Kurs auf Konsens

Stefan Grande, Gabriele Prchala

Er ist das mächtigste Gremium im Gesundheitswesen, dennoch ist vielen – auch Medizinern – seine Wirkungsweise wenig bekannt: der G-BA, dem bis zur Übergabe als unparteiischer Vorsitzender noch Dr. Rainer Hess vorsteht. In der Selbstdarstellung des Gremiums im Internet heißt es gleichermaßen selbstbewusst wie wahrheitsgetreu: Er ist „das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland. Er bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für mehr als 70 Millionen Versicherte und legt damit fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der GKV erstattet werden. Darüber hinaus beschließt der G-BA Maßnahmen der Qualitätssicherung für den ambulanten und stationären Bereich des Gesundheitswesens.“

Dabei befindet sich der G-BA im Spannungsfeld zwischen organisierter und gelebter Selbstverwaltung der Akteure im Gesundheitswesen und staatlichen Vorgaben zur Gesundheitspolitik. Denn einerseits gibt das Parlament durch Gesetze den gesundheitspolitischen Rahmen der medizinischen Versorgung vor. Andererseits hat der G-BA den von Bundesrat und Bundestag übertragenen Auftrag, einheitliche und verbindliche Vorgaben für die konkrete Umsetzung in Praxen und Krankenhäusern bereitzustellen.

Dieser Spagat und die Machtfülle sind dem Ausschuss durchaus bewusst. So heißt es in einer Imagebroschüre des Gremiums: „In dieser Funktion wird der G-BA auch „kleiner Gesetzgeber“ genannt. Die beschlossenen Richtlinien haben den Charakter untergesetzlicher Normen und sind für alle GKV-Versicherten, aber auch für deren Akteure wie Ärzte, Krankenkassen oder Krankenhäuser rechtlich bindend.“

Das Aufgabenspektrum, womit sich der Ausschuss zu befassen hat, umfasst das gesamte Gesundheitssystem: Die vom G-BA erlassenen Richtlinien regeln die Versorgung mit Medikamenten, Heil- und Hilfsmitteln ebenso wie die Versorgung mit (zahn-)ärztlichen, diagnostischen und therapeutischen Leistungen.

Zu berücksichtigen bei seiner Arbeit hat der G-BA, so ist es gesetzlich festgelegt, den aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse genauso, wie er den diagnostischen oder therapeutischen Nutzen sowie die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit einer Leistung aus dem Pflichtkatalog der GKV zu untersuchen hat.

Der Ausschuss ist eine eigenständige juristische Person des öffentlichen Rechts und steht unter der Rechtsaufsicht des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG). Trotzdem ist er keine dem Ministerium nachgeordnete Behörde, sondern eine eigenständige Einrichtung der Selbstverwaltung. Dies wurde zuletzt wieder beim Berliner Hauptstadtkongress „Medizin und Gesundheit“ hervorgehoben. Dort führte der Ministerialdirigent und Abteilungsleiter im BMG, Dr. Ulrich Orlowski, aus, dass dem G-BA über den Weg der Delegation in den vergangenen Jahren immer mehr hoheitliche, staatliche Aufgaben übertragen wurden. Zwar unterlägen die Entscheidungen des G-BA dem BMG zur Prüfung; diese Prüfung beschränke sich jedoch nur auf die rechtliche Korrektheit einer G-BA-Entscheidung. Eine fachliche-inhaltliche Auseinandersetzung nehme das Ministerium nicht vor, so Orlowski. Hierfür müssten die beteiligten Akteure der Selbstverwaltung selbst sorgen.

Bedingt durch die Aufgabenfülle hat der G-BA selbst Arbeiten nach außen verlagert. So „bedient“ sich der Ausschuss etwa der Arbeit des von Prof. Jürgen Windeler geleiteten Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) in Köln. Dies stellt für den G-BA in Untersuchungen den Nutzen von Behandlungsmethoden und von Arzneimitteln fest. Bei Fragen zur Qualitätssicherung in der Medizin steht dem G-BA das von Prof. Joachim Szecsenyi geführte AQUA-Institut, Göttingen, zur Seite. Seine Aufgabe ist, für die vom G-BA beschlossenen Themen zur Qualitätssicherung Indikatoren und Instrumente zur Umsetzung zu erarbeiten.

