Das Aspergillom des Sinus maxillaris

Ein 49-jähriger Patient stellte sich in unserer mund-, kiefer- und gesichtschirurgischen Praxis im Rahmen einer schlafmedizinischen Beratung vor. Im Rahmen der standardisierten radiologischen Eingangsuntersuchung mittels Panoramaschichtaufnahme zeigte sich als Zufallsbefund eine röntgendichte Verschattung des linken Sinus maxillaris regio 26. Der Molar war bereits vor längerer Zeit extrahiert worden, der genaue Zeitpunkt ließ sich nicht mehr eruieren. Die entstandene Schaltlücke war bei der Vorstellung durch eine festsitzende Brückenkonstruktion geschlossen (Abbildung 1). Klinische Beschwerden bestanden nicht.

Zur weiteren Abklärung erfolgte eine digitale Volumentomografie (DVT), die eine subtotale Verschattung der linken Kieferhöhle sowie einen stark röntgendichten, metallisch anmutenden Fremdkörper von etwa 7 mm Größe zeigte. Weiter imponierte ein deutlicher vertikaler und horizontaler Knochenverlust im Bereich der ehemaligen Extraktionsalveole (Abbildung 2). Eine klinisch manifeste Mund-Antrum-Verbindung konnte jedoch nicht festgestellt werden.

Die Anamnese war abgesehen von einer obstruktiven Schlafapnoe unauffällig. Es bestanden keine Hinweise auf systemische Grunderkrankungen oder immunsuppressive Risikofaktoren. Allerdings erwähnte der Mann zwei potenziell relevante Expositionen: Er hatte – wenn auch selten – von Berufs wegen Kontakt mit importiertem Weihrauch und lagerte zu Hause altes Holz um.

Die Therapie erfolgte in ambulanter Vollnarkose mittels Lindorf-Deckel-Technik. Nach marginaler Schnittführung und Darstellung der Kieferhöhlenvorderwand wurde mittels Piezosurgery ein knöcherner Deckel präpariert und der Sinus eröffnet (Abbildung 3). Es zeigten sich eine große Menge bröckeliges, schwarz verfärbtes Material sowie eine entzündlich veränderte Schleimhaut (Abbildung 4).

Zudem wurde ein Zahnkronenfragment geborgen (Abbildung 7). Die Kieferhöhle wurde unter Erhalt der auskleidenden Schleimhaut vollständig gereinigt und mit physiologischer Kochsalzlösung gespült. Zur postoperativen Spültherapie wurde transnasal ein Drainageröhrchen durch das Ostium naturale eingelegt (Abbildung 5). Auf ein Fenster zum unteren Nasengang wurde daher verzichtet. Der Knochendeckel wurde reponiert und mit resorbierbaren Nähten fixiert (Abbildung 6).

Postoperativ erhielt der Patient eine antibiotische Prophylaxe mit Amoxicillin über 24 Stunden sowie eine einwöchige lokale antimykotische Spültherapie mit Voriconazol. Die tägliche Spülung führte der Patienten selbst durch.

Die histopathologische Untersuchung zeigte umfangreiches, dichtes Pilzgeflecht mit entzündlichem Begleitexsudat sowie eine sinunasale Schleimhaut mit chronisch-entzündlichen Veränderungen. Die PCR-Analyse identifizierte den Erreger als Aspergillus fumigatus. Der postoperativ reizlose Verlauf ermöglichte eine komplikationslose Nahtentfernung nach sieben Tagen. Das Röhrchen wurde nach zwei Wochen gezogen. Eine spätere radiologische Kontrolle nach drei Monaten zeigte keine pathologischen Besonderheiten mehr.

Der Begriff Aspergillom des Sinus maxillaris beschreibt die lokal begrenzte, selten invasive Form der Aspergillus-Infektion der Kieferhöhle. Es zählt zu den häufigsten Ursachen einseitiger Kieferhöhlenerkrankungen [Giotakis et al., 2020], stellt insgesamt aber eine eher seltene Form der chronischen Sinusitis dar. Ausgegangen wird von einem zehnprozentigen Anteil aller rezidivierenden Sinusitiden [Loidolt et al., 1989]. Das Aspergillom der Kieferhöhle tritt bei Patienten mittleren und fortgeschrittenen Alters auf, teilweise wird eine Dominanz bei Frauen beschrieben [De Foer et al., 1990].

Während invasive Aspergillosen eher bei älteren oder immunologisch kompromittierten Patienten auftreten [Leboime et al., 2009], sind bei der nichtinvasiven Form auch jüngere und immunologisch kompetente Individuen betroffen [Chobillon et Jankowski, 2004]. Unterschieden werden eine dentogen übertragene Form und eine aerogen übertragene Form. Der Krankheit zugrunde liegt eine ventilationsgestörte Kieferhöhle mit reduziertem Sekretabfluss [Sarioglu et al., 2001]. Bei der dentogenen Form sind typischerweise die Molaren des Oberkiefers ursächlich [Khongkhunthian et Reichart, 2001].

