Der epileptische Anfall

Monika Daubländer et al.

Der reguläre Praxisbetrieb ruht aufgrund von Renovierungsarbeiten der Räumlichkeiten. Der Zahnarzt sitzt im Büro, um endlich seine Schreibtischarbeit zu erledigen. Plötzlich kommt einer der Handwerker ins Zimmer gestürmt und unterrichtet ihn darüber, dass gerade einer seiner Kollegen von der Leiter gestürzt sei und nun regungslos auf dem Fußboden liege. Der Zahnarzt findet einen stark zyanotischen, etwa 30-jährigen Mann auf dem Rücken liegend in einem der Behandlungszimmer vor. Dieser ist nicht ansprechbar, atmet jedoch spontan und hat auch einen schwach palpablen Puls der A. carotis. Auf Schmerzreize reagiert der Handwerker weder durch Öffnen der Augen noch durch verbale Äußerungen oder durch motorische Reaktionen. Der Zahnarzt versucht die Lage möglichst schnell zu erfassen, lässt unmittelbar den Notruf absetzen, sich den Notfallkoffer bringen und beginnt mit der Diagnostik und der Versorgung des Mannes. Da er die Gefahr eines möglichen Verlegens der Atemwege höher als die Gefahr weiterer Wirbelsäulenschäden bewertet, lagert er den Patienten in der stabilen Seitenlage und legt einen Guedel-Tubus zum Freihalten der Atemwege ein. Zusätzlich werden sechs Liter Sauerstoff über eine Maske appliziert. Am linken Handrücken werden ein peripher venöser Zugang etabliert und eine Vollelektrolytlösung angehängt. Jetzt versucht der Zahnarzt auch durch Fremdanamnese der anderen Handwerker in Erfahrung zu bringen, was passiert ist. Ein Kollege des Mannes hat beobachtet, wie der Verletzte noch versucht hat, sich an die Leiter zu klammern, als sein linker Arm zu zucken begann und er nicht artikulierte Laute von sich gegeben hat. Dann hätten Mann und Leiter so stark gewackelt, dass beide umgefallen sind. Daraufhin sei der Mann reglos liegen geblieben und blau angelaufen.

Inzwischen bessert sich das Hautkolorit, die Blutdruckmessung ergibt einen Wert von 80/40 mm Hg, die Herzfrequenz liegt bei 72 Schlägen pro Minute und die Sauerstoffsättigung bei 95 Prozent. Der Rettungsdienst trifft ein, lagert den Mann mit Zervikalschiene auf eine Schaufeltrage und transportiert ihn zur weiteren Versorgung ins Krankenhaus. Nachdem er wieder ansprechbar ist, berichtet er, an einer Epilepsie zu leiden, die nicht medikamentös behandelt und durch Schlafentzug ausgelöst wird. Dies sei in den letzten Tagen beziehungsweise Nächten der Fall gewesen.

Bei einem epileptischen Anfall handelt es sich um eine spontan oder provoziert auftretende, kurz dauernde, abnorme Entladung von kortikalen Neuronengruppen. Dabei kommt es zu synchronisierten Entladungsfolgen einer unterschiedlich großen Anzahl von Nervenzellen. Die klinischen Phänomene variieren je nach Lokalisation und Größe des Areals stark. Eine Aura mit viszeralen, sensorischen oder visuellen Symptomen kann den Anfällen vorausgehen. Die Entladungen sind in der Regel selbstlimitierend. Epilepsien gehören zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen mit einer Lebenszeitinzidenz für einen epileptischen Anfall von etwa fünf Prozent. Es liegen zwei Altersgipfel vor: im Kindes- und Jugendalter, meist aufgrund einer genetischen Disposition, und im späten Erwachsenenalter durch erworbene Hirngewebsschäden (Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma, Demenz).

