Modern und trotzdem persönlich

Immer mehr Deutsche werden immer älter. Altersbedingte chronische Erkrankungen nehmen zu, multimorbide Patienten treiben die Kosten für das Gesundheitssystem in die Höhe. Der Behandlungsbedarf, da sind sich die Experten einig, wird mit einer alternden Bevölkerung künftig wohl wei- ter zunehmen. Auf der anderen Seite sind – ins-besondere in ländlichen Regionen Ostdeutschlands – bereits heute Mängel durch abnehmende Hausarztzahlen und fehlende Pflegefachkräfte in der medizinischen und in der pflegerischen Versorgung erkennbar.

Zur personellen Knappheit gesellt sich die finanzielle: Aufgrund des demografischen Wandels schrumpft die Einnahmebasis in der gesetzlichen Krankenversicherung bereits seit Jahren. Die sozialpolitisch brisante Frage, die sich daraus ergibt, lautet: Wie lässt sich in einer alternden Gesellschaft mit immer weniger Beitragszahlern die medizinische Versorgung der Kranken flächendeckend sicherstellen?

Die Telemedizin bietet sich an, ein wesentlicher Teil dieser Antwort zu sein. Denn mithilfe moderner technischer Unterstützung ermöglicht sie eine ärztliche Versorgung auch dort, wo die ärztliche Infrastruktur dünn und die vorhandenen Mediziner entsprechend überlastet sind. „Die Telemedizin kann gerade in ländlichen Regionen die Ärzte entlasten und ihnen helfen, die räumliche Distanz zum Patienten zu überwinden. Für die Patienten verbessert sich durch die Telemedizin nicht nur die Lebensqualität, sondern auch die medizinische Versorgung“, erklärt der geschäftsführende Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Telemedizin, Wolfgang Loos (siehe auch das Interview auf S. 82).

Der langjährige erfolgreiche Einsatz tele-medizinischer Anwendungen beispielsweise in Israel oder Skandinavien hat gezeigt, dass dieser Medizinzweig durchaus in der Lage ist, die Versorgung in ländlichen Regionen zu verbessern. Doch während telemedizinische Verfahren in geografisch weitläufigen Ländern wie Norwegen oder Schweden oft eine den direkten Arztkontakt ersetzende Funktion haben, werden sie in Deutschland in erster Linie als ergänzende Diagnostik- und Therapiestrategie angewendet. Verschiedene wissenschaftliche Studien aus Telemedizinprojekten belegen, dass eine solche ergänzende Telemedizin nicht nur Effizienzpotenziale in der Flächenversorgung ausschöpfen und für erhebliche Einsparungen sorgen kann. Gleichzeitig ist sie auch in der Lage, die Qualität der medizinischen Versorgung und damit auch die Lebensqualität der Betroffenen zu steigern.

Das weiß auch der Bundesgesundheitsminister:

„Die Telemedizin kann helfen, die Patientenversorgung zu verbessern. Gute Anwendungen müssen flächendeckend zur Verfügung stehen“, forderte Daniel Bahr im vergangenen Jahr auf dem 7. IT-Gipfel in Berlin. Die möglichen Vorteile liegen für ihn auf der Hand – deshalb hat die Politik das Thema E-Health schon seit Längerem im Blick und versucht den Einsatz der digitalen Medizin im Gesundheitswesen zu forcieren.

So hat beispielsweise erst vor wenigen Wochen die Gesundheitsministerkonferenz der Bundesländer beschlossen, dass Telemedizin stärker gefördert werden müsse, damit sie aus dem Projektstatus schneller in die Regelversorgung übernommen werden kann. Außerdem müssten Telemedizindienste besser an die Telematikinfrastruktur angekoppelt werden. Soweit die Theorie.

