Krankenversicherung darf Patienten auf einen vermuteten Behandlungsfehler hinweisen

144811-flexible-1900 — Die Versicherung hatte die Erstattung der Behandlungskosten abgelehnt, weil der Zahnarzt beim Setzen eines Zahnimplantats den Wurzelrest nicht vollständig entfernt hatte und daher kein dauerhafter Behandlungserfolg zu erwarten sei. Der Zahnmediziner sah durch diese Aussage seine Reputation beschädigt und wollte der Versicherung diese Behauptung gerichtlich untersagen lassen. © Kira Nova

Heftarchiv Praxis

Ausgabe 21/2018

sg/pm

Vermutet ein Krankenversicherer einen Fehler bei der zahnärztlichen Behandlung, darf er den Patienten darauf hinweisen und die Kostenübernahme verweigern, entschied das Oberlandesgericht (OLG) Köln.

Der 5. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Köln wies die Berufung eines bereits in erster Instanz beim Landgericht Köln unterlegenen Zahnarztes durch Beschluss zurück: Die Berufung habe keine Aussicht auf Erfolg, weil das angefochtene Urteil auf keiner Rechtsverletzung beruht, urteilten die Richter.

Hintergrund des Rechtsstreits war eine Auseinandersetzung der Versicherung mit der Patientin über die Erstattung der Kosten, die durch ein vom Zahnarzt in Region 36 inseriertes Implantat entstanden waren. Während die Versicherung eine Kostenübernahme für Implantate in regio 35, 37 und 46 zusagte, hatte sie schon vor der Behandlung eine Kostenübernahme für das Implantat in regio 36 abgelehnt, da der Heil- und Kostenplan des Zahnarztes hier ein Brückenglied vorgesehen habe.

Nach der Behandlung und Insertion aller vier geplanten Implantate in den Regionen 35-37 und 46 legte die Patientin die Kostenrechnung des Zahnarztes der Versicherung zur Erstattung vor. Die Versicherung lehnte eine Erstattung für das Implantat in Region 36 erneut ab. Nachdem die Patientin der Versicherung ein Schreiben des Zahnarztes vorgelegt hatte, mit dem dieser die Notwendigkeit eines Implantats begründete, forderte die Versicherung bei der Patientin weitere Unterlagen an und ließ diese durch sie beratende Zahnärzte überprüfen.

Ergebnis: In der Region 36-37 befinde sich auf allen vorgelegten Einzelröntgenaufnahmen ein nicht entfernter Wurzelrest. Damit bestehe ein erhöhtes Risiko hinsichtlich eines dauerhaften Erfolgs der implantologischen und prothetischen Maßnahme.

Der Zahnarzt sah seine Reputation gefährdet und klagte auf Unterlassung

Der Zahnmediziner sah durch diese - nach seiner Auffassung unrichtige - Aussage seine ärztliche Reputation in Fachkreisen und das Patientenverhältnis beschädigt und wollte der Versicherung diese Behauptung gerichtlich untersagen zu lassen. Die Klage blieb in beiden Instanzen erfolglos.

Die Versicherung ist als privater Krankenversicherer verpflichtet, zu prüfen, ob die Behandlung medizinisch notwendig ist, urteilten die Richter, denn die medizinische Notwendigkeit der Behandlung ist Voraussetzung für die Annahme eines Versicherungsfalls.

Indem die Beklagte auf die mangelnde Eignung der Implantatinsertion für einen dauerhaften Behandlungserfolg hinwies, verneinte sie die Annahme eines Versicherungsfalls. Auch liege kein Fall der unzulässigen Schmähung des Zahnarztes vor. Die Äußerung der Versicherung habe einen sachlichen Bezug und sei offensichtlich nicht in der Absicht erfolgt, um den Kläger zu diffamieren.

In dem vor dem OLG zu untersuchenden Verfahren konnte nicht geklärt werden, ob der Zahnarzt bei der Behandlung tatsächlich einen Wurzelrest im Kiefer belassen hatte, stellten die Richter fest. Maßgeblich war, dass der Klage des Zahnarztes das sogenannte Rechtsschutzbedürfnis fehlt. Damit habe der Zahnarzt keine gesetzliche Grundlage, seine Eigeninteressen vor Gericht zu verfolgen.