Fortschritt verpasst

Fortschritt geht anders“, kommentierte die BZÄK in einer ersten Reaktion den Referentenentwurf kritisch. Zwar sei die Entscheidung von Bundesgesundheitsminister Rösler begrüßenswert, auf die Öffnungsklausel zu verzichten. „Damit wird einer unserer wichtigsten Forderungen Rechnung getragen“, unterstreicht BZÄK-Präsident Dr. Peter Engel. Jedoch vermisse er eine aktualisierte Leistungsbeschreibung und einen Ausgleich für 23 Jahre Vorenthaltung einer überfälligen Honoraranpassung: „Diese Novelle ist ausschließlich den politischen und finanziellen Umständen geschuldet. Neue medizinische Standards sind in den Leistungsbeschreibungen nicht ausreichend berücksichtigt. Und nach 23 Jahren Nullrunde ist eine circa sechsprozentige Anhebung betriebswirtschaftlich nicht akzeptabel. Nach dieser Zeit sind die Zahnärzte entsetzt über den Punktwertestillstand“, moniert Engel.

Die KZBV spricht von einem „Desaster für die Zahnärzte“. Zwar begrüßt auch sie das Nein zur Öffnungsklausel, hält aber den unangepassten Punktwert für inakzeptabel. „Wir sollen weiter auf dem Honorarniveau von 1988 arbeiten,“ so der KZBV-Vorsitzende Dr. Jürgen Fedderwitz. Die Zahnmedizin entwickle sich dynamisch und biete immer mehr und immer bessere Therapiealternativen. Die Teilnahme an diesem wissenschaftlichen Fortschritt könne auch für gesetzlich Krankenversicherte nur über eine zeitgemäße GOZ abgesichert werden. „Das ist aber zu einem Honorar von 1988 wirtschaftlich nicht zu machen.“

Der Entwurf aus dem BMG stellt noch keine abschließende Regelung dar. Die Rechtsverordnung geht jetzt ihren parlamentarischen Weg, wobei vor allem die Zustimmung der Bundesländer im Bundesrat noch spannend und offen ist.

Die Bundeszahnärztekammer hat als erste Reaktion nach Bekanntwerden des GOZReferentenentwurfs eine Kurzbewertung vorgelegt. Eine ausführliche Stellungnahme ist in Arbeit, sie wird bis zum 9. Mai dem Bundesgesundheitsministerium zugestellt. Im Folgenden wird die Analyse der BZÄK in gestraffter Form wiedergegeben, aufbauend auf der Struktur der Verordnung.

Allgemeiner Teil:

• § 2 Abweichende Vereinbarung

Hier sieht die BZÄK zu wenig Vertragsfreiheit zwischen Arzt und Patient gewährleistet. Es wird lediglich der Status quo der Auslegung der alten GOZ von 1988 festgeschrieben. Es bleibt dabei, dass eine abweichende Vereinbarung nur über die Höhe der Vergütung und damit über den Steigerungssatz möglich ist. Jede andere Art von Abweichung wird nun explizit ausgeschlossen. Positiv ist zu vermerken, dass das BMG darauf verzichtet hat, dem § 2 die sogenannte Öffnungsklausel zuzuordnen.

• § 4 Gebühren

Eine Berechnung operativer Einzelschritte erfolgt nicht. Der Referentenentwurf übernimmt die Regelung zum sogenannten Zielleistungsprinzip der GOÄ. Der Streit über methodisch notwendige, operative Einzelschritte wird damit auf die neue GOZ ausgedehnt.

• § 5 Bemessung der Gebühren für Leistungen des Gebührenverzeichnisses

Der bisherige Punktwert wird nicht geändert. Die Gebühren sind innerhalb des Gebührenrahmens unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwands der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach Ermessen zu bestimmen. Nach dem Referentenentwurf bildet der 2,3-fache Gebührensatz die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab. Ein Überschreiten ist nur dann zulässig, wenn einzelfallbezogene Besonderheiten nach genau definierten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Neu formuliert wurde, dass bei unterdurchschnittlich aufwendiger Leistung ein Gebührenfaktor unterhalb des Mittelwerts des Gebührenrahmens anzuwenden ist.