Doch was in verschiedenen Ländern bereits längst selbstverständlich ist, will in Deutschland bislang nicht so recht in Schwung kommen. Dabei hatte die Bundesregierung zuletzt vor zwei Jahren einen weiteren Anlauf gewagt und mit dem Versorgungsstrukturgesetz die gesetzlichen Grundlagen für den Ausbau telemedizinischer Angebote geschaffen. Damit ist die Telemedizin seit Anfang 2012 erstmals begrifflich im Sozialgesetzbuch verankert. Und dennoch: Der Weg in die Regelversorgung gestaltet sich bis heute schwierig.

Einer der Gründe dafür ist ein erhebliches Akzeptanzproblem der technisierten Medizinin der deutschen Ärzteschaft. Viele Mediziner befürchten, dass sie durch den Einsatz von Telemedizin auf lange Sicht ihre eigenen Jobs wegrationalisieren. Andere halten es mit dem ärztlichen Ethos für nicht vereinbar, den direkten Arzt-Patienten-Kontakt bei bestimmten Therapieformen zu reduzieren und sich stattdessen bei der Diagnose und Therapie auf übertragene Patientendaten verlassen zu müssen. Hinzu kommt eine in jüngerer Zeit immer größer werdende Skepsis, ob die Speicherung von digitalen Patientendaten datenschutzrechtlich überhaupt wirklich sicher möglich ist. Dass diese Sorgen nicht unberechtigt sind, zeigt der aktuelle mediale Wirbel um die Weitergabe von kompletten Patientendatensätzen eines süddeutschen Apothekenrechenzentrums an die Pharmaindustrie.

Entsprechend zurückhaltend sind die Kassenärztlichen Vereinigungen, wenn es um das Vorankommen der Telemedizin geht. Bis heute fehlen für die Eingliederung der Telemedizin in die Regelversorgung Abrechnungsmöglichkeiten für ambulante telemedizinische Leistungen. Die im Versorgungsstrukturgesetz vorgegebene Frist, nach der Kassen und Ärzte gemeinsam im Bewertungsausschuss hätten festlegen sollen, in welchem Umfang ärztliche Leistungen im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen abgebildet werden können, ist Ende März 2013 ergebnislos verstrichen.

So dauerte es bis Ende Juni, bis sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband zumindest auf eine Rahmenvereinbarung einigen konnten. Diese legt nun fest, welche grundsätzlichen Anforderungen überhaupt erst einmal erfüllt sein müssen, bevor eine EBM-Ziffer für eine telemedizinische Anwendung vergeben werden kann.

Eine der genannten Voraussetzungen ist beispielsweise die Vereinbarkeit einer telemedizinischen Therapie mit dem Fernbehandlungsverbot. Telemedizin-Projekte müssen also sicherstellen, dass es zu regelmäßigen, persönlichen Arzt-Patienten-Kontakten kommt. Außerdem muss der Arzt selbst die telemedizinische Leistung erbringen. Inwieweit bestimmte Arbeiten durch den Arzt delegiert werden können, ist in der Rahmenvereinbarung aber noch nicht festgelegt.

Eine weitere Hürde, die überwunden werden muss, ist der Datenschutz. Technische Standards sollen einen sicheren Datenaustausch ermöglichen, das Bundesdatenschutzgesetz setzt dabei die Grundlagen für den Austausch persönlicher Patientendaten. Nicht zuletzt sind auch Fragen der Arzthaftung zu klären, beispielsweise wenn bei der Übertragung der Daten ein Fehler passiert und der Arzt aufgrund fehlerhafter Daten eine falsche Therapie einleitet. Wie lange es dauert, bis sich Ärzte und Kassen einigen und alle Fragen der Evidenz bestimmter Behandlungen geklärt sind, ist nicht abzusehen. Vorläufig fristet die Telemedizin weiterhin ein Nischendasein mit Projektstatus.

