Wann darf man sich in die persönlichen Angelegenheiten des Patienten einmischen?

Der 72-jährige Alfred R. ist seit mehr als zwei Jahrzehnten in zahnärztlicher Betreuung bei Zahnarzt Dr. K. Auch die zwei mittlerweile erwachsenen und nicht mehr am Ort lebenden Kinder, ein Sohn und eine Tochter, und die vor drei Jahren verstorbene Frau des nun alleine lebenden Witwers befanden sich über viele Jahre in der Obhut des Zahnarztes. Hieraus hatte sich ein überaus vertrauensvolles und fürsorgliches Arzt-Patient-Verhältnis entwickelt. Seit einiger Zeit bemerkt Dr. K., dass Patient R. zunehmend verwahrlost und demenzielle Erscheinungen zeigt: Sein Äußeres wirkt immer ungepflegter, die Körper- und auch die Mundhygiene sind unzureichend, Recall-Termine werden teilweise nicht eingehalten, zudem macht R. zuweilen einen etwas desorientierten Eindruck und zeigt immer wieder offensichtliche Konzentrations- und Wortfindungsstörungen. Auf Probleme angesprochen, verneint der Patient dies und weist auch den Fingerzeig auf eine mögliche ärztliche Abklärung weit von sich.

Der Zahnarzt erwägt, die Adressen des Sohnes und der Tochter ausfindig zu machen, um sie auf die bereits erkennbaren und sich für die Zukunft abzeichnenden Probleme des Vaters hinzuweisen; auch ein Konsil mit dem am Ort befindlichen Hausarzt, einem Facharzt für Allgemeinmedizin, bei dem die Familie R. ebenfalls lange in Betreuung war, ist für ihn denkbar. Er fragt sich aber andererseits auch, ob er mit diesen eigeninitiativen Maßnahmen gegen die ärztliche Schweigepflicht verstößt, zumal kein direkter rechtfertigender Notstand und (noch) keine unmittelbare Gefährdung von Leib und Leben gegeben ist. Würde er sich nicht vielleicht vielmehr übergriffig in die persönlichen Angelegenheiten des Patienten und dessen Familie einmischen und auch die Patientenautonomie missachten, da der Patient ja äußert, keine Probleme zu haben und gut klarzukommen? Wann ist die Grenze überschritten, die einen solchen Schritt rechtfertigt?

Oberstarzt Prof. Dr. Ralf VollmuthZentrum für Militärgeschichte und Sozial-wissenschaften der BundeswehrZeppelinstr. 127/128, 14471 Potsdamvollmuth@ak-ethik.de

###more### ###title###Kommentar 1###title### ###more###

Dieser Fall stellt die schwierige Abgrenzung von unerlässlicher ärztlicher Fürsorge und unverhältnismäßiger Beschränkung der Patientenautonomie praxisnah dar. Gleichzeitig wird die – manchmal fließende – Grenze zwischen ärztlicher Schweigepflicht sowie notwendiger Information von Angehörigen sichtbar.

Im vorliegenden Beispiel wäre eine „Bauchentscheidung“ fatal. Es ist daher sinnvoll, mithilfe der Prinzipienethik nach Beauchamp und Childress zu einem nachvollziehbaren Entschluss zu kommen.

Respekt vor der Patientenautonomie:

Im Gespräch mit Dr. K. verneint Patient R. mögliche gesundheitliche Probleme. Die in dem Zusammenhang thematisierte mögliche gebietsärztliche Abklärung der Konzentrations- und Wortfindungsstörungen weist er ebenfalls von sich. Aus meiner Sicht rechtfertigen die geschilderten Symptome sowie die teilweise auffällige Desorientierung des Patienten nicht, auf eine mangelnde Entscheidungsfähigkeit von R. zu schließen. Die Patientenautonomie im Hinblick auf eine weiterführende ärztliche Abklärung muss daher in der aktuellen Situation zwingend respektiert werden.

Sollte es in den nächsten Monaten zu einer augenscheinlichen Verschlechterung seiner gesundheitlichen Situation kommen und der Eindruck entstehen, dass der Patient nicht mehr in der Lage ist, selbstständige Entscheidungen zu treffen, beziehungsweise dass ein möglicher rechtfertigender Notstand eintritt, ist eine erneute Bewertung zur möglichen Abwendung von Gefahren für Leib und Leben von R. notwendig.

