Wa(h)re Gesundheit

Otmar Müller

Die Gesundheitswirtschaft in Deutschland entwickelt sich seit Jahren zu einem der Wachstumsmotoren der Volkswirtschaft. Über fünf Millionen Beschäftigte erwirtschaften nach Angaben des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF) ein Marktvolumen von über 240 Milliarden Euro. Für 2013 erwarten die Experten des Ministeriums bereits einen Zuwachs auf 300 Milliarden Euro. Im Vergleich zu den meisten anderen Branchen sind auch die langfristigen Zukunftsaussichten rosig: Die Wachstumsprognose für diesen Wirtschaftsbereich liegt laut Deutschem Industrie- und Handelskammertag (DIHK) für die nächsten 20 Jahre bei rund 40 Prozent – bis zu 100 000 neue Jobs könnten in diesem Zeitraum entstehen.

Ein Grund für die positive Prognose ist der demografische Wandel: Es ist davon auszugehen, dass eine zunehmend ältere Bevölkerung künftig auch mehr medizinische Leistungen nachfragen wird. Der medizinische Fortschritt und die zunehmende Bereitschaft der Deutschen, sich am Erhalt der Gesundheit und der Förderung des Wohlbefindens finanziell stärker zu beteiligen, verstärken den positiven Trend für die Gesundheitsbranche.

Experten erwarten, dass neben der wachsenden Nachfrage im Leistungsbereich der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung ein großer Teil des künftigen Wachstums im sogenannten zweiten Gesundheitsmarkt stattfinden wird – nicht zuletzt auch, weil im Leistungsbereich der Krankenkassen aus finanziellen Gründen künftig mit weiteren Einschränkungen zu rechnen ist.

Der zweite Gesundheitsmarkt umfasst alle Gesundheitsleistungen, die über die Krankenversicherungen nicht abgedeckt werden. Einbezogen werden sowohl rein medizinische Leistungen als auch Gesundheitsangebote, die über den engeren Kreis der Krankenversorgung hinausgehen. Dabei ist die Zuordnung, welche Waren und Dienstleistungen einen Bezug zur Gesundheit aufweisen, nicht klar definiert. Nach allgemeinem Verständnis umfasst der zweite Gesundheitsmarkt jedoch vor allem frei verkäufliche Arzneimittel und individuelle Gesundheitsleistungen in der Arztpraxis, Schönheitsoperationen sowie Fitness- und Wellnessaktivitäten. Auch der Gesundheitstourismus sowie die Bereiche Sport/Freizeit, Ernährung und technische Assistenzsysteme – etwa im Bereich des altersgerechten Wohnens – können zumindest teilweise hinzugerechnet werden.

Ein wachsender zweiter Gesundheitsmarkt hat aber direkte Auswirkungen auf den ersten Gesundheitsmarkt. So können beispielsweise über die vermehrte Inanspruchnahme von Fitness- und anderen Präventionsangeboten die Kosten im ersten Gesundheitsmarkt reduziert werden. Hinzu kommt, dass der zweite Gesundheitsmarkt als Innovationstreiber fungieren kann. Manche medizinische Neuerung durchläuft im zweiten Gesundheitsmarkt zunächst eine Testphase Zeigt sich dann im Verlauf der zunächst privat finanzierten intensiven Nutzung, dass die Methode nicht nur wirksam, sondern durch Reduktion von Folgekosten auch wirtschaftlich ist, können die Innovationen langfristig auch in den Leistungskatalog der GKV und damit in den ersten Gesundheitsmarkt integriert werden. So hat beispielsweise die Akupunktur bei bestimmten Indikationen wie Rücken- oder Knieschmerzen mittlerweile den Sprung in den regulären Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung geschafft. Andere alternative Therapieangebote wie Osteopathie, Homöopathie oder die Kostenübernahme von Mistelpräparaten bei bestimmten Krebserkrankungen finden sich mittlerweile bei immer mehr Krankenkassen als freiwillige Leistung im Leistungsangebot.