Die KZBV ist einer der Träger im Gemeinsamen Bundesausschuss und neben der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Teil der sogenannten Bank der Leistungserbringer. Der gegenüber sitzt die Bank der Krankenkassen in Form des GKV-Spitzen-verbands (siehe Kasten Zusammensetzung). Hinzu kommt in beratender Funktion die Patientenvertretung.

Die Entscheidungsfindungsprozesse sind äußerst kompliziert: Bis 2004 wurden Entscheidungen innerhalb der medizinischen Sektoren getroffen, seit 2008 trifft der G-BA jedoch alle Entscheidungen gemeinsam und sektorenübergreifend. Letzteres bedeutet, dass sich entweder die Behandlung über mehrere Sektoren erstreckt, also wenn Patienten zum Beispiel von der stationären in eine ambulante Behandlung entlassen werden, oder dass sich die Leistung sowohl in dem einen als auch in dem anderen Sektor abbilden lässt, wie etwa bei Kataraktoperationen, die sowohl stationär als auch ambulant erbracht werden.

„Grundsätzlich ist es nicht schlecht, alle Beteiligten zu einem Thema an einen Tisch zu holen und Lösungen zu finden, die dann klar und einheitlich gelten“, sagt der Vorstandsvorsitzende der KZBV, Dr. Jürgen Fedderwitz. Allerdings müsse die Entwicklung des G-BA in den letzten Jahren aus vertragszahnärztlicher Sicht kritisch gesehen werden. Durch die sektorenübergreifende Ausrichtung habe sich der Aufwand für die Beratungen in den Gremien des G-BA vervielfacht. „Demgegenüber steht jedoch kaum ein inhaltlicher Zugewinn für die Vertragszahnärzte“, so Fedderwitz.

Der sektorenübergreifende Anlass fuße auf den Problemen, die zwischen der ambulant-ärztlichen und der stationären Versorgung bestünden, die aber die vertragszahnärztliche Versorgung so nicht kenne. Auch seien Schnittmengen zwischen dem zahnärztlichen und den anderen beiden Sektoren kaum vorhanden. Dennoch sei die KZBV verpflichtet, sich an den Beratungen zu beteiligen und über die Ergebnisse mit abzustimmen. Fedderwitz: „Allein die Sichtung der Unterlagen, um Relevanzen für die vertragszahnärztliche Versorgung zu erkennen, erfordert einen immensen Mehraufwand.“

Damit spricht Fedderwitz einen Aspekt an, der auch als Kritik beim oben genannten Medizinkongress von den im G-BA beteiligten Akteuren geäußert wurde: der stetig zunehmende administrative Aufwand, den die Träger des G-BA hätten, hemme die Beratungsprozesse und verhindere, dass Entscheidungen schnell getroffen werden können. Fedderwitz: „Das Gremium steht sich dadurch selbst im Weg.“

Weil zahnärztliche Themen, die im G-BA diskutiert und entschieden werden, bis auf wenige Ausnahmen klar sektorbezogen seien, so der Vorstandsvorsitzende, habe sich die KZBV bei der Diskussion um das Versorgungsstrukturgesetz für die Rückkehr in die sektorale Entscheidungsfindung bei jenen Themen eingesetzt, die auch nur einen Sektor betreffen. Zwar erfolge nun die Entscheidung nur mit den Stimmen der jeweils betroffenen Leistungserbringer, aber die Beschlüsse sind weiter für alle Träger bindend, auch wenn sie nicht mitgestimmt haben. Fedderwitz: „Damit hat sich die Gefahr sogar noch erhöht, dass die Vertragszahnärzte durch Beschlüsse belastet werden, an denen sie gar nicht mitgewirkt haben.“

