Placebo-Effekt

Nimmt man den aus dem lateinischen stammenden Begriff wörtlich, so bedeutet Placebo „ich werde gefallen“. Damit ist bereits signalisiert, dass es sich um einen durchaus günstigen, erwünschten Effekt handelt.

Üblicherweise wird unter einem Placebo ein Scheinmedikament verstanden, also ein Präparat in normaler, dem Patienten durchaus vertrauter Dar-reichungsform, das allerdings einen inerten, nicht pharmakologisch aktiven Wirkstoff wie etwa Stärke oder Zucker enthält, weshalb im Volksmund gelegentlich auch von „Zuckerpillen“ die Rede ist. Auch eine physiologische Kochsalzlösung kann beispielsweise als Placebo im Rahmen einer Infusionsbehandlung dienen.

Das Präparat wird verabreicht, ohne dass der Betreffende weiß, dass es sich um ein Scheinpräparat handelt. Bei einem nicht unerheblichen Prozentsatz derjenigen, die das Placebo erhalten, stellen sich daraufhin Effekte ein, wie sie von der entsprechenden tatsächlich pharmakologisch wirksamen Substanz, für die das Placebo gehalten wird, erwartet werden.

Dieser Effekt wird üblicherweise als Placebo-Effekt klassifiziert. Er wird zwar wissenschaftlich untersucht, die Ergebnisse der Placebo-Forschung aber sind bislang wenig bekannt. Das hat die Bundesärztekammer (BÄK) zu einer umfassenden Stellungnahme zu dem Phänomen veranlasst. Denn die Ergebnisse der Placebo-Forschung könnten Konsequenzen für die therapeutische Praxis haben und entsprechend genutzt werden, so heißt es in der durch den Wissenschaftlichen Beirat der BÄK erarbeiteten Stellungnahme. Diese soll, so wird erklärt, das Bewusstsein dafür schärfen, dass der Placebo-Effekt, der allerdings zum Teil recht unterschiedlich definiert wird, bei jeder Behandlung, also auch bei einer Standardtherapie, auftritt. Er kann dazu beitragen, erwünschte Arzneimittelwirkungen zu maximieren, unerwünschte Wirkungen von Medikamenten zu minimieren und zudem Kosten im Gesundheitswesen zu sparen.

Dieser Effekt kann dabei unterschiedlich ausgeprägt sein und ist abhängig von der Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung.

Es werden zwei Arten von Placebos unterschieden, die reinen und die unreinen Placebos, die auch als aktive Placebos respektive als Pseudo-Placebos bezeichnet werden. Echte oderreine Placebossind Scheinpräparate, die nur pharmakologisch inerte Substanzen sowie gegebenenfalls Hilfsstoffe enthalten. Anders bei denPseudo-Placebos. Diese können auch pharmakodynamisch aktive Substanzen enthalten, die allerdings keine spezifische Wirksamkeit beim Patienten entfalten. Das kann daran liegen, dass die Dosis zu niedrig ist oder dass die jeweilige Erkrankung nach aktuellem Kenntnisstand nicht auf den verabreichten Wirkstoff reagiert. Während Pseudo-Placebos in der Forschung praktisch keine Rolle spielen, ist ihre Anwendung im Praxisalltag entsprechend der BÄK-Stellungnahme gang und gäbe. Denn in der praktischen Medizin können reine Placebos kaum eingesetzt werden. Will man dennoch den Placebo-Effekt nutzen, wird oft zu einem Pseudo-Placebo gegriffen. Dabei muss man sich allerdings bewusst sein, dass die verabreichten Präparate zwar wohl keine spezifische Therapiewirkung hervorrufen, durchaus aber Nebenwirkungen bedingen können.

Die Wirkung von Scheinpräparaten ist von verschiedenen Faktoren abhängig. Dazu gehören bei oralen Darreichungsformen Form, Größe und Farbe der jeweiligen Tablette. Außerdem ist zu beobachten, dass intravenös verabreichte Scheinpräparate deutlich stärker „wirksam“ sind als die Gabe von Scheintabletten.

Auch eine Scheinakupunktur ist möglich, wobei es Verfahren gibt, bei denen die Akupunkturnadeln die Haut an Nicht-Akupunkturstellen penetrieren, sowie Verfahren, bei denen die Nadel nicht die Haut durchsticht, sondern in den Nadelbehälter zurückgeführt wird, der dann – wie ansonsten die Nadel – auf der Haut kleben bleibt.

Möglich sind auch Scheinoperationen, wobei laut BÄK auch in diesem Bereich reine und unreine Formen zu unterscheiden sind. Kaum möglich sind Schein-Interventionen im Bereich der manuellen Medizin, und auch bei Psychotherapiestudien liegt eine besondere Situation vor.

Eine wesentliche Basis des Placebo-Effekts ist die Arzt-Patienten-Beziehung, also die Art und Weise, wie ein Arzt mit seinem Patienten spricht und wie er auf ihn beziehungsweise auf seine Ängste und Befürchtungen, aber auch auf seine Erwartungen eingeht. Die Qualität der Interaktion zwischen Arzt und Patient, so die BÄK-Stellungnahme, ist von entscheidender Bedeutung für Behandlungserfolge.