Vor allem Senioren sind eine bevorzugte Zielgruppe für die Angebote des zweiten Gesundheitsmarkts. Die jung gebliebenen Alten haben nicht nur ein ausgeprägtes Gesundheits- und Schönheitsbewusstsein, sondern oft auch die nötigen finanziellen Mittel für die Selbstzahlerangebote. Besonders hoch im Kurs der jüngeren Senioren stehen Outdoor-Sportarten wie Nordic Walking und Radfahren. Auch für die entsprechende Bekleidung wächst deshalb der Markt. Im Bereich Wellness werden vor allem Pilates, Yoga und Aquafitness nachgefragt. Viele Senioren möchten zudem häufiger Sportprogramme oder eine Ernährungsberatung in ihrer Arztpraxis wahrnehmen, so das Ergebnis einer Studie der Unternehmensberatung „Roland Berger Consultants“.

Ein weiterer starker Wachstumsmarkt ist der Bereich Gesundheitstourismus. Insbesondere jüngere Senioren im Alter von 50 bis 64 Jahren möchten im Urlaub etwas für ihre Gesundheit tun. Sie erwarten Angebote für gesunde Ernährung, mentales Wohlbefinden, Fitness und Sport. Teilweise zahlen die Krankenkassen für einen derartigen Urlaub einen Zuschuss. War der Fitness-Urlaub bislang eher etwas für Jüngere, so findet er mittlerweile ebenso viele Anhänger im Rentenalter. Aber auch die „Kur im Urlaub“ und den Gesundheitsurlaub im näheren Ausland wählen viele Ältere. Lediglich bei Wellness-Fernreisen sind Senioren noch unterrepräsentiert.

Auch der Umbau der eigenen Wohnung zu einem „Gesundheitsstandort“ steht laut BMBF bei vielen Senioren ganz oben auf der Wunschliste: Dort könnten die Älteren dann ganz bequem medizinische Daten wie Blutdruck oder Blutzucker selbst messen und an den Hausarzt übertragen. Neu entwickelte Tanzkurse, die speziell auf die ältere Generation ausgerichtet sind und deren physische und psychische Leistungsfähigkeit steigern, sowie Chiball, ein Fitnessprogramm auf Basis der Farb- und Aromatherapie, zählen ebenfalls zu den nachgefragten innovativen Angeboten für Senioren.

Auf den zweiten Gesundheitsmarkt entfallen nach Angaben des Bundesforschungsministeriums derzeit rund 64 Milliarden Euro Marktvolumen. Dieser Wirtschaftszweig wuchs in den vergangenen Jahren um vier Prozent, der spezielle Markt für Fitness und Wellness sogar um mehr als fünf Prozent jährlich. Nach Angaben der Berger-Studie gibt jeder Erwachsene im Jahr über 900 Euro aus für Vorsorgeunter-suchungen, alternative Medizin, Wellness, Sport und gesunde Ernährung. Die Nach-frage nach Gesundheitsdienstleistungen und -produkten ist sogar schneller gestiegen, als der Markt entsprechende Angebote bereitstellen konnte. Die Unternehmens- berater haben in ihrer Studie eine Angebotslücke von mehr als 16 Milliarden Euro errechnet.

„Fast alle Bevölkerungsgruppen, unabhängig vom Einkommen, möchten zunehmend etwas für ihre Gesundheit tun und nutzen gesundheitsfördernde Produkte und Dienstleistungen“, erklärt Dr. Joachim Kartte, Leiter des Kompetenzzentrums „Pharma Healthcare“ von Roland Berger Strategy Consultants.

Das Thema Gesundheit durchdringe mehr und mehr alle Lebensbereiche. Bislang nutzten jedoch sowohl Politik als auch Unternehmen die Chancen des zweiten Gesundheitsmarkts nur zögerlich. „Durch die gezielte Förderung des zweiten Gesundheitsmarkts könnte die Politik zwei Ziele gleich- zeitig erreichen: die Gesundheit der Bevölkerung verbessern und neue Arbeitsplätze schaffen“, erläutert der Gesundheitsexperte von Roland Berger Strategy Consultants. Denn gerade für ein Land mit relativ stark alternder Bevölkerung sei es wichtig, dass die Menschen möglichst lange gesund und damit auch dem Arbeitsmarkt erhalten bleiben.