• § 6 Gebühren für andere Leistungen

Vorgesehen ist eine Verbesserung der Analogieregelung zur GOÄ. Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kostenund Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden. Sofern eine gleichwertige Leistung nicht enthalten ist, kann sie entsprechend einer gleichwertigen Leistung der in Abs. 2 genannten Leistungen der GOÄ berechnet werden.

• § 9 Ersatz von Auslagen für zahntechnische Leistungen

Der Zahnarzt wird jetzt neu verpflichtet, dem Zahlungspflichtigen vor der Behandlung einen Kostenvoranschlag über die voraussichtlichen Kosten der zahntechnischen Leistungen des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors anzubieten, sofern die Kosten voraussichtlich einen Betrag von 500 Euro überschreiten werden. Der Voranschlag muss Art, Umfang und Ausführung der einzelnen Leistungen und deren Preise sowie die direkt zurechenbaren Materialien und deren Preise aufführen sowie die Berechnungsgrundlage und den Herstellungsort der zahntechnischen Leistungen angeben.

• § 10 Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung/ Rechnung

Hier werden neue Einzelvorgaben zu Inhalten, Details und Abwicklung einer Rechnung erstellt, und zwar zu: gesondert berechnungsfähigen Kosten, Regelungen zur Überschreitung des Gebührensatzes, Regelungen zur Ausstellung der Rechnung sowie Vereinbarungen zu Vorauszahlungen. Die geplanten Vorgaben werden von der BZÄK als teils nachvollziehbar und teils kritisch gesehen.

Leistungsteil

• Kapitel A: Allgemeine zahnärztliche Leistungen

Die Kosten für Anästhetika sind in Zukunft gesondert berechnungsfähig. Damit handelt es sich praktisch um eine „Aufwertung“ der hochfrequenten Leistungen „Anästhesiepositionen“. Die Erstattung der Materialkosten hat de facto die Wirkung einer Punktzahlerhöhung im Vergleich zur alten GOZ.

Die Leistung „001 Eingehende Untersuchung“, als wichtigste Leistung zu Beginn einer systematischen Behandlung, wurde trotz der zunehmenden Komplexität der zahnmedizinischen Diagnostik auch nach 20 Jahren weder inhaltlich noch bewertungsmäßig angepasst.

• Kapitel B: Prophylaktische Leistungen

Es wurden zwei neue Leistungen aufgenommen, die „Professionelle Zahnreinigung“ (PZR) und die „Lokale Anwendung von Medikamenten mit einem Medikamententräger“. Die BZÄK sieht darin einen positiven Impuls für die Förderung des Präventionsgedankens in der Zahnmedizin. Unterstützt wird dies durch eine zusätzlich durchführbare lokale Fluoridierung. Die Verankerung der PZR in der GOZ führt zu einer „vereinfachten“ Erstattungsmöglichkeit und zu einem barrierefreien Zugang zur PZR-Leistung.

• Kapitel C: Konservierende Leistungen

Insgesamt wurden die Leistungen auf der Basis von empirischen Daten neu bewertet (Quellen: BAZ-II-Studie des IDZ, PROGNOSGutachten). Sie betreffen drei wichtige Bereiche:

a) Füllungsbereich: Aufwertung kleiner Füllungen und Inlays

Anhand von empirischen Daten wurden die Bewertungsansätze für Amalgamfüllungen in der GOZ neu berechnet. Kleinere Füllungen (einflächig und zweiflächig) wurden deutlich aufgewertet. Die dreiflächige Füllung blieb in der Punktzahl fast konstant. Bei der vierflächigen Füllung wurde die Punktzahl aufgrund der empirischen Daten reduziert. Zu berücksichtigen ist in diesem Zusammenhang, dass in der neuen GOZ aus Gründen der Vereinfachung nur noch eine Position für die Politur von Füllungen – unabhängig von der Anzahl der Flächen – aufgenommen wurde. Die Bewertung hierfür liegt oberhalb der bisherigen Politurbewertungen und kompensiert dadurch in der Gesamtbetrachtung des Füllungssektors auch Teile des geringeren Bewertungsansatzes bei der drei- und vierflächigen Füllung.