Auch die BZÄK war in der Vergangenheit in Sachen G-BA involviert, und zwar dann, wenn es um Fragen der zahnärztlichen Berufsausübung ging. Dabei handelte es sich nicht um eine offizielle, per Gesetz geregelte Beteiligung wie bei der KZBV, sondern sie achtete in der Person von Dr. Peter Boehme, ehemaliger Kammerpräsident Bremen und Experte für Fragen der Qualitätssicherung, der von KZBV und BZÄK als Bindeglied und Sachverständiger benannt wurde, darauf, dass die Interessen der Kammern in diesem Gremium gewahrt blieben.

Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz, das am 1.1.2012 in Kraft trat, hat sich der Status der BZÄK geändert. Sie ist nun als beteiligte Organisation bei den G-BA-Richtlinien zur Qualitätssicherung offiziell vertreten, und zwar ohne Stimmrecht und dann, wenn Belange der Berufsausübung tangiert sind. Somit hat sie den gleichen Status wie die Bundesärztekammer, die Bundespsychotherapeutenkammer, der Deutsche Pflegerat und der PKV-Verband. Damit verbunden ist das Recht auf Stellungnahmen sowie das Recht auf Teilnahme in den entsprechenden Arbeitsgruppen. Die BZÄK ist eingebunden in den Unterausschuss Qua- litätssicherung des G-BA und dort in fünf Arbeitsgruppen vertreten.

Obwohl sich die Gesetzgebungskompetenz des G-BA auf den sozialrechtlichen Bereich des SGB V beschränkt, hätten seine Entscheidungen – insbesondere im Bereich der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements – unmittelbaren Einfluss auf die zahnärztliche Berufsausübung, erklärt Prof. Dr. Christoph Benz, Vizepräsident der BZÄK und im Vorstand zuständig für Belange des G-BA. Denn das Thema Qualität sei nicht auf den Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung begrenzt. Daher profitiere der zahnärztliche Berufsstand letztlich davon, wenn BZÄK und KZBV ihre Position zu diesen Themen im G-BA vertreten.

Die aktuelle Gremienarbeit skizziert Benz so: Für den zahnmedizinischen Bereich müssten sowohl ein Thema für die sogenannte sektorenübergreifende Qualitätssicherung des G-BA als auch für die von den KZVen zu erbringende Qualitätsprüfung gefunden werden. KZBV und BZÄK müssten bei der Themenfindung mit den anderen Trägern und Beteiligten, einschließlich der Patientenvertreter, einen Konsens erzielen und könnten die Themen nicht frei festlegen.

Auch Problemfelder tun sich auf, so Benz weiter: „In der Vergangenheit machte die KBV die Erfahrung, dass die Strukturen des Krankenhausbereichs eins zu eins auf den ambulanten ärztlichen Sektor übertragen werden sollten. Die Zahnärzteschaft steht zumindest in Teilen vor einer vergleichbaren Herausforderung, nämlich dass die G-BA-Vorgaben für das ambulante ärztliche Qualitätsmanagement und die ambulante ärztliche Qualitätssicherung ungeprüft im zahnärztlichen Sektor übernommen werden könnten. Dies gilt es zu verhindern.“

Für die neuen Aufgabe sieht sich die BZÄK gut aufgestellt. Vor Kurzem ist in der Verwaltung die neue Abteilung „Qualität und Versorgung“ geschaffen worden, die die erforderlichen Strukturen und Ressourcen für die fachliche Mitarbeit aufbauen wird.

Für den ambulant-ärztlichen und für den stationären Sektor hat der G-BA bereits seit einiger Zeit Richtlinien zu QM und QS etabliert. Für den zahnärztlichen Sektor sind derzeit auf drei Feldern Richtlinien erlassen oder in Arbeit, die dem Gesetzesauftrag nachkommen sollen:

• So besteht seit 2007 eine QM-Richtlinie, die in Kraft ist und die die Zahnarztpraxen verpflichtet, ein Qualitätsmanagementsystem zu installieren.