„Hervorzuheben ist, dass der zweite Gesundheitsmarkt auch den Anbietern des ersten Gesundheitsmarkts offensteht“, sagt Kartte. „Denkbar wären hier zum Beispiel ambulante Arzt- praxen im Supermarkt mit Standarddiensten und kurzen Wartezeiten.“ Gerade die klassischen Anbieter wie Ärzte, Apotheker und Krankenversicherungen hätten den Vorteil, dass ihnen die Menschen Kompetenz zuschreiben und vertrauen, heißt es in der Berger-Studie weiter. Zudem verfügten sie über jahrzehntelange Markterfahrung und wüssten, dass Kundenbedürfnisse und Kaufentscheidungen bei einem so sensiblen Thema wie Gesundheit anderen Gesetzen unterstehen als bei anderen Konsumprodukten oder Dienst-leistungen.

Das BMBF geht davon aus, dass der erste und der zweite Gesundheitsmarkt künftig immer stärker zusammenwachsen werden. Auch wenn die Arztpraxis im Supermarkt bislang nur ein Gedankenspiel geblieben ist und von manchen sehr kritisch gesehen werden dürfte – das starke Wachstum im Bereich der sogenannten Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) zeigt, dass diese Verschmelzung längst im Gange ist. Schon rund zwei Drittel aller Krankenhäuser bieten mittlerweile diese privat zu zahlenden Gesundheitsleistungen an. Doch vor allem in den Arztpraxen sind die IGeL nicht mehr wegzudenken: Niedergelassene Ärzte erzielten 2010 durch den Verkauf von IGeL an gesetzlich Versicherte einen Umsatz von 1,5 Milliarden Euro im Jahr. 2008 betrug das Umsatzvolumen aus solchen Privatleistungen noch eine Milliarde Euro. Für viele Ärzte sind die privaten Leistungen längst ein unverzichtbares Standbein geworden.

Der Deutsche Industrie- und Handelskammertag sieht im Zusammenwachsen des ersten und des zweiten Gesundheitsmarkts ein großes wirtschaftliches Potenzial, das es zu fördern gelte. DIHK-Experten haben für diesen Verschmelzungsprozess deshalb ein Modell vorgeschlagen, dass sich an der Finanzierung zahnärztlicher Leistungen durch befundorientierte Festzuschüsse orientiert. Der Vorschlag sieht vor, die gesetzliche Krankenversicherung auf eine Basisversicherung zu verschlanken, die bestimmte Leistungen bis zu einem definierten Festbetrag übernimmt. „Hier ist eine breite Diskussion erforderlich, denn es müssen Kriterien gefunden und Bewertungsmaßstäbe politisch entschieden werden, nach denen Leistungen in den Katalog aufgenommen werden und jedem Versicherten zugutekommen. Es muss aber auch deutlich gemacht werden, dass ausgehend hiervon der zweite Gesundheitsmarkt die Chance bietet, zusätzliche Leistungen zu erwerben und damit einen Beitrag zu mehr Kundenzufriedenheit zu leisten”, heißt es in einem Positionspapier des DIHK. Durch die entsprechend gekürzten Kosten im ersten Gesundheitsmarkt werde die GKV deutlich günstiger – die frei werdenden Gelder stünden den Patienten dann für den zweiten Gesundheitsmarkt zur Verfügung. So könne jeder Patient – wie es heute beim Zahnarzt bereits Usus ist – selbst entscheiden, welche Versorgung – sei es bei ambulanten oder bei stationären Leistungen, bei Arzneimitteln oder bei Heil- und Hilfsmitteln – ihm einen entsprechenden Mehrpreis wert ist.

Doch solche Gedankenspiele einer zunehmenden Verschmelzung der beiden Gesundheitsmärkte werden nicht nur von den Krankenkassen, sondern auch von manchen Ärzten sehr kritisch betrachtet. Einer Um-frage zufolge lehnten 2011 rund ein Viertel der befragten Ärzte das Angebot von IGeL in der eigenen Praxis grundsätzlich ab.

