Extraorale Implantate im maxillofazialen Bereich

Ziel der Anaplastologie (Epithetik) ist es, mithilfe von anorganischen Materialien aufgrund angeborener Fehlbildungen, Traumata, postoperativer oder pathologischer Ursachen verloren gegangenes Gewebe im Gesichtsbereich zu rekonstruieren und damit Funktionalität, Ästhetik, psychosoziales Verhalten und Allgemeinbefinden des Patienten zu verbessern [De Cubber, 2010].

Epithesen sind künstliche „Körperteilersatzstücke“ aus medizinischem Silikon oder Acrylat, die für jeden Patienten individuell in Form und Hautkolorit angepasst werden. Diese sind insbesondere dann angezeigt, wenn eine plastische Deckung aufgrund eines zu großen Defektumfangs nicht mehr möglich ist.

Erbliche, traumatische oder ablativ chirurgisch bedingte Defekte der Ohren, der Augen oder der Nase können entweder chirurgisch mit autologem Gewebe oder mithilfe einer Epithese gedeckt werden [Jacobsson et al., 1988; Neukam et al., 1990; Neukam et al., 1994; Schliephake et al., 1999]. Aus ästhetischen und funktionellen Gesichtspunkten ist eine autologe, plastische Deckung zu bevorzugen [Neukam et al., 1992]. Wenn aber Operationsumfang, Defektgröße, gesundheitlicher Allgemeinzustand oder das Alter des Patienten gegen rekonstruktive Chirurgie sprechen, muss der Defekt epithetisch versorgt werden.

Ebenso kann eine Epithese dazu dienen, eine permanente oder temporäre visuelle Zugänglichkeit der Defektregion zu gewährleisten, um während der Weiterbehandlung ein eventuelles Tumorrezidiv frühzeitig zu erkennen [Schlegel et al., 2001]. Weiterhin ist es oftmals einfacher, schwierige Formen, wie Nasen, Ohren oder Augen epithetisch zu rekonstruieren und damit ein zufriedenstellendes ästhetisches Ergebnis zu erreichen [Eckert et al., 1997].

Intraorale Prothesen können konventionell mit Klammern oder Teleskopkronen an Zähnen verankert werden. Extraoral dienen Adhäsive als chemische oder unter sich gehende Bereiche als mechanische Retention. Diese Methoden bieten jedoch nicht immer genügend Halt und/oder Funktion. Für die Patienten kommt zum psychischen Trauma aufgrund der defektbedingten Verstümmelung die Angst hinzu, ihre Epithese in der Öffentlichkeit zu verlieren. Um eine optimale Retention zu gewährleisten, können Implantate am Rand des Defekts platziert werden. So kann jede Art maxillofazialer Epithesen über ein Steg-Clip-System oder über Magnete fixiert werden.

Allerdings müssen mehrere Faktoren in Betracht gezogen werden: Der Defekt muss ausreichend dimensioniert sein; nur große und relativ schwere Epithesen müssen durch Implantate verankert werden; eine vorausgegangene oder noch geplante Strahlentherapie kann den Implantaterfolg einschränken. Implantate osseointegrieren am besten in gesundem, unbeweglichem Gewebe ohne muskulären Zug an den Defekträndern.

Tumoröse Läsionen und eine frühere Radiochemotherapie der potentiellen Implantatregion werden aufgrund der Nebenwirkungen und Komplikationen historisch als Kontraindikationen angesehen [Franzen et al., 1995]. Die Hauptkomplikationen sind in reduzierter Wundheilung des Hart- und Weichgewebes [Jacobsson et al., 1988], sowie in Haut- und Schleimhautinfektionen zu sehen. Deshalb ist das Risiko eines Implantatverlusts und einer Knochenexposition, die zur Osteoradionekrose führen kann, erhöht [Marx, 1983].

Klinische Studien haben dagegen gezeigt, dass mit extraoralen Implantaten sogar bei bestrahlten Patienten eine Erfolgsquote von 86 Prozent nach 44 Monaten erreicht werden kann [Jacobsson et al., 1988]. Die Verlustrate steigt jedoch mit der Länge des Untersuchungszeitraums an [Granstrom et al., 1993; Granstrom et al., 1994; Granstrom et al., 1997]. Das kann durch einen verzögerten Strahlenschaden erklärt werden, der eine fortschreitende Endarteriitis im Hart- und Weichgewebe verursacht [Marx, 1983].

Wurde eine adjuvante Chemotherapie mindestens sechs Wochen vor der Implantation abgeschlossen, scheint diese keinen negativen Einfluss zu haben. Erfolgt die Chemotherapie jedoch nach Implantatinsertion, zeigt sich eine erheblich höhere Verlustrate [Wolfaardt et al., 1996].

