Auf dem Weg zu neuen Methoden

Die Behandlung von Parodontalerkrankungen im Rahmen der GKV soll methodisch neu bewertet werden. Dazu haben die Patientenvertreter im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) eine Initiative gestartet. Am 17. Oktober 2013 wurde im G-BA beschlossen, einen entsprechenden Antrag der Patientenvertretung anzunehmen und ein sogenanntes Methodenbewertungsverfahren nach § 135 SGB V einzuleiten. Damit soll überprüft werden, ob die derzeit in der zahnärztlichen Behandlungsrichtlinie des G-BA beschriebene Therapie noch dem aktuellen Stand der Wissenschaft entspricht. Die Patientenvertreter stellen dies in Abrede.

In ihrem Antrag zielen die Patientenvertreter darauf ab, die Richtlinien entsprechend anzupassen. Zu prüfen sei, ob die bisherige mechanische Therapie mit Scaling and Root Planing, die dem bisherigen Goldstandard entsprechen, mit neuen therapeutische Verfahren (Laser, Ultraschall, chirurgische Verfahren, Air Abrasion) flankiert werden sollen. Wichtig ist den Patientenvertretern auch eine organisierte Nachsorge als integraler Bestandteil einer erfolgreichen Parodontitistherapie. Hinzu komme der Faktor der Mitwirkung des Patienten und Fragen von Komorbitäten oder genetischen Einflüssen. Belastbare Daten zu einer wirtschaftlicheren Versorgung lägen nicht vor und eine genaue Kostenabschätzung sei nicht möglich.

Die Patientenvertretung habe im Wesentlichen drei Gründe für ihren Antrag, erklärt ihr Vertreter Gregor Bornes den zm. Zum einen sei in der PAR-Richtlinie an verschiedenen Stellen die Mitwirkung des Patienten erwähnt. Zum anderen seien Vor- und Nachbehandlung ausgeschlossen und drittens gebe es einen wachsenden Markt an Privatleistungen, die den Patientinnen und Patienten zusätzlich zur GKV-Leistung angeboten werden. „Alle drei Bereiche wollen wir im Rahmen der Methodenüberprüfung genauestens untersuchen lassen mit dem Ziel, bei Bedarf die PAR-Richtlinie entsprechend anzupassen.“

Ein erster Schritt im G-BA-Bewertungsverfahren ist gerade angelaufen. Mit der jetzt veröffentlichte Bekanntmachung des Beratungsthemas (siehe Bekanntmachungsteil in diesem Heft) wird zunächst die interessierte Fachöffentlichkeit auf den Prozess hingewiesen. Insbesondere Sachverständige der medizinischen Wissenschaft und Praxis, Dachgesellschaften von Ärztegesellschaften, Spitzenverbände der Selbsthilfegruppen und Patientenvertretungen sowie Spitzenorganisationen der Hersteller von Medizinprodukten und -geräten sind aufgerufen, durch die Beantwortung eines Fragebogens eine erste Einschätzung zu dem Thema abzugeben.

Dr. Harald Deisler, unparteiisches Mitglied und Vorsitzender des zuständigen Unterausschusses des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) hierzu: „Parodontalerkrankungen und das damit einhergehende Risiko des Zahnverlusts sind in der Bevölkerung weit verbreitet, insbesondere die Parodontitis stellt eine echte Volkskrankheit dar. Der Antrag der Patientenvertretung auf Überprüfung der systematischen Behandlung von Parodontopathien ermöglicht es nun erstmals, das einschlägige Diagnose- und Behandlungsspektrum systematisch im Hinblick auf Nutzen, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit hin zu untersuchen. Die Klärung der wissenschaftlichen Grundlagen ermöglicht dem Gemeinsamen Bundesausschuss, die Vorgaben der Behandlungsrichtlinie zu überprüfen und erhöht damit die Entscheidungssicherheit von Patienten und Behandlern.“

Aus vertragszahnärztlicher Sicht ist dieser Vorstoß begrüßenswert. Erklärter Wille der Zahnärzteschaft sei es, dass Menschen in Deutschland auch bei steigender Lebenserwartung und erhöhtem individuellem Erkrankungsrisiko ihre natürlichen Zähne bis ans Lebensende gesund erhalten sollen, erklärt der Vorsitzende des Vorstands der KZBV, Dr. Wolfgang Eßer. Aus Sicht der Vertragszahnärzte hatte die KZBV im Jahr 2013 in ihrer „Agenda Mundgesundheit“ entsprechende Versorgungsziele für die kommenden Jahre formuliert. Eßer: „Die Präventionsstrategie, die bei Kindern und Jugendlichen zu großen Erfolgen geführt hat, soll demnach auf alle Lebensphasen ausgedehnt werden. Dazu gehören auch Lösungen zum Umgang mit den Herausforderungen des demografischen Wandels, vor allem bei zahnmedizinischen Problemen älterer Patienten. Großer Handlungsbedarf besteht vor allem bei älteren Menschen und bei Menschen mit Behinderungen.“

