, die das neue Bündnis schnell beseitigen sollte.“

Keine Frage: Handlungsbedarf besteht. Vor diesem Hintergrund haben KZBV und BZÄK weit vor der Wahl auf politischer Ebene die Besonderheiten der zahnmedizinischen Versorgung herausgestellt. Ein Kennzeichen: die Möglichkeit zwischen need- und want dentistry zu unterscheiden. „Need“ umfasst die 100 Prozent von der GKV getragene Grundversorgung, „want“ steht für eine darüber hinausgehende Therapie sowie ein vom Versicherten selbst zu verantwortendes Mehr an Behandlungsaufwand, aber damit auch an Tragekomfort und Ästhetik.

Erste Schritte, diesen spezifischen zahnärztlichen Belangen Rechnung zu tragen, sind bekanntlich die Festzuschüsse beim ZE. Sie gelten nicht nur als erfolgreiches Steuerungsinstrument in der Prothetik mit Modellcharakter für die zahnärztliche Versorgung, sondern besitzen in der Medizin generell Vorbildcharakter. Doch bleiben wir in der Zahnmedizin: Unter versorgungspolitischen Aspekten scheinen vor allem die Parodontologie und die Füllungstherapie prädestiniert für die Festzuschuss-Systematik – unter anderem, weil hier eine Differenzierung zwischen Grund- und Wahlleistungen möglich ist, erläuterte der stellvertretende KZBV-Vorsitzende Dr. Wolfgang Eßer. Entsprechende Konzepte werden derzeit mit der Bundeszahnärztekammer und der Wissenschaft erarbeitet. Das Festzuschusssystem habe eben auch gezeigt, dass der Patient viel mündiger ist, als es der Staat ihm zutraut, sagt Eßer: „Insofern heißt auch hier unsere Forderung: mehr privat als Staat!“ Neben der Aussicht auf einen Kurswechsel im Honorar- und Vertragsgeschäft im Sinne der Kostenerstattung und eines fairen Wettbewerbs bei den Selektivverträgen, gibt es nun auch die Chance, ein leidiges Großprojekt zu überdenken. Richtig: die elektronische Gesundheitskarte, kurz eGK. „Eine Neuordnung der Prozesse ist mit Blick auf das drohende Chaos beim Basis-Rollout in Nordrhein absolut erforderlich“, schildert der stellvertretende KZBV-Vorsitzende Dr. Günther E. Buchholz die Lage.

Dass es der Zahnärzteschaft nicht um kleine Korrekturen, sondern um einen Paradigmenwechsel Richtung präventionsorientierte Versorgung geht, machten KZBV und BZÄK in ihren Positionierungen deutlich.

Mit der „Perspektive Mundgesundheit“ präsentierte die KZBV Wege für eine zukunftweisende Ausgestaltung der vertragszahnärztlichen Versorgung. Ziel des politischen Handelns: ein selbstverwaltetes, pluralistisches Gesundheitswesen, und zwar auf Basis freiberuflicher Strukturen und der freien Arztwahl. Darauf aufbauend entwickelte die KZBV sogenannte Wahlprüfsteine, um im Vorfeld der Wahl den politischen Handlungsbedarf in der vertragszahnärztlichen Versorgung aufzuzeigen, Reformen in diesem Versorgungsbereich einzufordern und mit der Politik die Diskussion über die Weiterentwicklung der Rahmenbedingungen für die vertragszahnärztliche Versorgung fortzusetzen. Im Schulterschluss mit der KZBV formulierte auch die BZÄK fundamentale Prämissen für eine moderne zukunftsorientierte Zahnheilkunde. „Vorrangiges Ziel bleibt“, führt BZÄK-Vizepräsident Dr. Dietmar Oesterreich aus, „allen sich uns anvertrauenden Menschen den langfristigen Erhalt und die Verbesserung der individuellen Mundgesundheit zu gewähren.“ Mit Blick auf die Bedeutung der Zahn-, Mundund Kieferheilkunde sei ausschlaggebend, „dass jeder Bürger wohnortnah Zugang zu qualitativ hochwertiger zahnärztlicher Versorgung erhält“. Garant hierfür: gut ausgebildete Zahnärzte und ein qualifiziertes Praxisteam. „Gesundheitspolitik ist Zukunftspolitik“ bilanziert die BZÄK.