Nicht-Schadens-Prinzip (Non-Malefizienz) und ärztliche Verpflichtung auf das Wohl des Patienten (Benefizienz-Prinzip):

Bei der Abwägung des Nichtschadensgebots sind zwei Aspekte zu berücksichtigen: eine Schädigung des Patienten durch einzelne Handlungen, aber auch die Verschlechterung seiner gesundheitlichen Situation, indem gebotene diagnostische oder therapeutische Maßnahmen unterlassen werden. Im vorliegenden Fall stellt sich die Sachlage relativ klar dar. Sollte Dr. K. mit den Angehörigen von R. Kontakt aufnehmen und Informationen über dessen Gesundheitszustand weitergeben, wird R. zwar nicht unmittelbar geschädigt. Allerdings würde ein derartiges Vorgehen gegen die ärztliche Schweigepflicht verstoßen und eine mittelbare Schädigung der Persönlichkeitsrechte von R. und vor allem des Vertrauensverhältnisses zwischen Zahnarzt und Patient nach sich ziehen.

Darüber hinaus nimmt der gesundheitliche Zustand des Patienten einen wichtigen Stellenwert bei der Bewertung zum weiteren Vorgehen ein. Die reine Zunahme der „Vergesslichkeit“ älterer Menschen führt sicherlich nicht unmittelbar zur Verschlechterung der Gesundheit. Bei R. sind dagegen eindeutige demenzielle Anzeichen erkennbar. Sollte sich die Verdachtsdiagnose bestätigen, könnte versucht werden, mit einer frühzeitigen medikamentösen Therapie das Fortschreiten der Krankheit zumindest zu verlangsamen. Darüber hinaus muss bei einem derartigen Krankheitsbild immer eine auftretende mögliche Selbst- oder Fremdgefährdung berücksichtigt werden. An Demenz leidende Patienten haben ein erhöhtes Risiko, sich oder andere mit eigenständigen Handlungen (beispielsweise Trinken von Reinigungsmitteln oder Anlassen der Kochplatte) zu gefährden. Es ist nicht davon auszugehen, dass sich die gesundheitliche Verfassung von R. durch eine unterlassene gebietsärztliche Abklärung innerhalb der nächsten Tage verschlechtern wird. Allerdings wird das Unterbleiben weiterer diagnostischer Maßnahmen mittelfristig mit großer Wahrscheinlichkeit zu einer Schädigung des Patienten führen.

Bei der Beurteilung des Benefizienz-Prinzips stehen die Bedürfnisse und das „Wohlergehen“ des Patienten im Vordergrund. Augenscheinlich benötigt R. Unterstützung in einigen Bereichen des Alltags, beispielsweise bei der Körperpflege und bei der Organisation von Arztterminen. Hiervon auf eine generelle Unselbstständigkeit zu schließen, wäre aus meiner Sicht völlig falsch. Neben dem bereits erwähnten juristischen Aspekt ist bei einer Informationsweitergabe an die Kinder das Verhältnis zum Vater zu beachten. Wäre dies gestört, würde eine möglicherweise von deren Seite stattfindende Intervention von R. als ungerechtfertigte Einmischung in sein Leben empfunden werden und dies sein „Wohlergehen“ nicht zwangsweise fördern.

Gerechtigkeit:

In der vorliegenden Falldarstellung werden neben der Autonomie des Patienten vor allem nachvollziehbare Interessen der nächsten Angehörigen von R. berührt. Es ist wahrscheinlich, dass sowohl der Sohn als auch die Tochter entweder minimal oder überhaupt keine Kenntnis vom Zustand ihres Vaters haben. Wenn R., wovon auszugehen ist, über seine gesundheitliche Situation nicht spricht, ist Dr. K. offensichtlich diesbezüglich eines der wenigen Bindeglieder zwischen Vater und Kindern. Im Sinne der Gerechtigkeit gegenüber dem Sohn und der Tochter wäre eine Weitergabe von Informationen geboten. 

Fazit:

Nach Abwägung der einzelnen Prinzipien sollte Dr. K. versuchen, die Adressen der beiden Kinder herauszubekommen, und sie für den Zustand ihres Vaters sensibilisieren. Dabei ist es wichtig, die Vorgaben der ärztlichen Schweigepflicht einzuhalten und nur allgemeine Eindrücke und Beobachtungen mitzuteilen.

