Eigene Wege für den Berufsstand

Eines war klar: Es sind definitiv „eigene Wege“, die Deutschlands Zahnärzte im Gefüge des Gesundheitswesens angesichts des vom Gesetzgeber oktroyierten berufsständischen Wandels künftig gehen müssten. Die Analyse, die KZBV-Vorstandsmitglied Dr. Eßer vor bayerischen Vertragszahnärzten zur aktuellen gesundheitspolitischen Lage aus Sicht des Berufsstandes bot, war so knapp wie eindeutig: Voraussichtlich werde es keine neue GOZ in dieser Legislaturperiode geben. Die Anstrengungen des BMG, den eigenen Referentenentwurf durchzusetzen, seien dank guter Zusammenarbeit der Zahnärzteschaft erfolglos geblieben.

Allerdings seien die Divergenzen um die neue GOZ Kernsymptom eines tiefergehenden Konfliktes zwischen aktueller Gesundheitspolitik und den Reformvorstellungen der deutschen Zahnärzte.

Das GKV-System habe mit Einführung des Wettbewerbsstärkungsgesetzes, des Gesundheitsfonds und des Basistarifs sowie des Versuchs zur Etablierung einer versozialrechtlichten GOZ eine paradoxe Entwicklung hin zu einer Einheitsversicherung unter zentraler staatlicher Steuerung genommen. Parallel gebe es Deregulierungen im Vertragswesen, die Wettbewerb propagierten, letztlich aber zu einer Kommerzialisierung des Gesundheitswesens beitrügen. Denn Ulla Schmidt verfolge die Idee des Vertragswettbewerbs als Preiswettbewerb („Wettbewerb ist, wenn alles billiger wird.“). Gedrückt würden die Kosten, indem man die Ärzte und Zahnärzte in einen Preiswettbewerb untereinander dränge. Auf der Strecke bleibe dabei letztlich die Versorgungsqualität. Die „Zeche“ zahle der Patient.

Eßer wehrte sich ausdrücklich gegen derartige Versuche, Ärzte und Zahnärzte „zu Leistungserbringern und Handlangern der Krankenkassen zu degradieren“. Wettbewerb dürfe nicht der um die billigste, sondern nur der um die qualitativ bestmögliche Versorgung sein. Wichtigste Voraussetzung dafür sei die Freiberuflichkeit als Umschreibung des eigenen zahnärztlichen Wertesystems, getragen von Entscheidungsfreiheit ohne staatliche Gängelung, ausgerichtet am Gemeinwohl auf Basis medizinisch-fachlicher und qualitätsorientierter Kriterien. Berufsausübungsfreiheit und die freie Arztwahl des Patienten seien überdies Voraussetzung für die unabdingbare Vertrauensbeziehung zwischen Patient und Zahnarzt. Maxime müsse sein: So wenig Staat wie nötig, so viel Eigenverantwortung wie möglich.

Untrennbar mit dem Gedanken der Freiberuflichkeit verbunden sei auch das Organisationsprinzip der Selbstverwaltung. Dieses sei staatlich als effektivste Form der Steuerung ausdrücklich gewollt. Das Prinzip erfordere aber auch in der Auseinandersetzung mit den Krankenkassen ein Gleichgewicht, das nicht durch gesetzgeberische Eingriffe gestört werden dürfe.

Für den Fall, dass der Gesetzgeber das Selbstverwaltungsprinzip durch die Abschaffung von KVen und KZVen in Frage stellen wolle, hätten KZVen und KZBV ein Migrationsmodell entwickelt, das dazu befähige, „sukzessive die Aufgaben der Körperschaften auf private Dienstleistungsgesellschaften zu verlagern“. Eßer: „Das Know-how unserer Körperschaften werden wir nicht aus der Hand geben. Wir werden dann verstärkt als moderne Serviceorganisation auftreten und den Zahnärzten die Unterstützung anbieten, die sie benötigen, um wettbewerbsfähig zu werden und zu bleiben, das alles unter der Maßgabe des Kollektiverhalts.“