Die Initiative hin zu einer modernen Parodontitistherapie ist der Zahnärzteschaft schon lange ein großes Anliegen. Eßer hatte bereits bei seinem Amtsantritt im vergangenen Jahr deutlich gemacht, dass das Thema Parodontitistherapie auf der Basis der wissenschaftlichen Erkenntnisse und auf der Basis einer angemessenen Honorierung für ihn ein wichtiges standespolitisches Ziel sei. „Wir haben die Parodontitis nicht im Griff“, hatte er auf einer Pressekonferenz betont und war damit auf eine große Medienresonanz gestoßen.

Doch das Thema PAR und die Versorgung von Parodontalerkrankungen stehen bei der Zahnärzteschaft schon lange auf der Agenda. Erste Forderungen dazu wurden bereits Ende der 1990er-Jahre im Rahmen des Konzepts von Vertrags- und Wahlleistungen erhoben (siehe Fachartikel Dr. Jürgen Fedderwitz: „Parodontalbehandlungen im Konzept von Vertrags- und Wahlleistungen“, zm 22/1998, S. 44-52). Schon damals hatte die KZBV die Leistungen in der GKV zur Behandlung von Parodontopathien als veraltet angeprangert.

Deutlicher Handlungsbedarf zeigte sich aber spätestens seit der Veröffentlichung der Vierten Deutschen Mundgesundheitsstudie des Instituts der Deutschen Zahnärzte (IDZ), der sogenannten DMS-IV-Studie, aus dem Jahr 2006. Sie wartete mit harten Fakten auf.

Belegt wurde, dass Zahnbeläge (Plaque) und akute Zahnfleischentzündungen (Gingivitis), die für die Entstehung von Parodontitis mitverantwortlich sind, weit verbreitet sind. Demnach sind etwa 20 Millionen Bundesbürger mehr oder weniger parodontal erkrankt (schwerwiegendster Befund: PSI = 3; Sondierungstiefen 3 mm an zumindest einem Zahn). Weitere zehn Millionen sind von schweren Parodontalerkrankungen betroffen (PSI = 4; Sondierungstiefen über 6 mm).

Nach einer epidemiologischen Einschätzung des Instituts der Deutschen Zahnärzte über die Parodontitislast auf Basis der DMS-IV-Studie [Micheelis, 2008] zeigt sich als Fazit, dass man für 2005 (dem Erhebungsjahr der DMS IV) bei vier bis acht Prozent der Erwachsenen (35-44 Jahre) und bei 14 bis 22 Prozent der Senioren (65 bis 74 Jahre) von dem Vorhandensein einer schweren Parodontitis ausgehen kann und dass bei rund 40 Prozent der Durchschnittsbevölkerung eine moderate Ausprägung der parodontalen Destruktion vorliegen dürfte.

Die häufigste Form der Parodontalerkrankungen sind laut der DMS-IV-Studie überwiegend moderate Fälle chronischer Parodontitis, die auf adäquates supra- und subgingivales Debridement (geschlossenes Vorgehen) gut ansprechen und außer regelmäßiger Nachsorge (unterstützende Parodontitistherapie UPT; Recall) keiner weiteren parodontalen Behandlung bedürfen.

Die DMS-IV-Zahlen sprechen also für sich. Hält man die Angaben der KZBV-Statistik [2013] dagegen, laut der nur knapp eine Million systematische Parodontalbehandlungen pro Jahr über die GKV abgerechnet werden, so offenbart sich eine starke Versorgungslücke. Wissenschaftler weisen zudem darauf hin, dass bei Erwachsenen heute genauso viele Zähne durch Parodontitis verloren gehen wie durch Karies. Sie ist „Zahnkiller Nummer Eins“ [Glockmann et al., 2011; Püllen et al., 2013], ihre Bekämpfung ist damit die zentrale Herausforderung der Zahnmedizin für die kommenden Jahrzehnte.

Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen beschrieb bereits in seinem Gutachten 2000/2001 Defizite in der Prävention – sowohl in der Primär- als auch in der Sekundär- und Tertiärprävention. So seien die Risikoabschätzung und das Monitoring parodontaler Erkrankungen bei Erwachsenen wenig etabliert (siehe Kasten S. 52). Auch bestehe eine Diskrepanz zwischen der Erkrankungsprävalenz und der Behandlung von parodontalen Erkrankungen, was eine Unterversorgung vermuten lasse. Es müsse davon ausgegangen werden, dass aufgrund von veralteten beziehungsweise unvollständigen Richtlinien eine Unter- wie auch eine Überversorgung stattfinde. Als Lösungsweg schlug der Sachverständigenrat schon damals vor, neue Leistungskataloge und -bewertungen auch für den Bereich der Parodontologie zu entwickeln.