Die stetig wachsende Anzahl telemedizinischer Projekte macht allerdings klar, dass es sowohl von ärztlicher als auch von Krankenkassenseite ein ernsthaftes Interesse gibt, die Möglichkeiten der Telemedizin zu nutzen. Rund 200 Projekte wurden nach Angaben der DGTelemed bislang ins Leben gerufen. Die meisten davon gibt es im Bereich der kardiovaskulären Erkrankungen wie etwa der Herzinsuffizienz. Telemedizinexperten nennen diese Erkrankung deshalb eine „Referenzindikation“ für die Telemedizin. Dafür gibt es verschiedene Gründe: Tritt eine Verschlechterung der Herzfunktionen ein, merken Patienten das meist erst mit deutlicher Verzögerung. Dabei ist die Verschlechterung bereits in einem frühen Stadium zu diagnostizieren und zu therapieren, bevor der Patient sie wahrnimmt. Hier kann das automatisierte Telemonitoring für eine frühe Intervention sorgen.

Hinzu kommt: Die Herzinsuffizienz ist in der alternden Bevölkerung eine sehr häufige und kostenintensive Erkrankung. In Deutschland leiden derzeit rund 1,5 Millionen Patienten an Herzschwäche, mehr als 300 000 Patienten müssen deswegen jedes Jahr ins Krankenhaus eingeliefert werden. Herzschwäche gehört damit zu den häufigsten Aufnahmegründen für einen stationären Aufenthalt.

Diagnose und Therapie dieser Erkrankung verursachen nach Angaben der Charité rund zwei Prozent der gesamten deutschen Gesundheitsausgaben.

Telemedizinische Verfahren wie beispielsweise das mittlerweile abgeschlossene Projekt der Charité „Partnerschaft der Herzen“ belegen, dass durch eine permanente Datenkontrolle ein „Frühwarnsystem“ für schleichende Veränderungen eingerichtet wird, das es den Ärzten ermöglicht, rechtzeitig aktiv zu werden und geeignete Therapien einzuleiten. Zwei Jahre lang ermittelten die am Projekt freiwillig teilnehmenden Herzinsuffizienz- Patienten täglich EKG, Sauerstoffsättigung des Blutes, Blutdruckwerte, Gewicht und eine Selbsteinschätzung ihres gesundheitlichen Zustands automatisiert mittels eines PDA (Personal Digital Assistant, ein kleiner tragbarer Computer) ans telemedizinische Zentrum der Charité.

Dort wurden die Werte täglich überprüft und bei Bedarf der behandelnde Arzt kontaktiert.

Die begleitende Studie konnte eindeutig belegen, dass zwar nicht alle Patienten gleichermaßen, einige klar definierte Patientengruppen mit chronischer Herzinsuffizienz allerdings von der telemedizinischen Betreuung deutlich profitierten. Bei Patienten, die stationär behandelt wurden, deren Herzleistung aber nicht zu schwach war und die keine Symptome einer Depression aufwiesen, konnte die kardiovaskuläre Sterblichkeit um 52 Prozent gegenüber der Kontrollgruppe gesenkt werden. Zudem stieg die Lebensqualität dieser Patienten, und sie mussten seltener in ein Krankenhaus eingewiesen werden. Diese Daten überzeugten auch die Jury der Deutschen Gesellschaft für Telemedizin, die dem Projekt 2011 den Telemedizinpreis verlieh.

Diese und viele andere wissenschaftliche Evaluationen telemedizinischer Projekte belegen die Vorteile für die Patienten eindrucksvoll. Es macht deshalb durchaus Sinn, diese gleichzeitig auch kostensparende Form der Medizin gezielt einzusetzen. Es ist nun Aufgabe der Kassen und Ärzte, den Rahmen für einen verantwortungsvollen Einsatz der Telemedizin festzulegen.

Otmar Müller

Gesundheitspolitischer Fachjournalist, Köln

mail@otmar-mueller.de

Interview mit Wolfgang Loos, geschäftsführender Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Telemedizin (DGTelemed)

Welche Vorteile bringt Telemedizin den Patienten?