Eßer forderte angesichts der vorzeigbaren und anerkannten Erfolgsbilanz in der Versorgung – Verbesserung der Mundgesundheit und Gewährleistung eines hohen Qualitätsniveaus –, dass mit dieser eigenständigen Entwicklung auch in der Politik die Einsicht greifen müsse, „dass die Zahnheilkunde ein eigenständiger Bereich ist, für den die ärztlichen Regelungen nicht tauglich sind“. Das Beschreiten eigener Wege, die mit den Festzuschüssen im Zahnersatz und der Aufhebung der Bedarfszulassung bereits erfolgreich angegangen wurden, sei eine ausreichende Basis dafür, dass die grundsätzliche Anerkennung „in Gestalt eines eigenständigen liberalen Vertragszahnarztrechts im SGB V“ erfolgen müsse. Dazu gebe es gute Gründe:

- In der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde existieren bei ein und derselben Befundsituation mehrere wissenschaftlich abgesicherte Therapiealternativen, die deutlich über die funktional notwendige Grundversorgung hinausgehen.

- Die Leistungserbringung ist in einzelnen Bereichen (Prothetik, Parodontologie, Kieferorthopädie) von einer vorherigen Therapieplanung, gegebenenfalls einer gutachterlichen Prüfung und Genehmigung durch die Krankenkasse abhängig.

- Auch das immer wieder thematisierte Argument der angebotsinduzierten Nachfrage trifft auf die vertragszahnärztliche Versorgung nicht zu. Der Gesetzgeber selbst habe mit Aufhebung der Bedarfszulassung bestätigt, dass die Gefahr von Leistungsausweitungen und angebotsinduzierter Versorgung in der vertragszahnärztlichen Versorgung kaum gegeben ist.

- Veranlasste Leistungen wie Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel oder stationäre Behandlungsleistungen sind in der zahnmedizinischen Versorgung von untergeordneter Bedeutung. Sektorübergreifende Leistungserbringung findet kaum statt.

Auch wenn der ärztliche Sektor für die Zahnärzte keineswegs Beispiel sein könne, habe der Gesetzgeber im ärztlichen Vergütungssystem bereits zugestanden, dass die Grundlohnsummenentwicklung für die Veränderung der Gesamtvergütung bei den einzelnen Krankenkassen kein geeigneter Parameter ist. Und was der Gesetzgeber als richtige Zielsetzung für die medizinische Versorgung anerkannt hat, solle, so Eßer, auch für den Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung gelten. In weiten Teilen der vertragszahnärztlichen Versorgung seien die Budgets aber weiterhin scharf gestellt. Nach wie vor unterliege die vertragszahnärztliche Vergütung – mit Ausnahme des Festzuschusssystems beim Zahnersatz – der strikten Budgetierung anhand der Grundlohnsummenentwicklung. Die KZBV fordert daher, auch für den Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung die Budgetierung der Gesamtvergütung aufzuheben und – soweit überhaupt erforderlich – andere Steuerungsmechanismen durch die Selbstverwaltung zu implementieren. Der Wettbewerb als Steuerungsinstrument, die Wahlrechte der Versicherten und die daraus resultierenden Wanderungsbewegungen, aber auch die Flexibilisierung und Liberalisierung des zahnärztlichen Berufsrechts führten dazu, dass die historischen Budgets mit der neuen Welt im Gesundheitswesen nicht mehr kompatibel sind. Wettbewerbliche Strukturen im Gesundheitswesen und eine starre Budgetierung anhand der Grundlohnsummenentwicklung seien mit einer bedarfsgerechten Patientenversorgung nicht vereinbar. Sie führen zu Verwerfungen und ungleichen Ausgangsvoraussetzungen im Wettbewerb. Die starre Bindung der vertragszahnärztlichen Vergütung an die Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen sei kein zukunftsfähiger Weg. Es sei zwingend erforderlich, auch im vertragszahnärztlichen Bereich die Budgetierung abzuschaffen und dabei den Besonderheiten in diesem Versorgungsbereich Rechnung zu tragen.