Ärzte seien keine Kaufleute, sie verkauften keine Ware, betonte der ehemalige Präsident der Bundesärztekammer, Dr. Jörg Dietrich Hoppe, in einem Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt kurz vor seinem Tod im vergangenen Jahr. „In der Medizin ist das Pendel weit in Richtung Kommerz ausgeschlagen“, mahnte Hoppe, der in seiner Amtszeit die Bundesärztekammer immer auch als eine ethische Institution der Ärzteschaft betrachtet hatte.

Hoppe befürchtete, dass durch die zunehmende Kommerzialisierung der Arztberuf in Zukunft seinen Status als freier Beruf verlieren und wieder ein Gewerbe werden könnte, wie er es bis in die 1920er-Jahre war. Gerade den allzu sorglosen Umgang mit dem IgeL-Angebot sah Hoppe besonders kritisch und erinnerte an die 2006 auf dem Ärztetag in Magdeburg beschlossenen „Zehn Gebote zum Umgang mit IGeL” (http://www.aerzteblatt.de/down.asp?id= 7422).

Krankenkassen und Verbraucherschützer hatten in der jüngeren Vergangenheit die Diskussion um die Individuellen Gesundheitsleistungen deutlich verschärft – und dabei teilweise die nötige Sachlichkeit vermissen lassen. Die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung haben auf diese Entwicklung reagiert. Um die Diskussion rund um die Selbstzahler- leistungen zu versachlichen und zugleich ausgewogen zu informieren, wurde im November der aktuelle IGeL-Ratgeber „Selbst zahlen?” vorgestellt. Der gemeinsam mit dem „Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin“ (ÄZQ) und in Zusammenarbeit mit dem „Deutschen Netzwerk Evidenzbasierte Medizin“ entwickelte Ratgeber wird von allen Ärzteverbänden unterstützt.

„Solange Krankenkassen nicht alles bezahlen, was im Einzelfall medizinisch sinnvoll ist und es darüber hinaus Leistungen wie Reisemedizin gibt, die die Kassen noch nie bezahlt haben, kann man Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) nicht per se die Existenzberechtigung absprechen”, so der Präsident der Bundesärztekammer, Prof. Dr. Frank Ulrich Montgomery. „Wichtig ist, dass wir Ärzten und Patienten seriöse Informationen zum richtigen Umgang mit IGeL an die Hand geben. Und wichtig ist auch, dass Ärztinnen und Ärzte verantwortungsvoll mit diesen Selbstzahlerleistungen umgehen.”

Dr. Andreas Köhler,    Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, stellte anlässlich der Veröffentlichung des Ratgebers klar, dass es neben sinnvollen Untersuchungen und Behandlungen auch solche gibt, die kritisch betrachtet werden müssen. „In allen Fällen ist es daher wichtig, sich bei IGeL an klare Regeln zu halten”, betonte Köhler. Anhand von Checklisten veranschaulicht der neue Ratgeber Ärzten und Patienten gleichermaßen, wie diese Regeln aussehen. Patienten sollen deshalb durch den Ratgeber umfassend informiert werden, was IGeL sind, warum gesetzlich Versicherte dafür zahlen müssen und worauf sie bei diesen Selbstzahlerleistungen achten sollten.

Ärzte hingegen, die ihren Patienten IGeL anbieten wollen, können den Ratgeber als Leitfaden heranziehen, um bei Beratung und Aufklärung Missverständnisse zu vermeiden.

Die erneute Aufforderung der Ärzteverbände zu einem verantwortungsvollen Umgang mit IGeL ist berechtigt. Denn die gesellschaftliche Kritik an den privaten Zusatz-leistungen verdeutlicht ein Problem, das der Medizinethiker Prof. Dominik Groß vom Uniklinikum Aachen wie folgt auf den Punkt bringt: Je mehr der einzelne Arzt sich selbst nicht mehr als Heiler, sondern eher als Unternehmer betrachte, umso mehr werde auch das Fremdbild des Arztes in der gesellschaftlichen Betrachtung entwertet werden (siehe Interviewkasten). Die Konsequenz: Der bisherige Vertrauensvorschuss des Patienten für den Arzt als Heiler geht zunehmend verloren.