Für die Pathophysiologie der epileptischen Aktivität des Gehirns sind zwei Mechanismen entscheidend. Zum einem die pathologische Erregung in Gruppen von Nervenzellen und zum anderen die fehlende Erregungsbegrenzung, die eine Ausbreitung der pathologischen Entladungen ermöglicht. Die epileptische Erregung kann in der Gehirnrinde oder in subkortikalen Strukturen beginnen. Neurophysiologisch entsteht die epileptische Erregung der Nervenzellen mit einer Labilisierung der Membranen und mit einer partiellen Depolarisation. Die Ursache der pathologischen Erregungsproduktion ist multifaktoriell. Entscheidend für die Entwicklung eines epileptischen Anfalls ist auch ein Mangel an Hemmungsfähigkeit, durch den die pathologische Aktivität sich auf benachbarte Hirnabschnitte oder auf das ganze Gehirn ausbreiten kann. Bei der Ausbreitung der epileptischen Entladungen kommt es zu einer abnormen Synchronisation der Aktivität von Neuronen, die normalerweise asynchron aktiv sind. Diese Synchronisation, die wir klinisch im rhythmischen Ablauf des tonisch-klonischen Krampfanfalls sehen können, ist ein wichtiges Charakteristikum der epileptischen Aktivität im EEG. Entwickelt sich diese Aktivität von einem umschriebenen, lateralisierten Fokus aus, ist auch die epileptische Aktivität im EEG fokal, und die neurologischen Symptome sind lateralisiert. Nimmt die epileptische Aktivität in tiefen, mittelliniennahen Strukturen ihren Anfang und breitet sich nach bilateral aus, stellt sich dies im EEG durch bilaterale, synchrone Krampfaktivität dar. Die Anfälle sind generalisiert und meist mit Bewusstseinsstörungen assoziiert.

Wie sich epileptische Anfälle äußern, variiert entsprechend der betroffenen Hirnregion. Der Ablauf epileptischer Anfälle bietet somit wichtige Hinweise auf den Entstehungsort der Anfälle im Gehirn. Dies ist für die Ursachensuche von großer Bedeutung. Aufgrund der Erregung des epileptisch aktiven Hirngewebes sind positive Symptome, wie rhythmische Zuckungen der Extremitäten, Kribbelparästhesien oder andere Empfindungsstörungen wie Übelkeit oder szenische Halluzinationen, möglich. Es handelt sich hierbei um ein „Zuviel“ an Aktivität. Demgegenüber stehen negative Symptome mit einem „Zuwenig“ an Aktivität wie Hemiparesen oder dem Sistieren der Sprachfunktion.

Epileptische Anfälle werden meistens vom Arzt nicht selbst beobachtet. Daher sind die Fremdanamnese und die exakte Schilderung der Anfallssymptome durch den Patienten, durch Angehörige oder durch andere Beteiligte sehr bedeutsam. Ein Elektroenzephalogramm (EEG), das die Potenzialschwankungen des Gehirns abbildet, die sich aus kortikalen Feldpotenzialen zusammensetzen, zeigt bei wachen Patienten nur in 20 bis 30 Prozent Epilepsie-typische Potenziale. Oft finden sich diese Potenziale in oberflächlichen Schlafstadien, so dass Schlafentzugs-EEGs oder 24-h-EEGs hilfreich sein können. Mit der Magnetresonanztomografie (MRT) ist es möglich, organische Hirnveränderungen darzustellen, die für die Epilepsie auslösend sein können.

Die beiden häufigsten Differenzialdiagnosen epileptischer Anfälle sind Synkopen und pseudoepileptische Anfälle bei dissoziativen Störungen. Schwierig kann die Abgrenzung dissoziativer Anfälle sein, für die eine Amnesie besteht. Fremdanamnestisch oder in direkter Beobachtung kann die Abgrenzung gelingen, da dissoziative Anfälle eher fluktuierenden, demonstrativen Charakter mit bizarren Verhaltensmustern haben. Weitere bedeutende Differenzialdiagnosen sind transiente Ischämien, die besonders bei älteren Patienten auftreten, sowie eine Migräne mit Aura, bei der sich die Symptomatik meist langsamer entwickelt und meist von Kopfschmerzen begleitet wird. Weitere mögliche Differenzialdiagnosen sind die transiente globale Amnesie, die Narkolepsie oder die Hyperventilationstetanie.

Im direkten zahnärztlichen Kontext muss der epileptische Anfall auch von der Intoxikation durch Lokalanästhetika abgegrenzt werden. Die relative oder absolute Überdosierung kann in der Erregungsphase in der Symptomatik nicht unterschieden werden.