Zu den begünstigenden Faktoren zählen die Verschleppung von Fremdkörpern in die Kieferhöhle wie beispielsweise Amalgamfüllungen [Burnham et Bridle, 2009], Sealer [Guivarc'h et al., 2015], Zinkoxid-Eugenol-haltige Wurzelkanalfüllungsmaterialien, Knochenersatzmaterial, persistierende oroantrale Fisteln, ein insuffizienter Parodontalstatus sowie immunsupprimierende Erkrankungen wie Diabetes mellitus [De Foer et al., 1990] oder die Behandlung mit Immunsuppressiva [Leboime et al., 2009]. Beobachtet werden Spezies wie A. fumigatus [Loidolt et al., 1989], A. flavus [De Foer, 1990] oder A. niger [Khongkhunthian et Reichart, 2001].

Die luftübertragene Form der Aspergillus-Sinusitis beschränkt sich auf wärmere oder tropische Gebiete [Sarioglu et al., 2001]. Eine Sporeninhalation bei einer Tätigkeit in einem landwirtschaftlichen Betrieb oder im Rahmen einer Reise werden hierbei als mögliche Ursachen diskutiert [De Foer, 1990].

Symptome treten nicht zwangsläufig auf und sind häufig unspezifisch, daher wird das Aspergillom oft als Zufallsbefund im Rahmen zahnärztlicher Diagnostik mittels Panoramaschichtaufnahme entdeckt. Beobachtet werden Zahnschmerzen [Khongkhunthian et Reichart, 2001], eine Nasenatmungsbehinderung [Sarioglu et al., 2001], eine Beeinträchtigung des Riechvermögens, ein Taubheitsgefühl im Bereich des. N. infraorbitalis [Giotakis et al., 2020], eine Uveitis, anteriore oder posteriore Rhinorrhoe, chronische oder rezidivierende Gesichtsschmerzen, eine Therapieresistenz gegenüber Antibiotika und Glucocorticoiden [De Foer et al., 1990] oder Antihistaminika [Som, 1991]. Periorbitale Schwellungen [McGinnis et al., 1977], Schwindel, Exophthalmus [Brown et al., 1994] sowie Amaurosis, Gangunsicherheit, Dysarthrie und Hypakusis [Winkler et al., 2001] und erysipeloide Dermatitis [Choffray et al., 2007] können bei fortgeschrittenen beziehungsweise invasiven Formen auftreten.

Die Panoramaschichtaufnahme im Rahmen der zahnärztlichen Diagnostik kann bereits deutlich hyperdense Fremdkörper im Bereich des Sinus maxillaris zeigen. Die Lage des Aspergilloms selbst wird mittels dreidimensionaler Bildgebung näher bestimmt. Die dreidimensionale Bildgebung mittels digitaler Volumentomografie oder Computertomografie ist die Diagnostik der Wahl, um den Verdacht zu bestätigen. Typischerweise findet sich eine einseitige, subtotale Verschattung, assoziiert mit einem hyperdensen Fokus, gegebenenfalls eine Sklerosierung der begrenzenden Kieferhöhlenwand [Grosjean et Weber, 2007], Kalzifikationen [Ciapuccini et al., 2017] oder metalldichte Verschattungen [Torul et al., 2018].

Eine Sklerosierung der angrenzenden Kieferhöhlenwand deutet auf das lange Fortbestehen einer chronischen Entzündung hin [Giotakis et al., 2020]. Knöcherne Arrosionen verweisen auf ihre Infiltration [Han et al., 2023]. Die Magnetresonanztomografie kann ebenfalls Hinweise auf ein Aspergillom liefern, da das dicht zusammengelagerte Mycel selbst aus nahezu flüssigkeitsfreiem Material besteht und sich in der T2-Gewichtung gut von der entzündlich verdickten Kieferhöhlenschleimhaut abgrenzen lässt [Winkler et al., 2001].

Die intraoperative Bergung braun-grauer bis grau-gelber und bröckeliger Weichgewebsmasse ist typisch für ein Aspergillom [Ciapuccini et al., 2017]. Der mikrobiologische Nachweis kann mittels Anzucht aus dem intraoperativ gewonnenen Material erfolgen, jedoch ist ein Zwischenergebnis der Kultur erst nach frühestens 24 bis 48 Stunden zu erwarten [McGinnis et al., 1977]. In der histologischen Aufarbeitung zeigen sich charakteristisch verzweigte Hyphen [Khongkhunthian et Reichart, 2001]. Im vorliegenden Fall wurde mit dem für die histopathologische Aufarbeitung gewonnenen Material eine zusätzliche PCR-Diagnostik durchgeführt, die auf den Nachweis von A. fumigatus schließen ließ.