Zu diesem Ergebnis kommt auch eine Studie des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO). „Private Zusatzangebote werden zunehmend ein Stachel in der Arzt-Patienten-Beziehung“, sagt Studienleiter Klaus Zok. In der Befragung hätten viele Patienten angegeben, dass sie bei individuellen Gesundheitsleistungen „ein Verkaufsinteresse des Arztes wahrnehmen und sich dadurch verunsichert fühlen“. In der Folge „verschwimmt die Grenze zum Leistungskatalog der GKV, und private Zusatzangebote suggerieren eine Unterversorgung gesetzlich Versicherter“, so die Studie. Für private Zusatzleistungen gebe es oft keine klaren Indikationsstandards und Qualitätsvorgaben. Zok: „Das Verhältnis Arzt-Patient leidet unter diesem Spannungsfeld.“ Aus Sicht der Patienten bestehe die Gefahr, dass Ärzte ökonomische Interessen verfolgten und sich nicht mehr auf die Heilung von Krankheiten konzentrierten.

Der Studie zufolge, die auf einer bundesweiten repräsentativen Befragung von 2 500 gesetzlich Versicherten beruht, ist mehr als jedem vierten Versicherten (28,3 Prozent) binnen Jahresfrist eine medizinische Leistung auf Privatrechnung verkauft worden. Dabei unterblieb in 54,4 Prozent der Fälle die geforderte schriftliche Vereinbarung solcher Privatleistungen an gesetzlich Versicherte. Bei jeder siebten Leistung stellte der Arzt keine Rechnung aus.

Vor allem Augenärzte, Gynäkologen und Urologen bieten ihren Patienten nach den Erkenntnissen des WIdO häufig Individuelle Gesundheitsleistungen an. Werden Patienten bei Allgemeinmedizinern zu den IGeL-Angeboten pro Arzt und Jahr 89-mal auf diese Möglichkeit angesprochen, liegt diese Zahl bei Augenärzten mit 578 um mehr als das Sechsfache darüber. Frauenärzte folgen mit 544 IGeL-Angeboten pro Jahr, Urologen mit 431. Der Studie zufolge haben fast drei Viertel der Versicherten nicht selbst nach einem IGeL-Angebot gefragt. Vielmehr ging die Initiative vom Arzt aus. Lediglich 28,9 Prozent der Befragten haben aktiv um eine Privatleistung ersucht.

Sollten diese Zahlen stimmen, muss dies nachdenklich stimmen. Letztendlich kommt es darauf an, dort, wo der erste und der zweite Gesundheitsmarkt direkt aufeinander-treffen – also in Krankenhaus und Arztpraxis –, entsprechend umsichtig mit dem Angebot der Gesundheit als Ware umzugehen. Es gilt, die enormen Chancen des zweiten Gesundheitsmarkts zu nutzen, ohne dabei das bewährte und vertrauensvolle Arzt-Patienten-Verhältnis aufs Spiel zu setzen.

Otmar MüllerGesundheitspolitischer Fachjournalistmail@otmar-mueller.de

Die Dentalbranche leistet einen wichtigen Beitrag zum Jobmotor Gesundheitswesen und schafft Wachstumsimpulse – dies ist das Ergebnis einer Studie des „Instituts der Deutschen Zahnärzte“ (IDZ) und des Wirtschaftsforschungsinstituts „WiFOR“, die im Frühjahr 2012 vorgestellt wurde (siehe zm 4/2012, S. 32-37). Rund 76 000 neue Arbeitsplätze sollen demnach bis zum Jahr 2030 im Dentalsektor entstehen. Die Studie zeigt anhand einer Trendanalyse den Beitrag der Zahnmedizin zur gesamtwirtschaftlichen Wertschöpfung und Beschäftigung auf, klärt das Beziehungsgeflecht zwischen dem (über Beiträge und Steuern finanzierten) ersten Mundgesundheitsmarkt und dem (frei finanzierten) zweiten Gesundheitsmarkt und veranschaulicht die Entwicklungsdynamik der beiden Segmente. Auftraggeber sind KZBV und BZÄK.pr

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Prof. Dr. Dominik Groß, Direktor des Instituts für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin am Universitätsklinikum Aachen:

Patienten wollen gesund sein und sind immer mehr bereit, für bestimmte Dienstleistungen beim Arzt ihres Vertrauens auch zu bezahlen. Die Nachfrage ist also da, was sollte daran verwerflich sein, sie zu bedienen?