Im Ergebnis liegen die Volumen der frequenzstarken kleineren Füllungen deutlich im Plus und gleichen das abnehmende Volumen der drei- und vierflächigen Füllungen nach der neuen Bewertung mehr als aus.

Durch die Aufnahme der „adhäsiven Füllungen“ in die novellierte GOZ wurde zudem dem zahnmedizinisch-wissenschaftlichen Fortschritt Rechnung getragen. Gleichzeitig wird damit eine minimalinvasive Präparationsmaxime unterstützt. Bisher wurden diese Leistungen unter anderem über Analogberechnung beziehungsweise über einen Festbetrag abgerechnet. Die Bewertung dieser Leistungen hat sich an der bislang von den Zahnärzten als betriebswirtschaftlich stimmigen Honorierung über die Analogbewertung orientiert, so dass hier kein Verlust gegenüber dem Status quo zu erwarten ist.

Die Inlayversorgungen wurden aufgrund der empirischen Daten zwischen rund 40 und rund 100 Prozent angehoben. Die provisorische Versorgung während der Inlayversorgung wird in Zukunft abrechnungsfähig sein. Neu aufgenommen in die GOZ wurde die „Adhäsive Befestigung“ von Restaurationen als moderne Technik.

b) Kronen und Inlays:

Auch hier zeigt sich eine deutliche Anhebung der Bewertungen durch die empirische Datenlage. Die Steigerungsraten betragen zwischen 30 und 50 Prozent. Explizit aufgeführt bei der Teilkrone wird auch die Versorgung eines Zahnes durch ein Veneer. Als Befestigungsart kann hier zusätzlich die „Adhäsive Befestigung“ berechnet werden.

c) Endodontie: Bessere Bewertungen

Die Positionen „Aufbereitung eines Wurzelkanals“, „Medikamentöse Einlage während der Behandlung“ und „Füllung des Wurzelkanals“ wurden deutlich angehoben. Dies entspricht den Forderungen des Berufstands nach Zahnerhaltung durch eine moderne Zahnmedizin. Auch für diesen Bereich ist die Anwendung der „Adhäsivtechnik“ beim Eingliedern von Stiften in der GOZ verankert. Weiterhin wurde die erweiterte Anwendungsmöglichkeit der Position „Temporärer Verschluss“ in der GOZ festgelegt.

• Kapitel D: Chirurgische Leistungen

Hier gibt es wenig Modifizierungen und Neuerungen, das Kapitel ist in seiner Struktur und der Bewertung der einzelnen Leistungen weitestgehend erhalten geblieben.

• Kapitel E: Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Parodontiums

Dem Bereich wurde besondere Aufmerksamkeit zuteil. Trotzdem blieb das Kapitel in der Struktur weitestgehend erhalten. Einige Leistungen wurden aufwandsgerechter spezifiziert. Für eine adäquate Verlaufskontrolle nach einer Behandlung wurde eine neue Position eingeführt. Zur Verlaufskontrolle nach einer erfolgreichen PAR-Behandlung wurde ein Kontrollindex in das Kapitel aufgenommen.

• Kapitel F: Prothetische Leistungen

Es erfolgt eine neue Bewertung der Brückenanker. Die Bewertung steht aufgrund der Datenbasis nach der BAZII- Studie in einem engen Verhältnis zu den Bewertungen von Inlays und Kronen in Kapitel C. Inlays, Kronen und Brückenanker wurden in der neuen GOZ aufgrund der weitestgehend ähnlichen Arbeitsschritte und -inhalte bei der Anfertigung dieser Versorgungsformen in ein Bewertungsverhältnis zur aufgewendeten Zeit gestellt. Der Bewertungsanstieg der Brückenanker bewegt sich in einem Bereich zwischen rund 25 und 85 Prozent in Abhängigkeit von der Ausfertigung. Die größte Steigerungsrate ist bei den Teleskopkronen (allerdings unter Verzicht auf die Nummer 508 in der GOZ 1988) zu verzeichnen. Hier ist eine besonders hohe Präzision bei der Ausführung der zahnärztlichen Arbeitsschritte mit einem damit verbundenen hohen Zeitaufwand erforderlich, um einen passgenauen Zahnersatz herzustellen.