Die desaströse Wirkungsweise der Budgetregelungen, dass auf der einen Seite Budgetüberschreitungen gekappt und auf der anderen Seite Budgetunterschreitungen nicht ausgezahlt werden, habe nach KZBV-Berechnungen dazu geführt, dass in 2007 knapp 100 Millionen Euro für von den Zahnärzten erbrachte Leistungen von den Krankenkassen nicht vergütet wurden. Im Jahr 2008 rechne man mit voraussichtlich knapp 150 Millionen Euro. Das bedeute nichts anderes, als dass „Zahnärzte circa eine Million Patienten in 2008 umsonst für die Krankenkassen behandelt hätten“. Und: Je weiter die Budgets aufgesplittet würden, umso stärker werde sich das Problem verschärfen.

Mit der Einführung des Festzuschusssystems beim Zahnersatz habe der Gesetzgeber erste Schritte auf einem von der Zahnärzteschaft lange geforderten eigenen Weg gemacht. Das Festzuschusssystem habe sich als Steuerungsinstrument in der prothetischen Versorgung bewährt und Modellcharakter für andere Bereiche der zahnmedizinischen Versorgung erhalten. Die Übertragung des Festzuschusssystems hänge im Wesentlichen davon ab, ob in den betreffenden Leistungsbereichen eine Differenzierung in Grund- und Wahlleistungen wissenschaftlich fundiert und gesellschaftlich konsentiert möglich ist. Der Grundleistungskatalog müsse dabei eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftlich notwendige Versorgung abbilden. Unter versorgungspolitischen Aspekten kämen hierfür die Bereiche Parodontologie, Kieferorthopädie, Endodontie und die Füllungstherapie in Frage. Nach Auftrag der Vertreterversammlung der KZBV werde derzeit ein „PAR-Konzept mit Festzuschüssen“ mit der Wissenschaft und der Bundeszahnärztekammer erarbeitet.

Die KZBV fordere auch für den Bereich der Füllungstherapie und der Endodontie ein befundbezogenes Festzuschusssystem. Wie beim Zahnersatz müsse mit deren Einführung die Budgetierung aufgehoben werden. Individualprophylaktische Leistungen und Leistungen der Gesundheitsvorsorge werden als besonders förderungswürdig angesehen und werden bereits heute außerhalb der Gesamtvergütung honoriert.

Die Behandlungsbereiche Parodontologie, Kieferorthopädie und Kieferbruch seien, so Eßer, genehmigungspflichtige Leistungen. Die Verfahren der Behandlungsplanung, -prüfung und -genehmigung stellten Verfahren der vorgezogenen Wirtschaftlichkeitsprüfung dar und garantierten, dass jeweils nur zahnmedizinisch indizierte und dem Grundsatz der Wirtschaftlichkeit entsprechende Leistungen erbracht werden. Eine Gefahr der zahnmedizinisch nicht indizierten Mengenausweitung bestehe nicht. Diese Leistungsbereiche seien deshalb aus dem Bereich der budgetierten Gesamtvergütungen herauszunehmen. Die Genehmigungspflicht, die vorgezogene Wirtschaftlichkeitsprüfung, das Gutachterwesen sollten der Politik als Steuerungsinstrumente und Sicherheitsnetz ausreichen.

Die verbleibenden konservierend-chirurgischen Leistungen seien durch den jeweiligen zahnmedizinischen Befund unmittelbar determiniert. Sie würden vom Patienten nicht ohne Behandlungsnotwendigkeit in Anspruch genommen. Von hier drohe keine zahnmedizinisch nicht indizierte Mengenausweitung, von einer Auswirkung auf den Beitragssatz ganz zu schweigen. Deshalb sei auch für diesen verbleibenden Versorgungsbereich die Budgetierung aufzuheben.