Die erforderliche Implantatlänge ist von der vorhandenen Knochenmenge und von der Dimension der zu verankernden Epithese abhängig. Wenn möglich sollten – klinischen Untersuchungen zufolge – keine Implantate unter 3 mm Länge verwendet werden, da diese ein erhöhtes Verlustrisiko haben [Granstrom et al., 1994; Granstrom et al., 1997]. Die Länge der Abutments scheint dagegen keinen signifikanten Einfluss auf das Ergebnis zu haben [Granstrom et al., 1994]. Konstruktionen mit Stegextensionen zeigten einen signifikant negativen Einfluss auf die Implantatüberlebensrate [Granstrom et al., 1994].

Osseointegrierte, kraniofaziale Implantate wurden klinisch erstmals 1976 eingesetzt [Brånemark et al., 1982; Tjellstrom et al., 1981]. Die Entwicklung dieser Implantate basierte auf früheren Erfahrungen mit intraoralen, intraossären Implantaten und experimentellen Untersuchungen zu hautdurchdringenden Implantaten. Seither hat sich eine Reihe von Implantatsystemen für den extraoralen Einsatz entwickelt [Schlegel et al., 2002]. Das neueste ist das Ankylos-System (Friadent). Dieses System ist seit 1987 auf dem Markt. Es hat ein spezielles Einschraubgewinde mit irregulärer Flankengeometrie und Tiefe. Die Kurvatur der Flankengewinde, die zervikal beginnt und in Richtung Apex zunimmt, überträgt die Belastung in die relativ elastische Spongiosaregion und reduziert sie im Bereich des Kortex [Nentwig et al., 1992]. Ankylos-Implantate gibt es in den Längen 4, 5 und 6 mm mit einem zervikalen Durchmesser von 3,5 mm.

Eine Studie von Schlegel et al. zeigte, dass Ankylos-Implantate zur effektiven, extraoralen Stabilisierung von Epithesen sehr gut geeignet sind. In einem Zeitraum von November 1999 bis September 2002 wurden 33 Ankylos-Implantate bei zehn Patienten zur Verankerung von Augen-, Nasen- und Ohrepithesen gesetzt. Die Art der Verankerung (Magnet oder Steg) hatte keinen Einfluss auf den Erfolg.

Im Folgenden soll anhand von Fallbeispielen ein systematischer Überblick über das Themengebiet der epithetischen Rekonstruktionen im maxillofazialen Bereich mit Implantaten gegeben werden.

Die moderne Epithetik – auf der Grundlage von speziellen Implantaten – ermöglicht eine Wiederherstellung von Strukturen des Gesichts ohne die Verwendung von Hilfskonstruktionen beziehungsweise -mitteln. Zum Ersatz von Nase, Auge und Ohr stellte die Brille in der Vergangenheit die am häufigsten verwendete Hilfskonstruktion dar. An ihr wurden die Epithesen befestigt. Wurde die Brille abgenommen, zum Beispiel wenn sie beschlug, wurde mit ihr die Epithese entfernt, was für die Patienten und deren unvorbereitete Umwelt zu unangenehmen Situationen führen konnte. Ausreichender Halt einer Ohrepithese ist durch eine Brille nur bedingt möglich, da eine Brille primär über die Ohren stabilisiert wird. Gleiches gilt auch für den Ersatz der Nase, wenn der natürliche Nasensteg fehlt.

Im dargestellten Fall (Abbildungen 1a bis 1d) stellt die Brille ausschließlich ein Hilfsmittel zur Wiederherstellung der Sehstärke bei einem reduzierten Visus auf dem verbliebenen Auge der Patientin dar.

Besondere Anforderungen werden bei Nasenepithesen gestellt (Abbildungen 2a bis 2e). Zur Abformung der Situation – als Grundlage für die Herstellung der Epithese – müssen die Atemwege temporär abgedichtet werden, um ein ungewolltes Eindringen des Abformmaterials zu verhindern. Um dieses Risiko weiter zu minimieren, sollte ein zähfließendes und weitestgehend selbststabilisierendes Material verwendet werden.

Um ein optimales Detailergebnis zu gewährleisten, müssen Übergänge fließend gestaltet und Weichgewebestrukturen in Form, Farbe, Textur und Oberflächenbeschaffenheit perfekt imitiert werden (Abbildungen 3a bis 3c). In der Regel werden zertifizierte Epithetiker (dbve – Deutscher Bundesverband der Epithetiker e.V.) hinzugezogen. Diese sind künstlerisch ausgebildet, wie zum Beispiel Bildhauer oder Maler, und verfügen über Techniken in dreidimensionaler Gestaltung und Farbgebung.