Parallel dazu ist ein ausführliches Gespräch mit R. notwendig. Darin müssen erneut – sehr behutsam – die gesundheitliche Situation, etwaige weiterführende ärztliche Abklärungen sowie mögliche Hilfs- und Unterstützungsangebote thematisiert werden. Ziel muss sein, R. die möglicherweise vorhandene Angst vor einer Stigmatisierung (Stichwort „Demenz“) sowie vor einem damit einhergehenden Verlust der Selbstbestimmung durch eine nichtgewollte Einweisung in eine Pflegeeinrichtung zu nehmen und gleichzeitig einen Konsens zum weiteren Vorgehen zu erreichen. Um eine möglichst angenehme Atmosphäre zu gewährleisten, sollte das Gespräch nicht während eines regulären Behandlungstermins stattfinden.

Oberfeldarzt Dr. André MüllerschönSanitätsversorgungszentrum NeubibergWerner-Heisenberg-Weg 3985579 Neubibergandremuellerschoen@bundeswehr.orgOberfeldarzt Dr. André Müllerschön

###more### ###title###Kommentar 2###title### ###more###

Der Bericht berührt eine häufiger auftretende Situation. Nach dem Tod des Ehepartners kommt der Überlebende nicht mehr zurecht. Vieles, was über Jahrzehnte mit gemeinsam entwickelten Strategien im Detail immer wieder angepasst wurde, funktioniert nicht mehr. Sicherheit geht verloren und der überlebende Partner ist im Alter auf sich alleine gestellt. Kinder, soweit vorhanden, wohnen fern und nehmen Veränderungen im Alltag oft nicht wahr. Das überlebende Elternteil kann die schleichenden Veränderungen meist über eine längere Zeit verbergen. Gerade bei Witwern wird eine unsaubere Wohnung bis zu einem gewissen Grad als Folge der alten Geschlechterrolle akzeptiert. Der Patient stellt seinen langjährigen Familien-Zahnarzt vor ein ethisches Dilemma, denn die Frage ist zu ventilieren, ob eine „Einmischung“ des Zahnarztes erlaubt ist? Ab welchem Umstand dürfte er aus seiner Fürsorgepflicht seine ärztliche Schweigepflicht brechen? Eine eindeutige Lösung scheint es nicht zu geben.

Konzentriert sich der Zahnarzt bei der Problemlösung auf seine zahnärztliche Kompetenz, so könnte er die abnehmende Mundhygiene und damit die gefährdete Mundgesundheit als Ausgangspunkt nehmen, um mit dem Hausarzt Rücksprache zu halten. Der Zahnarzt sollte seinem Patienten zeigen, dass dessen Mundgesundheit schlechter wird. Um allgemeinmedizinische Interaktionen ausschließen zu können, könnte er den Patienten bitten, sich mit dessen Hausarzt in Verbindung setzen zu dürfen. Auf diesem Wege könnte er, ohne seine Schweigepflicht zu verletzen, ein klärendes Gespräch mit dem Hausarzt führen.

Weiterhin ist zu überlegen, ob die Kinder, die ehemalige Patienten waren, hinzugezogen werden könnten. Wenn der Patient wieder einmal einen Termin nicht wahrnimmt, könnte der Zahnarzt sich nach den Kindern erkundigen und den Patienten fragen, ob er diese hinsichtlich der Terminplanung einbeziehen darf. Im Gespräch mit den Kindern könnte der Zahnarzt einbringen, dass ihm aufgefallen sei, dass die Mundgesundheit und die allgemeine Verfassung des Vaters nachgelassen haben und er es daher für besonders wichtig erachtet, dass der Vater zu Recall-Terminen zuverlässig erscheint.

Insgesamt könnte das Vorgehen des Zahnarztes als eine Überschreitung seiner Kompetenzen angesehen werden. In gewisser Weise würde er mit so einer Maßnahme – streng genommen – seine ärztliche Schweigepflicht zumindest versuchen zu umgehen.