Von der Politik in diesen Zusammen hängen immer wieder eingeforderte Sicherheiten zur Vorsorge gegen etwaige Ausgabenexplosionen seien durch die Besonderheiten der vertragszahnärztlichen Versorgung schon heute gewährleistet. Darüber hinaus habe die zahnärztliche Selbstverwaltung mit dem Festzuschusssystem, mit genehmigungspflichtigen Versorgungsbereichen und der Begutachtung funktionierende Steuerungsinstrumente. Diese Steuerungswirkung sei belegt. Dass die Furcht vor unkontrollierten Leistungsausweitungen und Ausgabenzuwächsen der Krankenkassen unbegründet sei, habe die Zahnärzteschaft bereits durch die sehr moderaten Ausgabenzuwächse der vergangenen Jahre belegt. Mit der Einführung des Systems befundbezogener Festzuschüsse für Zahnersatz wurde die Budgetierung für den Bereich der Prothetik im Jahr 2005 aufgehoben. Dennoch hätten die Ausgaben der GKV in diesem Bereich nicht zu-, sondern abgenommen. Auch der Gesetzgeber habe argumentiert, dass das Risiko einer angebotsinduzierten Ausweitung von Leistungen kaum gegeben sei, als er im April 2007 mit dem GKV-WSG die Bedarfszulassung für Zahnärzte aufhob. Die mehr als vierjährige Erfahrung mit den Festzuschüssen bestätige dies im Bereich der Prothetik. Das Festzuschusssystem habe aber auch gezeigt, dass die Patienten mündiger sind, als es der Staat ihnen zutraut. Eßer: „Insofern heißt auch hier unsere Forderung: mehr privat statt Staat!“

Ein weiteres wichtiges Steuerungsinstrument für den Patienten sei die Kostentransparenz. Deshalb müsse das Kostenerstattungsprinzip endlich eingeführt und seine Praktizierung dürfe nicht weiter behindert werden. Im heutigen System sei die Wahl der Kostenerstattung für die Patienten mit so vielen Restriktionen belegt, dass es fast nicht wahrgenommen werde. Diese bürokratischen Hürden müssten, so die Forderung der KZBV, vollständig beseitigt werden. Das Kostenerstattungsprinzip müsse einfach, patientenfreundlich und unbürokratisch ausgestaltet werden. Der Versicherte müsse die Möglichkeit haben, die Kostenerstattung zu wählen, ohne bürokratische Hürden überwinden zu müssen. Gerade das Kostenerstattungsprinzip leiste einen wichtigen Beitrag zu der von allen Beteiligten geforderten Transparenz im Gesundheitswesen und mache das System der gesetzlichen Krankenversicherung europatauglich.

Als Resümee für die künftige Ausgestaltung eines neuen zahnärztlichen Vergütungssystems stellte Eßer heraus: Eine Vereinheitlichung und Zentralisierung auf Bundesebene lehnen wir strikt ab. Im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung müssten die regionalen Vertragskompetenzen erhalten bleiben, nicht zuletzt um die funktionierende wohnortnahe Versorgung flächendeckend auch weiterhin für die Bevölkerung sicherstellen zu können. Eßer: „Wir wollen an den gewachsenen föderalen Strukturen in der zahnmedizinischen Versorgung festhalten und fordern unser Recht auf autonome Selbstverwaltung mit Nachdruck ein.“

Angesichts dieser Entwicklung im Gesundheitswesen sei die zahnärztliche Selbstverwaltung aufgerufen, diesen Wandel mitzubestimmen, Kompetenz und Wissen einzubringen und darauf zu achten, „dass das Gesundheitswesen nicht endgültig durch die Chefideologen und Lauterbachs dieser Welt zerstört wird. Wir werden für unsere Freiberuflichkeit mit aller Entschiedenheit eintreten, ebenso für unser Recht auf autonome Selbstverwaltung, Privilegien, die uns heute durch die kalte Küche genommen werden sollen, um uns endgültig mundtot zu machen“, mahnte Eßer. zm