•Kapitel G: Kieferorthopädische Leistungen

Es wurden keine neuen Leistungen aufgenommen, da bereits in der bestehenden GOZ die Möglichkeiten zur Behandlung von Fehlstellungen umfassend beschrieben wurden. Die Klasseneinteilung für eine kieferorthopädische Behandlung (geringer, mittlerer, hoher Umfang) blieb erhalten. Die Bewertung für die Behandlung „Maßnahmen zur Einstellung beider Kiefer in den Regelbiss während der Wachstumsphase einschließlich Retention“ nach dem mittleren Umfang wurde minimal erhöht. Die Leistungen für die Verankerung von intra-extraoralen Verankerungselementen wurden zu einer Position zusammengefasst. Die Bewertung wurde erhöht. Alle weiteren Positionen blieben in der Struktur und in der Bewertung erhalten.

• Kapitel H: Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen

Die bisher aufgeführten Leistungen blieben auch vom Bewertungsgefüge her weitestgehend erhalten.

• Kapitel J: Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen

Hier erfolgte eine Modernisierung der Leistungen. Zwei sind aus dem bestehenden Verzeichnis gestrichen worden und zwei wurden neu aufgenommen, dabei handelt es sich um die Berücksichtigung von elektronischen Aufzeichnungsmethoden. Weiterhin erfolgten einige Neubewertungen von Leistungen mit der Klarstellung, dass diese nur einmal pro Sitzung abgerechnet werden können. Die gesamten Möglichkeiten der klinischen und der instrumentellen Funktionsanalyse konnten nicht in die neue Gebührenordnung integriert werden, gegebenenfalls wird die Analogberechnung eine Rolle spielen.

• Kapitel K: Implantologie

Hier sind sehr weitgehende Änderungen und Ergänzungen vorgenommen worden. Die Beschreibungen wurden bei allen Leistungen dem heutigen modernen Stand der Wissenschaft angepasst.

Der Leistungstext der Analyseposition vor der Implantation wurde präzisiert. Explizit aufgenommen wurden zwei Positionen für Schablonen, die zur Unterstützung bei der Implantatinsertion gedacht sind. Der Leistungsinhalt der Implantatinsertion wurde neu gefasst und präzisiert. Hier wurden die drei früheren dafür vorgesehenen Leistungen zu einer logischen Leistungsposition zusammengefasst. Weiterhin wurde mit einer eigenen Position der Tatsache Rechnung getragen, dass in den letzten Jahren auch vermehrt Implantate zum nur temporären Verbleib während der kieferorthopädischenBehandlung eingesetzt werden.

Auch das weitere chirurgische Vorgehen nach der Implantation und vor der prothetischen Versorgung wurde in der neuen Gebührenordnung präzisiert. Weiterhin wurden Positionen in die GOZ aufgenommen, die in der Vergangenheit bereits häufig im Zusammenhang mit implantologischen Leistungen erbracht wurden.

• Kapitel L: Zuschläge zu bestimmten zahnärztlich- chirurgischen Leistungen

Das Kapitel wurde in die Gebührenordnung neu aufgenommen, um – analog zur GOÄ – dem besonderen Aufwand und den damit verbundenen Kosten im Hygienebereich bei der Erbringung von chirurgischen Leistungen gerecht zu werden. Die Zuschläge dürfen allerdings nur mit dem einfachen Gebührensatz berechnet werden. Generell ist die Aufnahme von Zuschlägen positiv zu vermerken. Die Gebührensätze decken aber nicht die mit der Behandlung verbundenen Kosten im Hygienebereich ab, die sich auf der Basis von empirischen Studiendaten ergeben haben.