Gemeinsam mit den Ärzten ist der zahnärztliche Berufsstand bereit, seinen Sachverstand in die Politik einzubringen. „Nur gemeinsam können wir es schaffen, die großen Herausforderungen von demografischer Entwicklung und medizinischem Fortschritt zu stemmen“, bringt es Ärztepräsident Hoppe stellvertretend auf den Punkt.

Reaktionen kamen natürlich auch von den anderen Heilberuflern: So sieht die Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (ABDA) in dem Wahlsieg eine Grundlage für eine qualitative Fortentwicklung der hochwertigen Arzneimittelversorgung mit unabhängigen und freiberuflich tätigen Apothekern. Notwendig dafür seien ein stabiler Gesetzesrahmen und eine verlässliche Gesundheitspolitik, meinte ABDA-Präsident Heinz-Günter Wolf.

Aber hoppla, bevor wir es vergessen: Es tummeln sich noch andere auf der Spielwiese namens Gesundheitspolitik. Zum Beispiel die Kostenträger. Während der Verband der privaten Krankenversicherung (PKV) eine Gesundheitspolitik für gut heißt, „die einen fairen Wettbewerb zwischen gesetzlichen Krankenkassen und privater Krankenversicherung fördert, anstatt den Trend in die Staatsmedizin fortzusetzen“, verlangt der GKV-Spitzenverband, die gesetzliche Krankenversicherung zu stärken und weiterzuentwickeln. Eingefordert wird insbesondere eine stärkere finanzielle Unterstützung. So betonte deren Vorsitzende Doris Pfeiffer, Dreh- und Angelpunkt blieben die Solidarität, die Sicherung des medizinischen Fortschritts, die nachhaltige Finanzierung und der Wettbewerb um die beste Versorgung. Naturgemäß hält sie die Stärkung der gesetzlichen Krankenversicherung für die zentrale Herausforderung der neuen Bundesregierung.

Einen entsprechenden Forderungskatalog halten auch die Ersatzkassen parat. Inhalt: Der Zusatzbeitrag gehört gekippt, und zwar zugunsten eines Sonderbeitrags, den Versicherte und Arbeitgeber gemeinsam bezahlen. Um Verwaltungskosten einzusparen, könnten die Zusatzbeiträge genauso wie der reguläre Beitrag direkt vom Arbeitgeber überwiesen werden. In einer Expertise vom September 2008 hatten die Kassen diesen Aufwand nämlich auf satte 1,3 Milliarden Euro beziffert.

Die Kassen erhielten dann zwar noch immer einen Großteil ihrer Einnahmen aus dem Pool, könnten künftige Kostensteigerungen aber beliebig über Zusatzbeiträge refinanzieren. Den Versicherten würde eine Kombination aus regulärem Beitrag und Zusatzbeitrag direkt vom Lohn abgezogen.

Verbandschef Thomas Ballast hält es darum für zwingend, die Steuermittel für den Gesundheitsfonds aufzustocken und die Gelder aus dem Finanztopf anders zu verteilen. Es mache „sicherlich keinen Sinn“, so Ballast, „den Fonds zurückzudrehen“, eine Weiterentwicklung sei aber dringend geboten. Die Ersatzkassen und Allgemeinen Ortskrankenkassen hatten in ihren Papieren bereits im Sommer fixiert, dass man den Fonds über die Umgestaltung der Zusatzbeiträge auszumanövrieren gedenke. Und sind in der Politik offenbar auf Gehör gestoßen.