Für den Beobachter ist ein epileptischer Anfall ein beängstigendes Ereignis, so dass in der Regel sofort der Notarzt gerufen wird. Der Patient ist postiktal meist schläfrig, verwirrt oder desorientiert. Wichtig ist daher – wenn möglich – die ausführliche Anfallsbeschreibung, wie „Wann war der fokale Beginn, gab es eine Aura?“. Ebenso entscheidend ist die Fremdanamnese, wie „Ist die Epilepsie bekannt, gab es in letzter Zeit Operationen oder andere neurologische Erkrankungen?“. Auch das sofortige Legen eines venösen Zugangs und die Blutabnahme zur Bestimmung der Serumspiegel der Antiepileptika (bei bestehender Medikation), des Blutzuckerspiegels und des Alkoholpegels sind sehr sinnvoll. Tritt ein weiterer epileptischer Anfall auf, ist die Gabe von Diazepam (wie Valium 10–20 mg intravenös) völlig berechtigt. Die stationäre Aufnahme zur diagnostischen Abklärung ist inzidiert. Während des Anfalls sollte man nicht versuchen, den Patienten zu fixieren oder festzuhalten, da dies zu Luxationen, Frakturen und weiteren Verletzungen des Patienten führen kann. Erforderlich ist jedoch, spitze und scharfe Gegenstände aus der unmittelbaren Umgebung des krampfenden Patienten zu entfernen. Das Einführen eines Beißkeils sollte unterlassen werden, da dies zusätzliche (intraorale) Verletzungen (wie Zahnfrakturen) bewirken kann. Der einzelne epileptische Gelegenheitsanfall bedarf in der Regel keiner medikamentösen Akut- oder prophylaktischen Therapie. Liegt dem Gelegenheitsanfall eine organische Erkrankung zugrunde, wird zunächst diese behandelt. Wird jedoch die Diagnose einer Epilepsie mit rezidivierenden Anfällen gestellt, besteht die Indikation zur medikamentösen Therapie. Hierbei haben sich folgende Therapieprinzipien bewährt: Die Behandlung wird zunächst mit einem für den Anfallstyp geeigneten Antiepileptikum in geringer Dosis begonnen, langsam aufdosiert und bei Anfallrezidiven individuell gesteigert. Kriterien zur Wahl des Antiepileptikums sind neben dem Wirkungsspektrum die Verträglichkeit und das Interaktionsprofil. Gelingt die Monotherapie nicht, wird eine Kombinationstherapie erforderlich.

Wenn der epileptische Krampfanfall nicht selbst beobachtet wird, sind die sorgfältige Untersuchung des Patienten bezüglich Verletzungszeichen und die Fremdanamnese von wesentlicher Bedeutung, um eine Weiterversorgung in die Wege zu leiten. Nicht in jedem Fall ist eine stationäre Einweisung erforderlich. In der Regel ist nur eine symptomatische Therapie während des Anfalls möglich und ausreichend.

Univ.-Prof. Dr. Dr. Monika Daubländer

Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie

Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg Universität Mainz (KöR)

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Eine Notfallsituation ist eine besondere Herausforderung. Aber nicht jedes Praxisteam hat gemeinsam eine Beatmung geübt und für den Tag X geprobt. Doch nur ein eingespieltes Team kann schnell und richtig handeln. Die zm stellen in jeder geraden Ausgabe eine Notfallsituation vor, die im Praxisteam besprochen werden sollte, damit im Notfall jeder seinen Handgriff wirklich beherrscht. Denn Kompetenz rettet Leben.

Bereits veröffentlichte Themen:

zm 2/2012: Die Synkope

zm 4/2012: Die Hypoglykämie

zm 6/2012: Der Schlaganfall

zm 8/2012: Der Infarkt

zm 10/2012: Die Anaphylaxie

• Beibehalten der medikamentösen antiepileptischen Therapie vor der zahnärztlichen Behandlung

• Legen eines venösen Zugangs vor Beginn der Behandlung bei Patienten mit bekannter Epilepsie (letzter Anfall innerhalb der letzten zwölf Monate)

• Bereithalten von Diazepam und Sauerstoff bei gefährdeten Patienten

• Grenzmenge des Lokalanästhetikums beachten

• Vermeidung triggernder Reize (wie Licht, Hektik in der Praxis, starke Geräuschkulisse) im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung

• unzureichender Schutz vor Verletzungen infolge der unkontrollierten Bewegungen

• zu starke Einschränkung der Bewegungen des Patienten mit der Folge von Luxationen oder Frakturen

• Gabe von Diazepam in der postiktalen Phase mit dem Risiko einer Atemdepression

• Übersehen von Verletzungen durch den Krampfanfall (insbesondere nach einem Sturz)