Dennoch ist festzuhalten, dass der Zahnarzt gegenüber seinem langjährigen Patienten eine Fürsorgepflicht besitzt. Er sollte dazu zwingend herausfinden, ob überhaupt Kontakt zwischen Kindern und Patient oder anderen besteht. Juristisch betrachtet begibt sich der Zahnarzt hinsichtlich seiner ärztlichen Schweigepflicht dabei in einen Graubereich. Aus dem Blickwinkel der medizinischen Ethik jedoch, scheint es in Anbetracht der Vorgeschichte von Zahnarzt und Patient eine ethische Verpflichtung zu sein, dem Patienten nicht nur in seiner Mundhöhle zu helfen. Da der Fall schwierig abzuwägen ist, wurden die vorgeschlagenen Lösungsmöglichkeiten mithilfe der Prinzipienethik nach Beauchamp und Childress erörtert und wie im Folgenden dargelegt begründet.

Nichtschadensgebot und Benefizienz-Prinzip:

Mit Blick auf das Nichtschadensgebot kann argumentiert werden, dass der Patient das Vertrauen in den Zahnarzt verlieren könnte, wenn dieser Kontakt mit den Kindern aufnimmt. Jedoch sollte hierbei berücksichtigt werden, dass es meistens besser ist, erst einmal die Kinder zu kontaktieren, als ein Betreuungsgericht einzubeziehen. Möglicherweise würde hier ein Richter eine Betreuung einrichten, die schnell einen Einzug in eine Einrichtung veranlasst (Aufenthaltsbestimmungsrecht des Betreuers). Da der Patient angibt, keine Probleme zu haben und gut zurechtzukommen, könnte diese Veränderung für ihn bedeuten, seinen bisherigen Lebensstil beziehungsweise seine in seinem Wertesystem gute Lebensqualität zu verlieren. Der Mensch hat auch ein Recht auf Verwahrlosung.

Durch das Eingreifen des Zahnarztes könnte dem Patienten aber auch Gutes getan werden: Die vom Zahnarzt beobachtete Verwahrlosung könnte beendet werden. Mit professioneller Unterstützung könnte dem Patienten eine bessere Versorgung, sowohl physisch als auch psychisch, geboten werden. Regelmäßige Nahrungsangebote könnten auch den allgemeinen Gesundheitszustand stabilisieren und in einer Wohngruppe des betreuten Wohnens mit Gleichgesinnten könnten sich neue Freundschaften entwickeln. Hier könnte es auch wieder eine Motivation zur besseren Mundhygiene geben. Ein wichtiger Aspekt wäre auch, dass der Patient, falls eine demenzielle Erkrankung vorliegt, durch eine Betreuung einen Schutz bei rechtlichen sowie vor selbst- und fremdgefährdenden Handlungen hätte.

Respekt vor der Patientenautonomie:

Aus Sicht des Respekts vor der Patientenautonomie wird bei einem Eingreifen des Zahnarztes ohne Einwilligung des Patienten dieser übergangen. Primär ist diese Verletzung der Patientenautonomie jedoch der Klärung des aktuellen Sachverhalts geschuldet. Der Zahnarzt wäre durch die Kontaktaufnahme (Kinder/Hausarzt) in der Lage, seine Beobachtungen mit Fremdbeobachtungen abstimmen zu können. Dies könnte zu einer Klärung der Sachlage und zur Verhinderung von Überaktionismus beitragen. 

Gerechtigkeit:

Beim Prinzip der Gerechtigkeit ist nicht nur der Patient einzubeziehen, sondern in gleichem Maße dessen soziale Umgebung. Da der Patient alleine wohnt, ist bei einem Fortschreiten der demenziellen Erkrankung auch davon auszugehen, dass er die Anforderungen des Alltags zunehmend schlechter bewältigt. Durch das Auseinandersetzen mit einer möglichen demenziellen Erkrankung und deren Folgen könnte auch eine Gefahrenbegrenzung für andere Personen in seinem Umfeld erfolgen.

Dr. Julia KunzeKlinik für Allgemein-, Behinderten- und SeniorenzahnmedizinZentrum für ZahnmedizinUniversität ZürichPlattenstr. 15, CH-8032 Zürich

Prof. Dr. Ina Nitschke, MPHKlinik für Allgemein-, Behinderten- und SeniorenzahnmedizinZentrum für ZahnmedizinUniversität ZürichPlattenstr. 15, CH-8032 ZürichundPoliklinik für Zahnärztliche Prothetik und WerkstoffkundeUniversitätszahnmedizin LeipzigUniversität LeipzigLiebigstr. 12, 04103 Leipzig