Ziel ist die vollständige Entfernung des Aspergilloms unter Erhalt oder Wiederherstellung der physiologischen Drainage der betroffenen Kieferhöhle. Nicht selten sind eine Kieferhöhlenfensterung und eine partielle Uncinektomie (Abtragung des Processus uncinatus unter Schonung der Schleimhaut in der Umgebung des natürlichen Ostiums) erforderlich. Die Pilzmasse sollte herausgespült und ohne Schädigung der Schleimhaut abgesaugt werden, um Blutungen zu vermeiden. Eine postoperative topische oder systemische antimykotische Therapie kann ergänzend eingesetzt werden [Giotakis et al., 2020]. Liegen immunkompromittierende Erkrankungen vor, wird eine postoperative Spülung der Kieferhöhle sowie eine systemische antimykotische Therapie praktiziert [Dudde et al., 2023].

Während systemische Aspergillosen sowohl systemisch antimykotisch als auch chirurgisch behandelt werden, ist die Therapie des nichtinvasiven Aspergilloms der Kieferhöhle primär chirurgisch. Bei allergischer Genese der Sinusitis kommen zusätzlich Steroide zum Einsatz [Brown et al., 1994]. Als Zugangswege werden die Zahnalveole [Khongkhunthian et Reichart, 2001] und die Fossa canina mittels Fensterung der Kieferhöhle [Torul et al., 2018] beschrieben. Der Zugang über die Fossa canina ist bei Kindern aufgrund einer möglichen Schädigung der Zahnkeime kontraindiziert.

Die Operation kann endoskopisch assistiert erfolgen, was vorteilhaft für die Übersicht ist. Der alleinige endoskopische Zugang über das natürliche Ostium erschwert die Entfernung von Fremdkörpern [Chobillon et al., 2004]. Zu den Techniken der Kieferhöhlenfensterung zählen der Knochendeckel nach Lindorf, bei dem über die Führung des Sägeschnitts eine passgenaue Replantation ermöglicht wird sowie der kranial am Periost gestielte Knochendeckel nach Abello [Schwenzer et Ehrenfeld, 2011].

Ursächliche Zähne werden extrahiert oder mittels Wurzelspitzenresektion und retrograder Wurzelfüllung behandelt. Fremdkörper werden aus der Kieferhöhle entfernt. Eine intraoperative Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung folgt der chirurgischen Therapie, eine lokale oder systemische antimykotische Therapie ist nicht zwingend notwendig [Grosjean et Weber, 2007]. Der systemische Einsatz von Antimykotika erfolgt bei invasiven Formen [Choffray et al., 2007]. Insbesondere Voriconazol wird bei der Therapie von Aspergillus sp. eingesetzt [Abir et al., 2012]. Amphotericin B und Itraconazol können verwendet werden [Winkler et al., 2001]. Die Rolle von Antibiotika ist begrenzt. Eine perioperative antibiotische Prophylaxe kann erwogen werden.

Die Prognose des Aspergilloms ist gut, die chirurgische Kieferhöhlensanierung ist meist kurativ [Grosjean et Weber, 2007]. Rezidive und leichte postoperative Komplikationen treten selten auf. Üblich ist eine Kontrolluntersuchung bis zu sechs Monate postoperativ [Burnham et Bridle, 2009]. Mittels dreidimensionaler Bildgebung innerhalb des ersten Jahres nach der Kieferhöhlensanierung können Rezidive ausgeschlossen werden, sollten keine klinischen Symptome vorliegen. Langzeitnachuntersuchungen über mehrere Jahre sind in der Literatur nur vereinzelt dokumentiert. Ausbreitungen auf benachbarte Strukturen wie beispielsweise nach intrakraniell oder nach intraorbital werden beobachtet, zählen aber zu den Ausnahmen [De Foer, 1990]. Engmaschige Nachkontrollen werden bei immunologisch inkompetenten Patienten jedoch empfohlen [Grosjean et Weber et al., 2007].

Eine Überstopfung von Wurzelfüllmaterial sollte vermieden werden. Gelangen Fremdkörper im Rahmen einer Prozedur in die Kieferhöhle müssen diese unmittelbar entfernt werden. Bei therapieresistenten, einseitigen Sinusitiden sollte grundsätzlich auch an eine Pilzinfektion gedacht werden. Der plastische Verschluss von Mund-Antrum-Verbindungen sollte grundsätzlich erfolgen.