• Noch nicht in Kraft, aber Ende 2010 vom G-BA beschlossen, ist, dass auch in der vertragszahnärztlichen Versorgung Richtlinien zur Qualitätsprüfung und -beurteilung erarbeitet werden sollten. Qualitätsprüfung und -beurteilung beruhen auf § 136 Abs. 2 SGB V und stellen die sektorenbezogene Qualitätssicherung dar, was bedeutet, dass Leistungen, die innerhalb der Zahnarztpraxis erbracht werden, mit abstrakten zahnmedizinischen Kriterien verglichen werden.

Hierbei entwickelt der G-BA zwar die Kriterien zur Qualitätsbeurteilung und macht Vorgaben zu Auswahl, Umfang und Verfahren der Qualitätsprüfung. Die Durchführung dieser Qualitätsprüfung und -beurteilung obliegt jedoch allein den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen in den Bundesländern.

Derzeit wird beim G-BA hierzu eine Richtlinie ausgearbeitet, dabei gibt es noch kontroverse Diskussionen, wie der Datenschutz, für den sich auch die KZBV stark macht, gewährleistet werden kann.

• Ebenfalls noch nicht in Kraft, aber bereits vom G-BA beschlossen, ist, dass neben dem allgemeinärztlichen und dem stationären auch für den zahnärztlichen Sektor eine Qualitätssicherungsrichtlinie (QS-RL) nach § 137 SGB V erarbeitet werden soll. Darin wird festgelegt, wie die Qualität vertragszahnärztlicher Leistungen einrichtungsübergreifend, das heißt im Vergleich mit anderen Zahnarztpraxen, zu überprüfen und zu sichern ist.

Zwar besteht bereits eine einrichtungs- und sektorenübergreifende Richtlinie für die Qualitätssicherung, die juristisch gesehen auch für die Vertragszahnärzte gilt. „Doch derzeit gibt es keine sektorenübergreifenden

Themen, die den vertragszahnärztlichen Sektor betreffen“, beruhigt KZBV-Vorstand Jürgen Fedderwitz. „Bisher sind nur Themen diskutiert worden, die ausschließlich den ambulant-ärztlichen und den stationären Sektor betreffen.“

Was die Bestrebungen, Qualität in der (zahn-)medizinischen zu sichern, für die (zahn-)ärztliche Berufsausübung in den Praxen bedeutet, lässt sich allein schon mit den Auswirkungen der verpflichtenden Installation eines QM-Systems darstellen: Von den Ärzten werden immer mehr Daten abgerufen, anhand derer die Praxen und somit die Arbeit des Einzelnen verglichen und beurteilt werden können. Bis hin zu Sanktionen. So haben etwa die KZVen beim QM Kollegen zu „schulen“, die auf ein QM-System verzichten. „Immer mehr Administration durch Datensammeln hemmt aber die eigentliche Arbeit am Patienten“, so Fedderwitz.

Dem bisherigen Vorsitzenden Dr. Rainer Hess ist die Zwitter-Situation des G-BA – und damit die Anfälligkeit für Kritik von verschiedenen Seiten – stets bewusst gewesen. Er selbst hinterfragte immer wieder öffentlich die Stellung des Ausschusses. Nicht nur auf dem Gesundheitskongress in Berlin, bei dem er über „Machtzuwachs und Ohnmacht des G-BA“ diskutierte. Auch bei zahlreichen anderen Auftritten und in vielen Publikationen stellte er immer wieder die Frage nach der Unabhängigkeit des Selbstverwaltungsorgans gegenüber der Politik.