Im Bereich der häuslichen Betreuung von Patienten mit beispielsweise kardiovasku- lären Erkrankungen durch Telemonitoring werden medizinische Daten wie Blutdruck und Herzfrequenz täglich an den Arzt gesendet. Eine solche Versorgung in der Arztpraxis ist insbesondere in ländlichen Gebieten quasi unmöglich. Die Patienten erhalten durch die telemedizinische Überwachung also mehr Lebensqualität.

Sobald sich die medizinischen Werte verschlechtern, kann der Arzt frühzeitig Gegenmaßnahmen einleiten. Dadurch sinkt die Zahl der Krankenhausaufenthalte signifikant.

Ein anderes Beispiel sind telemedizinische Schlaganfallnetzwerke. Hier profitieren Patienten in ländlichen Regionen bei Verdacht auf Schlaganfall davon, dass wichtige Befunde an eine Spezialklinik, eine sogenannte Stroke-Unit, geschickt werden. Durch den telemedizinischen Einbezug der Spezialisten wird eine schnellere Diagnose und im Fall eines Schlaganfalls die unmittelbare Einleitung der überlebenswichtigen Therapie mittels Thrombolyse ermöglicht.

Diese medikamentöse Gerinselauflösung im Gehirn muss innerhalb von drei Stunden nach Eintreten des Hirnschlags durchgeführt werden. Patienten die zu spät behandelt werden, sterben oder erleiden schwerwiegende Gehirnschädigungen. Studien zeigen, dass sich die Zahl der Todes- und Pflegefälle in ländlichen Kliniken durch telemedizinische Konsultationen mit solchen Stroke-Units deutlich senken lässt.

Kann Telemedizin den persönlichen Arztkontakt ersetzen?

Nein, das kann sie nicht und das will sie ja auch gar nicht. Telemedizin ist für den Arzt ein technisches Hilfsmittel, um räumliche Distanzen zu überbrücken – nicht mehr und nicht weniger. Jede telemedizinische Behandlung ist auf eine ärztliche Betreuung angewiesen, da nur der Arzt selbst auch diese Leistung erbringen kann. Insofern wird es durch die Telemedizin keinesfalls weniger Ärzte geben. Das Einzige, was weniger wird, ist die Zahl der persönlichen Patienten- kontakte. Die Patienten müssen nicht mehr wegen jeder Kleinigkeit in die Praxis kommen. Aber sobald medizinischer Behandlungsbedarf besteht, wird es natürlich auch einen direkten Arztkontakt geben, Warum verläuft die Integration der ambulanten Telemedizin in die deutsche Regelversorgung so schleppend?

Das ist in der Tat eine berechtigte Frage. Die maßgebliche Hürde ist aus meiner Sicht der Erlaubnisvorbehalt in der ambulanten Versorgung. Solange eine ambulante Behandlung keinen Nachweis der Evidenz erbringen kann, darf sie in Deutschland für die Regelversorgung auch nicht zugelassen werden.

Die Ansprüche an den Evidenznachweis durch Studien sind in Deutschland im Vergleich zu anderen Industrieländern recht hoch, die Studien werden dadurch sehr teuer. Bislang gibt es aufgrund dieser Problematik noch keine Möglichkeit, ambulante telemedizi-nische Leistungen abzurechnen. Und auch im stationären Bereich gibt es de facto nur eine Fallpauschale für Telemedizin.