Der Versorgungsbedarf bei Parondotalerkrankungen ist hoch. Jedoch würde eine vollumfängliche Übernahme dieser Leistungen in die GKV den finanziellen Rahmen der Solidargemeinschaft sprengen. Die gesetzlichen Regelungen dazu sind eindeutig: Die PAR-Behandlung im GKV-Rahmen orientiert sich nach dem allgemeinen Wirtschaftlichkeitsprinzip: die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Die Regelungen auf Basis der gesetzlichen Vorgaben sehen für PAR-Leistungen keine Möglichkeit vor, vom Sachleistungsprinzip abzuweichen, soweit der Versicherte seine Krankenversichertenkarte vorlegt, um die GKV-Leistung als Sachleistung zu erhalten. Damit gilt ein Zuzahlungsverbot. Eine Mehrkostenvereinbarung ist in diesem Leistungsbereich weder gesetzlich noch vertraglich vorgesehen, um gegebenenfalls über den GKV-Leistungskatalog hinausgehende Leistungen zu erbringen. Es sei denn, es handelt sich um selbstständige Leistungen, die zusätzlich zur GKV-Therapie erbracht werden können (siehe KZBV-Leitfaden „Schnittstellen zwischen BEMA und GOZ“,www.kzbv.de). Alternativen: Der Patient wählt entweder gemäß § 13 Abs. 2 SGB V Kostenerstattung für sämtliche zahnärztlichen Leistungen oder er wünscht komplett auf eigene Kosten behandelt zu werden. Bei der PAR-Behandlung gilt also das „Alles-oder-Nichts-Prinzip“.

In den ausgiebigen Beratungen im Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen (dem Vorläufer des heutigen G-BA) in den Jahren 2002 und 2003 wurde seinerzeit schon erkannt, dass sich in der Parodontologie wesentliche neue zahnmedizinische Erkenntnisse ergeben haben. Eine entsprechende Anpassung der Leistungen und der anzuwendenden Therapien in den Richtlinien und im Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) wurde deshalb in den Verhandlungen angestrebt und entsprechend ein PAR-Richtlinienentwurf in enger Zusammenarbeit mit Vertretern der Wissenschaft erarbeitet.

Dieser ursprünglich weiter gefasste Entwurf der PAR-Richtlinien wurde aber mangels finanzieller Mittel der GKV „abgespeckt“. Ergebnis sind die heute immer noch gültigen Regelungen zur PAR-Behandlung (Abschnitt V der Behandlungsrichtlinien des G-BA), die am 24.09.2003 verabschiedet wurden.

Gleichzeitig wurde der BEMA im Rahmen der BEMA-Umrelationierung im Jahr 2003 auch für PAR-Leistungen angepasst, insbesondere die Leistungen deutlich abgewertet, aber nicht modernisiert. Dabei bestand jedoch unter allen Beteiligten damals schon die Einsicht, dass die aktuelle Fassung der Richtlinien und des BEMA aufgrund der finanziellen Zwänge und Engpässe in der GKV die Möglichkeiten der PAR-Behandlung nach dem heutigen Stand der Wissenschaft bei Weitem nicht abdeckt.

Die Forschung geht weiter. Was die Wissenschaft heute weiß: Zähne können durch eine gezielte Vorsorge bis ins hohe Alter erhalten bleiben. Die gezielte Mitarbeit des informierten und motivierten Patienten (Mundhygiene) beugt in vielen Fällen erfolgreich der Entstehung einer Parodontitis vor (Primärprävention). Erster Therapieschritt einer zeitgemäßen systemischen PAR-Behandlung ist die Antiinfektiöse Therapie (AlT) mit dem Ziel der Elimination der parodontalen Entzündung und der Reduktion der Sondierungstiefe, gegebenenfalls gefolgt von einer chirurgischen Intervention an in der Regel einzelnen Parodontien.

Wesentlich und unverzichtbar in der Therapie der Parodontalerkrankungen ist anschließend eine regelmäßige strukturierte Unterstützende Parodontitis-Therapie (UPT), die die Ergebnisse der AlT und möglicher zusätzlicher parodontalchirurgischer Maßnahmen sichert und über Jahre stabilisiert [Kocher et al., 2000; König et al., 2001; Eickholz et al., 2008; Pretzl et al., 2008].

Im Leistungskatalog der GKV sind Maßnahmen der UPT nicht vorgesehen. Damit „fehlt“ das fachlich international anerkannte „zweite Standbein“ einer wirkungsvollen und Rezidiven zumindest in hohem Maße vorbeugenden PAR-Therapie.