Bei aller Sorgfalt kann jedoch insbesondere die Farbgestaltung der Epithese eine Herausforderung darstellen. So ändert sich allein schon im jahreszeitlichen Verlauf die Hautfarbe. Sind diese Farbveränderungen zum Beispiel aufgrund eines bestimmten Hauttyps zu intensiv, ist es eventuell nötig, farblich angepasste Sommer- und Winterepithesen anzufertigen. Gleiches gilt auch für Epithesen, die im kindlichen Alter angefertigt werden. Hier ist eine regelmäßige Anpassung/Neuanfertigung der Epithese an die sich verändernden anatomischen und optischen Verhältnisse erforderlich.

Epithetische Versorgungen von Defekten im Kopfbereich stellen eine schnelle, sichere und ästhetisch günstige Möglichkeit der Rehabilitation dar. Extraorale Implantate dienen der sicheren Retention maxillofazialer Prothesen. Patienten gewinnen durch diese Art der Verankerung mehr Sicherheit in der Öffentlichkeit, ohne Angst, die Epithese zu verlieren. Mithilfe der chirurgischen Verankerung können alle Defekte epithetisch versorgt werden [Federspil, 2010]. Es bedarf allerdings einer sehr genauen Planung der Implantatposition, sowohl aus epithetischer (optimale Position zur Epithese) als auch aus chirurgischer Sicht (ausreichende knöcherne Verankerung des Implantats) [Ozturk et al., 2010].

Voraussetzung für eine dauerhafte Retention ist die erfolgreiche Osseointegration der Implantate [Jacobsson et al., 1988; Schlegel et al., 1997; Wolfaardt et al., 1996]. Somit sollte die Überlebenswahrscheinlichkeit der extraoralen Implantate genauso hoch sein wie die der intraoralen Implantate. In der Literatur differieren die Meinungen bezüglich Überlebenszeit und -rate sehr stark. Die erfolgreiche Osseointegration der Implantate ist sehr stark von der maxillofazialen Region abhängig. Laut Karayazgan-Saracoglu et al. ist die Erfolgsrate von extraoralen Implantaten in der Ohrregion am höchsten [Karayazgan-Saracoglu et al., 2010]. Die häufigsten Komplikationen implantatgetragener Epithesen sind der Verlust von Stegschrauben und Abutments sowie ein Retentionsverlust zwischen Silikon und Polyacrylsubstruktur. Durch Aktivierung der Kunststoffclips kann der Halt der Epithese wieder verbessert werden [Karakoca et al., 2010].

Das periimplantäre Gewebe spielt in Hinblick auf den Langzeiterfolg extraoraler Implantate eine wichtige Rolle. Deshalb muss postoperativ auf akribische Hygiene und periimplantäre Reinigung mit milder Seife, antiinflammatorischen und antibiotischen Salben geachtet werden [Goiato et al., 2010].

Die Epithese sollte zur Erholung der darunter liegenden Haut nachts abgenommen werden. Mögliche Druckstellen müssen frühzeitig korrigiert werden, um weitere Komplikationen zu vermeiden.

Vorteil der epithetischen Versorgung von Tumorpatienten ist die einfach durchzuführende Nachsorge. Durch das Abnehmen der Epithese und die problemlose Inspektion des ehemaligen Tumorareals können Auffälligkeiten schnell erkannt und komplikationsarm in Lokalanästhesie biopsiert werden, um Rezidive möglichst frühzeitig zu erkennen.

Besonderes Augenmerk muss auf die Rehabilitation nach erfolgter Tumorchirurgie oder Bestrahlung gelegt werden [Brånemark et al., 1982; Jacobsson et al., 1988; Parel et al., 1991]. Wiltfang et al. stellten fest, dass der Knochen-Implantat-Kontakt bei „Press-Fit“-Implantaten annähernd fünf Prozent größer war. Deshalb wird empfohlen, Implantate ohne die intraoral übliche Gewindebohrung zu fixieren, da hierdurch die Primärstabilität verbessert wird [Wiltfang et al., 1998].

Die Ergebnisse der mithilfe extaoraler Implantate verankerten Epithesen sind sehr gut. Die Komplikationsrate ist bei entsprechender Nachsorge und Hygiene gering. Neben der ästhetischen und der funktionellen Rehabilitation ist auch ein positiver psychologischer Effekt für die Patienten und damit eine verbesserte Lebensqualität zu nennen.

Dr. Julia BauerMichaela Biet-WeberProf. Dr. Stephan EitnerProf. Dr. Manfred WichmannZahnklinik 2 – Zahnärztliche ProthetikUniversitätsklinikum Erlangen-NürnbergGlückstr. 1191054 ErlangenJulia.Bauer@uk-erlangen.de

Prof. Dr. Dr. Karl-Andreas SchlegelMund-, Kiefer- und Gesichtschirurgische KlinikUniversitätsklinikum Erlangen-NürnbergGlückstr. 1191054 Erlangen