In einem Interview mit dem Deutschen Ärzteblatt Mitte Juni dieses Jahres gab sich der scheidende Vorsitzende diesbezüglich optimistisch: „Die Selbstverwaltung schafft es, die ihr übertragenen Aufgaben zu erfüllen, wenn man ihr Freiräume lässt und gute gesetzliche Rahmenbedingungen schafft. Dann ist sie in der Lage, die Qualität der Versorgung aus sich heraus zu verbessern.“

Schwieriger hätte es die Selbstverwaltung, wenn schon der Gesetzesauftrag als Kompromiss formuliert sei und ein strittiger politischer Sachverhalt in eine streitende Selbstverwaltung hineingetragen würde, so Hess. Als ein solches Beispiel nannte er etwa die Substitution und Delegation ärztlicher Leistungen. „Da war der Gesetzesauftrag so unklar, dass man sich zunächst einmal ein Jahr darüber unterhalten hat, was der Gesetzgeber eigentlich wollte. Jeder konnte aus diesem Auftrag heraus für sich die eigene Meinung herleiten.“ Dennoch bleibt Hess ein Anhänger der Selbstverwaltung und glaubt, dass sie „besser ist als eine staatliche Reglementierung oder eine reine Marktlösung“.

Dies war auch der Tenor beim Gesundheitskongress: Sowohl Ministerialdirigent Orlowski als auch der Geschäftsführer der Krankenhausgesellschaft, Georg Baum, als auch das Mitglied des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, Prof. Wolfgang Greiner, und der Vorstandsvorsitzende der Barmer GEK, Dr. Christoph Straub, bekannten sich zum G-BA in seiner jetzigen Form als von der Politik weitgehend autonomes Selbstverwaltungsgremium. „Was wäre denn die Alternative?“, fragte Orlowski – und ergänzte: „Noch mehr Staatsregulierung.“

Dass die Arbeit des G-BA auch von Akteuren des Gesundheitswesens bisweilen kritisch beurteilt wird, zeigte einmal mehr ein Expertenforum von Onkologen im Februar 2012 in Berlin, über das die Presseagentur Gesundheit berichtete. Dort wandten sich Krebsärzte gegen die Möglichkeit des G-BA, Medizinern Therapiehinweise zu geben. Die Agentur zitierte Dr. Stephan Schmitz, Vorsitzender des Bundesverbands niedergelassener Hämatologen und Onkologen: „Therapiehinweise bedeuten faktisch Rationierung, das heißt, dass Patienten von der Therapie ausgeschlossen werden“. Medizinische Entscheidungen dürften aber nicht „per Order di Mufti“ verordnet, sondern allein von Medizinern gefällt werden.

Offensichtlich sieht der scheidende Vorsitzende dies anders. In einem Agenturbericht über eine Veranstaltung des Teltower Kreises in Berlin wird Hess folgendermaßen wiedergegeben: „Beim Umlagesystem werden wir irgendwann an Grenzen stoßen. Der G-BA hat die Aufgabe, das Notwendige zu gewährleisten und dabei alle Rationalisierungsmöglichkeiten auszuschöpfen. Darin sind wir nicht sehr erfolgreich. Wir müssen entscheiden, welche Versorgung wir zu welchem Preis finanzieren. Wir können nicht alles finanzieren, wir müssen selektieren.“

Der G-BA wurde am 1. Januar 2004 durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) errichtet. Mit der Gesundheitsreform des Jahres 2007 (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz) wurde die bis dahin sektoral organisierte Struktur des G-BA zum 1.7.2008 geändert.

Der G-BA hat 13 Mitglieder. Neben dem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern stellen die gesetzlichen Krankenkassen einerseits und die Leistungserbringer – Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und Krankenhäuser – andererseits jeweils fünf Mitglieder.

An den öffentlichen, monatlichen Sitzungen des G-BA nehmen zudem jeweils fünf Patientenvertreter verschiedener, durch das BMG ausgewählter Organisationen beratend teil. Die Patientenvertreter haben ein eigenes Antrags-, aber kein Stimmrecht. In den verschiedenen Unterausschüssen und Arbeitsgruppen des G-BA sind insgesamt mehr als 100 Patientenvertreter aktiv.

Quelle: G-BA