Die große Verbreitung von Parodontitis zeigt für die Zahnärzteschaft die Notwendigkeit auf, die Parodontitisfrüherkennung und -frühbehandlung einschließlich einer risikoorientierten Nachsorge zu fördern und in den Mittelpunkt zukünftiger Versorgungsstrategien zu stellen.

Eigenverantwortung ist ein weiteres wichtiges Element. Die Effektivität der Therapie wird stark von der Mitwirkung der Patienten beeinflusst. Deshalb ist es aus Sicht der Zahnärzteschaft wichtig, das Wissen um präventive Verhaltensweisen und um die Bedeutung der Erkrankung zu verbessern.

Die Zahnärzteschaft setzt sich dafür ein, Parodontitis-Risikogruppen bereits unter Jugendlichen zu identifizieren und sie ziel-gerichteten Prophylaxemaßnahmen und einer frühen Therapie zuzuführen. Die demografische Entwicklung rückt aber weitere Handlungsfelder in den Vordergrund. Dazu gehören eine Reihe von Faktoren: Mundhygienedefizite, exogene Risikofaktoren (zum Beispiel Rauchen und Stress), systemische Risikofaktoren (wie etwa Diabetes mellitus oder immunologische Imbalancen) und genetische Faktoren spielen hier häufig zusammen.

Die KZBV arbeitet derzeit an einem umfassenden Versorgungskonzept, das die Prävention und die Nachsorge zum Inhalt hat. Das Ganze wird von der BZÄK begleitet (siehe Kasten). Dabei wird es darum gehen, die Mitarbeit und Mitverantwortung der Patienten mit entsprechenden Anreizsystemen zu fördern. Präventive Maßnahmen zur Verhütung von Parodontalerkrankungen, präventive Begleitmaßnahmen zur Verringerung des parodontalen Risikos und systematische aktive und unterstützende parodontale Therapiemaßnahmen sollen einer weiteren Verbreitung von Parodontitis entgegenwirken. Das Konzept wird mit der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (DG PARO) konsentiert und in den entsprechenden Fachgremien derzeit weiterentwickelt.

Für Dr. Ute Maier, Vorstandsvorsitzende der KZV Baden-Württemberg und Leiterin der AG „PAR-Strategie“ der KZBV, ist vor allem wichtig, dass die Eigenverantwortung des Patienten gefördert wird, denn die Compliance spiele bei der PAR-Behandlung eine wichtige Rolle. Der Patient müsse zum Mitmachen motiviert werden und er benötige Aufklärung über die krankheitsfördernden Zusammenhänge. Dem ärztlichen Gespräch müsse im Rahmen der PAR-Therapie mehr Bedeutung zugemessen und es deshalb auch gesondert im Leistungskatalog verankert werden.

Prof. Dr. Peter Eickholz, Präsident der DG PARO, betont, dass im Jahr 2012 knapp eine Million Parodontalbehandlungen über die Gesetzliche Krankenversicherung abgerechnet worden seien. Das sei bei zurückhaltend geschätzt acht Millionen Bundesbürgern mit behandlungsbedürftigen schweren Parodontalerkrankungen wenig. So komme man der Erkrankung nicht bei. Für eine Unterversorgung gebe es zumeist zwei Gründe: zu wenig Leistungserbringer oder eine unzureichende Vergütung. Da es in Deutschland keinen Mangel an Zahnärzten gebe, spiele der zweite Grund zumindest eine Rolle. Grundsätzlich müsse die Parodontitisprävention in den Fokus genommen und das Bewusstsein der Bevölkerung geschärft werden. Für einen nachhaltigen Erfolg der Parodontaltherapie bedürfe es darüber hinaus einer Unterstützenden Parodontitistherapie (UPT, Recall). Diese sei bisher in der GKV nicht dargestellt.

Derweil geht das Verfahren im G-BA seinen bürokratischen Gang. Aller Erfahrung nach dauern Methodenbewertungsverfahren im G-BA durchschnittlich von der Antragstellung bis zur Entscheidung drei Jahre. Darin enthalten ist die wissenschaftliche Bewertung, die mit rund eineinhalb Jahren etwa die Hälfte der Zeit einnimmt. Die übrige Zeit verteilt sich auf den Beratungsgang in den Gremien des G-BA. Mit einer schnellen Entscheidung ist daher nicht zu rechnen. Aus Sicht der Zahnärzteschaft ist jedoch zu wünschen, dass durch diesen erneuten Anstoß die Behandlung von Parodontopathien in der GKV endlich eine Aktualisierung erfährt, die in der Wissenschaft und Versorgungspolitik schon lange gefordert wird.

RA Martin SchüllerLeiter Abteilung Koordination Gemeinsamer Bundesausschuss, KZBVBehrenstr. 4210117 Berlin

Gabriele PrchalaRedaktion zm