Weil nicht jede Kasse über den Zusatzbeitrag gleich viel Geld einnimmt, meckert die AOK-Lobby an dieser Stelle, dass der Wettbewerbsnachteil aber per Gesetz ausgeglichen werden müsse. Ebenfalls ganz oben auf der GKV-Wunschliste: mehr Freiheiten bei den Hausarztverträgen und eine Korrektur beim Risikostrukturausgleich (RSA).

„Die neue Regierung hat die Chance zu einem Neuanfang und einer Wende weg von der Richtung Staatsmedizin und Zentralismus hin zu Pluralität und Wettbewerbsfreiheit“, artikulierte sich auch der Geschäftsführer des BKK-Bundesverbands, Heinz Kaltenbach.

Rückendeckung erhalten die gesetzlichen Kassen vom Bundesverband der Verbraucherzentralen (vzbv). Die gesetzlichen Krankenkassen sollten ihre Beitragssätze wieder individuell festsetzen können, sagte vzbv-Vorstand Gerd Billen. Man könne ferner erwägen, den Steueranteil im Gesundheitssystem zu erhalten und auszubauen, um die Beiträge der Versicherten stabil zu halten.

Auch die Pharmaindustrie hat sich zu Wort gemeldet. Vor allem die mittelständigen Pharmaunternehmen bräuchten mehr Unterstützung, verkündete der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie (BPI). Es sei notwendig, Forschung und Entwicklung steuerlich zu fördern. „Forschung für innovative Produkte – auch mit bekannten Stoffen – die Therapiefortschritte mit sich bringen, muss sich wieder lohnen“, so der BPI-Vorstandsvorsitzende Bernd Wegener. Experten räumen den Pharmaverbänden bei den Verhandlungen in der Arbeitsgruppe Gesundheit jedoch nicht die besten Chancen ein. Vielmehr laufe alles auf den neuen Spitzenverband der Krankenkassen zu. Seine Expertise als einigermaßen neutrale Instanz ist nicht zuletzt deshalb gefragt, weil das seit 2001 von der SPD geführte Gesundheitsministerium mit dem Machtwechsel als „Back-Office“ für Sach- und Fachfragen ausscheidet. „Wir können uns gar nicht retten vor Anfragen aus der Union. Auch die FDP hat schon angeklopft“, hieß es im Verband. Seit feststeht, wer die Wahl gewonnen hat, werden die Abgeordneten von Union und FDP „mit Papieren zugeschüttet“, wie Rainer Brüderle sagt. Bei ihm landet besonders viel Papier, ist er doch als künftiger Bundeswirtschaftsminister im Gespräch.

Bleibt die Frage nach dem Gesundheitsminister. Ernsthaft kommen dafür nur zwei Kandidaten infrage: die bisherige Familienministerin Ursula von der Leyen und der Chef des Bundesversicherungsamtes, Josef Hecken. Erstere werde aber weiterhin dringend für die Familienpolitik benötigt, geben sie in der Union zu bedenken. Hecken dagegen wäre, als „Exekutor“ und großer Fan des Fonds, ein Affront für die FDP. Dass jene das Amt für sich selber reklamiert, glaubt kaum einer. Schlimmeres als einen Minister zu stellen, der dann die meisten seiner Wahlkampfversprechungen nicht einzulösen imstande sei, könne sich die Partei doch nicht antun, spotten Unionsexperten.

Die neue Regierung – nach dem Willen von CDU und CSU soll sie bereits mit der ersten Sitzung des neuen Bundestages am 27. Oktober im Amt sein. Würde die neue Riege schon zu diesem Zeitpunkt vereidigt, könnte der wahrscheinliche neue Außenminister Westerwelle die Bundeskanzlerin bereits zum EU-Gipfel am Ende Oktober nach Brüssel begleiten, heißt es. Und wie es weiter geht? Was die Frischvermählten betrifft, schaut es jedenfalls nach einer stabilen Ehe aus. „Wir können gut miteinander, wir können sehr gut miteinander, wir haben ja auch ein gutes Verhältnis“, charakterisiert Westerwelle die Beziehung zu Merkel. Cabrio fahren war eben gestern.