Prinzipiell ist das Angebot von wunscherfüllender Medizin keineswegs verwerflich. Wir müssen uns als Ärzte allerdings fragen, inwieweit wir selbst durch unser Angebot einen Markt erschaffen und damit die Nachfrage der Patienten nach bestimmten Gesundheitsleistungen überhaupt erst in Gang bringen wollen. Die Ärzteschaft ist deshalb gefordert, durch ihre Angebote in der wunscherfüllenden Medizin nicht bestimmte Ideale zu propagieren – beispielsweise den perfekt ästhetischen Busen – und damit auch einen gesellschaftlichen Druck aufzu- bauen, diese Ideale zu erfüllen.

Welchen Einfluss hat die Wunschmedizin auf das Arzt-Patienten-Verhältnis und die gesellschaftliche Stellung des Arztes?

Je mehr kommerzielle Angebote die Ärzte machen, desto mehr verlassen sie den ursprünglichen ärztlichen Heilauftrag. Das hat natürlich Konsequenzen für das gesellschaftliche Bild des Arztberufs. Präsentiert sich der Arzt immer mehr als Dienstleister, wird der traditionelle Vertrauensvorschuss des Patienten für den Heiler nach und nach verloren gehen. Das Arzt-Patienten-Verhältnis ändert sich natürlich nicht von heute auf morgen. Das ist eher ein schleichender Prozess, an dessen Ende sich das Ansehen der Ärzteschaft von anderen Dienstleistungsberufen, etwa Handwerkern, nicht mehr wesentlich unterscheiden könnte.

Klingt nach einer ethischen Zwickmühle. Viele Ärzte sind als Unternehmer bei einem schrumpfenden GKV-Markt darauf angewiesen, auch IGeL-Leistungen an- zubieten. Wie kann sich der einzelne Arzt auch als Dienstleister positionieren, ohne den Heilberuf zu verleugnen?

Die Lösung liegt in der Kommunikation. Ärzte können natürlich auch Leistungen der wunscherfüllenden Medizin anbieten. Sie sollten dabei aber keinesfalls offensiv als Verkäufer auftreten. Der einzelne Arzt muss   seriös kommunizieren, indem er die beiden Rollen „Dienstleister“ und „Heiler“ nicht miteinander verquickt. Für den Patienten muss jederzeit klar sein, in welcher Rolle sich der Arzt befindet. Wendet er sich mit einem Gesundheitsproblem an den Heiler, sollte der Arzt nicht versuchen, das therapeutische Gespräch zu nutzen, um aktiv auch noch wunsch- erfüllende Medizinangebote zu machen. Die Nachfrage muss also ganz klar vom Patienten kommen. Generell gilt: Der Arzt sollte in der wunscherfüllenden Medizin nur Angebote machen, die dem Patienten nutzen oder zumindest ganz sicher nicht schaden.

Beim Zahnarzt gebe es keine IGeL, hat die KZBV angesichts der vor Kurzem geführten öffentlichen Diskussion um Individuelle Gesundheitsleistungen erklärt. Private Zusatzleistungen beim Zahnarzt dürften auf keinen Fall mit sogenannten IGeL-Leistungen verwechselt werden. IGeL-Leistungen seien Leistungen, die nicht von der Krankenkasse bezuschusst werden und bei denen weder die Notwendigkeit noch die Wirksamkeit klar anerkannt ist. Solche Leistungen gebe es in der Zahnmedizin gar nicht. Hier handele es sich in der Regel um Zusatzleistungen, die nicht im Grundleistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen enthalten seien, bei denen aber die Wirksamkeit erwiesen sei. In den aller-meisten Fällen liege eine Behandlungsnotwendigkeit vor und die Krankenkasse beteilige sich an den Kosten.pr