Einer der Gründe dafür ist ein erhebliches Akzeptanzproblem der technisierten Medizin in der deutschen Ärzteschaft. Viele Mediziner befürchten, dass sie durch den Einsatzvon Telemedizin auf lange Sicht ihre eigenen Jobs wegrationalisieren. Andere halten es nicht vereinbar mit dem ärztlichen Ethos, den direkten Arzt-Patienten-Kontakt bei bestimmten Therapieformen zu reduzieren und sich stattdessen bei der Diagnose und Therapie auf übertragene Patientendaten verlassen zu müssen. Hinzu kommt eine in jüngerer Zeit immer größer werdende Skepsis, ob die Speicherung von digitalen Patientendaten datenschutzrechtlich überhaupt wirklich sicher möglich ist. Dass diese Sorgen nicht unberechtigt sind, zeigt der aktuelle mediale Wirbel um die Weitergabe von kompletten Patientendatensätzen eines süddeutschen Apothekenrechenzentrums an die Pharmaindustrie.

Telemedizin ist ein Teilbereich der Telematik im Gesundheitswesen. Telemedizinische Anwendungen unterstützen die Interaktion und Kommunikation zwischen Ärzten untereinander (doc2doc) sowie zwischen Ärzten und Patienten (doc2patient) über räumliche Grenzen hinweg. Die Telemedizin schließt dabei jegliche Form der prophylaktischen, diagnostischen oder rehabilitativen Leistung ohne direkten Arzt-Patienten-Kontakt ein. Sie nutzt moderneInformationstechnologien zur Übertragung medizinischer Daten/Messwerte. Diese Patientendaten dienen wahlweise der Diagnostik, der Einholung einer ärztlichen Zweitmeinung, der Prävention oder der Therapieoptimierung.

Gesammelte Daten wie beispielsweise Körpertemperatur, Herzfrequenz oder Blutdruckwerte können entweder permanent oder zu festgelegten Zeitpunkten an den Arzt übermittelt werden. Die permanente Übertragung soll Notfällen vorbeugen und die Kommunikation mit dem Arzt bei einer Verschlechterung der Werte initiieren. Die zeitverzögerte Auswertung kann zur Sammlung von Langzeitdaten und beispielsweise zur Anpassung der Arzneitherapie eingesetzt werden.

Die zum Einsatz kommende Technik besteht in der Regel aus implantierten oder direkt am Körper getragenen Sensoren sowie externen Messgeräten inklusive einer Datenübermittlungsstation via Internet oder Telefon (beispielsweise über Smartphones).

Die Telemedizin ist ein wichtiger Ansatz bei der Lösung von strukturellen Problemen im Gesundheitswesen. Durch die Verknüpfung der Bereiche Telematik (Informatik Telekommunikation) und Medizin bietet die Telemedizin das Potenzial, zeitliche und räumliche Distanzen zwischen Arzt (respektive Gesundheitsdienstleister) und Patient zu überwinden. Ebenso kann sie bedürftigen Patienten länger eine medizinische Versorgung in den eigenen Wändenermöglichen – all dies ist fraglos begrüßenswert. Doch wie jede neue Technologie birgt die Telemedizin auch Risiken:

Das Arzt-Patient-Verhältnis kann sich unter dem Einfluss der Technik negativ verändern (Verringerung der direkten Arzt-Patient-Kontakte), dem Arzt selbst wachsen neue, technisch geprägte Aufgaben zu (Neudefinition der Arztrolle), der telemedizinisch (im häuslichen Bereich) überwachte Patient kann eine zunehmende soziale Isolation und eine Abhängigkeit von Technik empfinden. Wie in allen komplexen technischen Systemen stellen sich zudem Fragen der Qualitätssicherung und des Datenschutzes:

Wie kann die ärztliche Schweigepflicht gewahrt werden, wenn es im Rahmen der Telemedizin zur Übertragung patientenbezogener Daten kommt? Wer ist verantwortlich zu machen, wenn es hierbei zu Fehlern oder zu Fehldiagnosen und falschen Therapieempfehlungen kommt? Besagte Aspekte bedürfen einer Klärung. Wie bei vielen Neuerungen kommt es demnach auch im Fall der Telemedizin entscheidend darauf an, das rechte Maß zu finden und bestehende Risiken frühzeitig ernst zu nehmen.