Durch eine positive Interaktion kann man sich folglich den Placebo-Effekt zunutze machen. Dies gelingt, wenn man als Arzt Empathie wie auch Sorge ausdrückt, wenn man die Ängste des Patienten ernst nimmt und einen angemessenen, aufmunternden Umgang mit ihm pflegt.

Wichtig ist, so die BÄK, auch die Wissens-vermittlung. Dabei sollten Vor- und Nachteile einer geplanten Behandlung mit dem Patienten diskutiert werden. Es sollte direkt kommuniziert und ein Feedback gegeben werden und Änderungen sollten verhandelt und nicht diktiert werden. Außerdem sollten die Bedürfnisse des Patienten berücksichtigt, Ambivalenz als normal akzeptiert, die zu erwartende Compliance und Adhärenz abgeklärt und Erwartungen, Ziele und Hoffnungen des Patienten abgeklärt werden.

Zu bedenken ist in diesem Zusammenhang auch ein möglicher Nocebo-Effekt. Der Begriff stammt ebenfalls aus dem Lateinischen und bedeutet übersetzt „ich werde schaden“. Er steht praktisch für das gegenteilige Phänomen des Placebo-Effekts. Denn während bei diesem positive Erwartungen den Therapieerfolg beflügeln, kommen beim Nocebo-Effekt negative Erwartungen und Befürchtungen des Patienten zum Tragen und führen zu einer Verschlechterung des Befindens.

Gut bekannt ist beispielsweise der Nocebo-Effekt nach dem Lesen der Packungsbeilage, was bei nicht wenigen Patienten das Auftreten der aufgeführten potenziellen Nebenwirkungen oder eine Verstärkung von Begleitreaktionen zur Folge hat. Der Placebo-Effekt ist keine „Einbildung“, sondern durchaus hirnphysiologisch und -anatomisch lokalisierbar und hat eine somatische respektive neurobiologische Basis. Allerdings fehlt laut BÄK noch ein umfas-sendes Modell der Wirkungsmechanismen, das die zu beobachtenden Wirkungen hin reichend erklärt. Derzeit werden zwei Ansätze diskutiert, der assoziative, lerntheoretische sowie der mentalistische, kognitivistische Ansatz. Beide Erklärungsmodelle schließen sich dabei gegenseitig nicht aus.

Beimassoziativen Ansatzgehen die Experten davon aus, dass der Placebo-Effekt das Ergebnis einer Lernerfahrung darstellt, die zumeist unbewusst erfolgt sein dürfte. Die Lernerfahrung konditioniert den Patienten auf eine bestimmte psychische oder physische Reaktion bei der Gabe eines Placebos. Dessen Wirkung kommt unbewusst zustande, ist aber an die Wahrnehmung und an die Interpretation durch den Patienten gebunden.

Beimmentalistischen Ansatzwird der Placebo-Effekt als Erwartungshaltung interpretiert, wobei die Vertreter dieses Modells von einem linearen Zusammenhang ausgehen. Anders ausgedrückt: Je höher die Erwartungen des Patienten im Hinblick auf den Behandlungseffekt sind, desto ausgeprägter dürfte die zu beobachtende Wirkung sein. Bekannt ist, dass sich die Erwartung keineswegs immer erfüllt. Tritt die erwartete Wirkung nicht auf, wird von einer „Nullkorrelation“ gesprochen. Einfluss darauf, ob der Erwartungseffekt sich realisiert, soll dabei maßgeblich die jeweilige Befindlichkeit des Patienten haben.

Placebos sind vor allem aus der klinischen Forschung bekannt, also etwa aus rando-misierten Placebo-kontrollierten Studien (RCTs), die dem Nachweis von Wirkeffekten neuer Arzneimittel dienen. In den RCTs, die als Basis der evidenzbasierten Medizin gelten, wird einer Patientengruppe die Prüfsubstanz und einem zweiten vergleichbaren Kollektiv das Placebo verabreicht. Ziel ist, eine pharmazeutische Wirksamkeit der Prüfsubstanz nachzuweisen, wobei der Nachweis als erbracht gilt, wenn die erwartete und beobachtete Wirkung statistisch signifikant unterschiedlich von der entsprechenden Wirkung in der Placebo-Gruppe ist.

Dabei wird einerseits außer Acht gelassen, dass der Placebo-Effekt selbst dazu beitragen kann, dass eine bestimmte Zielgröße verändert wird. Das Phänomen ist andererseits somit integraler Bestandteil von Wirksamkeitsnachweisen und damit eine wesentliche Grundlage der modernen evidenzbasierten Medizin.

Stets zu prüfen ist, ob der Einsatz von Scheinpräparaten im Rahmen einer klinischen Studie ethisch zu rechtfer-tigen ist. Das ist entsprechend der Deklaration von Helsinki von 2008 der Fall, wenn es sich um eine reine Befindlichkeitsstörung handelt oder wenn im Falle einer schweren Erkrankung eine andere wirksame Behandlung nicht existiert und wenn die Patienten in der Placebo-Gruppe nicht dem Risiko einer schwereren oder irreversiblen Schädigung durch die Studie ausgesetzt sind.