Auch gesetzlich Versicherte sind von der GOZ partiell oder auch vollständig betroffen. Das bezieht sich vor allem auf GKVPatienten, die Leistungen wählen, die über den GKV-Rahmen hinausgehen. Diese werden dann über die GOZ liquidiert. Das betrifft vor allem die Füllungstherapie und den Zahnersatz. Die Kostenträger, also Private und Gesetzliche Krankenkassen, gingen infolge der sechsprozentigen Honoraranpassung von einer Mehrbelastung in Höhe von insgesamt 345 Millionen Euro aus, heißt es in der Begründung des Bundesgesundheitsministeriums zum Referentenentwurf. Den BMG-Berechnungen zufolge werde dies bei privat Zusatzversicherten oder Vollversicherten zu rechnerisch durchschnittlich 5,30 Euro pro Versichertem und Jahr führen, bei den GKV-Versicherten zu 2,05 Euro pro Versichertem und Jahr.

Derzeit bewertet die BZÄK die konkreten Auswirkungen des GOZ-Entwurfs auf das zahnärztliche Honorarvolumen – sowohl global wie auch leistungsspezifisch. Die Expertise wird zeitnah veröffentlicht.

Differenzierte Positionierungen zum Referentenentwurf kommen aus den Verbänden. So spricht der Freie Verband Deutscher Zahnärzte von einem „Schlag ins Gesicht“ aller verantwortungsbewusst arbeitenden Zahnärzte und einer Missachtung ihrer Arbeit. Die sechsprozentige Honorarerhöhung sei angesichts der 23-jährigen Nullrunde eine „Mogelpackung“. Der Berufsverband der Deutschen Kieferorthopäden spricht von einem „Schlag gegen den Fortschritt“ in der Kieferorthopädie. Das Fach fühle sich „düpiert“, die wissenschaftlichen Grundlagen für eine präventions- und qualitätsorientierte Kieferorthopädie seien in dem Entwurf nicht abgebildet. Eine Würdigung der Weiterentwicklung der KFO in den letzten 20 Jahren sei „vom Tisch gewischt“.

Die Ärzteschaft zeigt sich erfreut über das Nein zur Öffnungsklausel und unterstreicht den „Sieg der besseren Argumente“. Der PKV-Verband hält beim Honorarvolumen für die Zahnärzte keinerlei Nachholbedarf erforderlich. Die Honorare seien in den letzten Jahren bereits überdurchschnittlich stark gestiegen. Er fordert eine Öffnungsklausel für mehr Vertragsfreiheit und weist darauf hin, dass die Kostenwirkung der GOZ-Novelle letztlich alle Versicherten in Deutschland treffe. Auch die AOK macht sich für die Öffnungsklausel stark.

Der weitere Werdegang der GOZ-Novelle dürfte spannend werden, vor allem, wenn es um die Hürde Bundesrat geht. Während die Regierungsparteien den Grundkurs und vor allem den Verzicht auf die Öffnungsklausel unterstützen, halten sie einen weiteren Honorarzuwachs jedoch wegen der finanziellen Belastung der Länder und auch wegen der dortigen Mehrheit von Rot/Grün für nicht durchsetzbar. Aus den Oppositionsparteien regt sich Widerstand gegen den sechsprozentigen Zuwachs, Änderungen bei den Leistungsbeschreibungen müssten gegebenenfalls kostenneutral umgesetzt werden, heißt es dort. Auch die jüngsten Änderungen im FDP-Personalkarussell auf Bundesebene dürften die Diskussion um die Öffnungsklausel wieder neu entfachen. Also: Das Ende des GOZ-Novellierungsprozesses ist offen. Aber es steht zu befürchten, dass die Kritik aus der Gesundheitspolitik lauter wird, je länger das Verfahren andauert.

Zur Positionierung der BZÄK siehe auch das Interview mit Dr. Peter Engel und Dr. K. Ulrich Rubehn auf den Seiten 42-44.