Besonders strikt sind die ethischen und rechtlichen Implikationen bei Scheinoperationen, bei denen der Patient keinesfalls gefährdet werden darf. Unproblematischer ist es dagegen, wenn das Placebo zum Beispiel im Rahmen einer Medikamentenprüfung add on zu einer Standardtherapie gegeben wird. Ob eine Studie mittels eines Placebo-kontrollierten Ansatzes ethisch zu rechtfertigen ist, wird vor der Studiengenehmigung generell durch Ethikkommissionen geprüft.

Voraussetzung für eine Placebo-kontrollierte Studie ist zudem laut BÄK, dass der Patient entsprechend aufgeklärt wird und dass ihm bewusst ist, dass er möglicherweise in der Placebo-Gruppe ein Scheinpräparat erhalten wird. Er muss zudem über das Wesen, die Bedeutung, die Tragweite und die Risiken des geplanten Eingriffs infor-miert sein, wobei der Umfang der Aufklärung in umgekehrtem Verhältnis zum Nutzen des Eingriffs steht. Mit anderen Worten: Je geringer der zu erwartende Nutzen, umso eingehender muss der Patient aufgeklärt werden. Und selbstverständlich muss er der Teilnahme an der Studie zu-stimmen.

Dass Scheinpräparate nicht nur im Rahmen klinischer Studien, sondern tatsächlich im Praxisalltag genutzt werden, belegt eine Erhebung bei Hausärzten in der Schweiz. Lediglich 28 Prozent der befragten Ärzte gaben dort an, nie Placebos einzusetzen. Nur 17 Prozent aber setzten auf reine Placebos, die Mehrzahl der Ärzte erklärte jedoch, durchaus Pseudo-Placebos zu verabreichen.

Die Behandlung mit Scheinpräparaten ist laut BÄK auch im Praxisalltag an strikte Voraussetzungen gebunden. Denn es „besteht grundsätzlich die Pflicht, eine wirksame Therapie anzuwenden und dadurch gesundheitlichen Schaden vom Patienten abzuwenden oder Schaden zu begrenzen“, heißt es in der Stellungnahme. Dem Patienten statt Verum ein Placebo zu verabreichen, kann damit dem Tatbestand eine Körper-verletzung oder im Todesfall sogar einer Tötung gleichkommen. Die Gabe eines Scheinpräparats entspricht zudem einem „nicht eingehaltenen Qualitätsstandard“ der Behandlung, wenn es Interventionen gibt, die Erfolg versprechender sind.

Zu beachten ist zudem, dass auch beim Placebo-Einsatz in der täglichen Praxis der Patient entsprechend aufzuklären ist. Die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten sind ihm adäquat darzulegen. Entscheidet er sich für eine Verumtherapie, so ist die Verabreichung eines Placebos „grundsätzlich unzulässig“. „Äußert sich der Patient nicht von sich aus, so darf der Arzt dieses Schweigen nicht als Blankobevollmächtigung auch für den Placebo-Einsatz interpretieren“, heißt es ausdrücklich im BÄK-Papier.

Eine besondere Situation ist bei der Behandlung von Patienten gegeben, die nicht in der Lage sind, in eine Therapiemaßnahme einzuwilligen oder diese abzulehnen. Die Placebo-Anwendung bei nichtinwilligungsfähigen Minderjährigen und Erwachsenen ist laut BÄK unter bestimmten Voraussetzungen möglich und wird in klinischen Studien und mitunter auch im ärztlichen Alltag praktiziert. Zu berücksichtigen aber ist dabei stets, dass es sich um Patienten handelt, die besonderer Aufmerksamkeit und Fürsorge bedürfen und die im Hinblick auf den medizinischen Fortschritt nicht benachteiligt oder von diesem ausgeschlossen werden dürfen.

Alles in allem besteht, so wird in der Stellungnahme der Bundesärztekammer betont, hinsichtlich des Phänomens „Placebo-Effekt“ noch erheblicher Forschungsbedarf.

Dabei ist aus Sicht der Ärzteschaft unter anderem zu untersuchen,

• ob das Phänomen bei bestimmten Indikationen und Krankheiten häufiger zu be-obachten ist als bei anderen,

• wie es um die klinische Relevanz hinsichtlich Größe und Dauer bestellt ist,

• ob Placebo-Responder besondere psychologische Funktionsprofile aufweisen,

• ob „überkritische“ Ärzte auch einen Nocebo-Effekt auslösen und

• ob der Placebo-Effekt im therapeutischen Alltag größer ist als in klinischen Studien.

Generell wird vor dem Hintergrund der praktischen Bedeutung des Phänomens zudem gefordert, dass die Erkenntnisse der Placebo-Forschung unbedingt Eingang in die ärztliche Aus-, Fort- und Weiterbildung finden sollten.

Christine VetterMerkenicher Str. 22450735 Köln