Pleomorphes Adenom der Mastikatorloge mit Gefäßnähe

Ein 58-jähriger Patient stellte sich im Dezember 2025 nach auswärtiger Bildgebung in unserer Klinik vor. Anlass war eine MRT-Untersuchung der Halswirbelsäule bei persistierenden Beschwerden der oberen Extremität nach einem Arbeitsunfall. Klinisch bestanden präoperativ weder extra- noch intraorale Auffälligkeiten, insbesondere keine Schmerzen, Schwellungen oder funktionellen Einschränkungen.

In der extern durchgeführten MRT der Halswirbelsäule vom 18. Dezember 2025 zeigte sich randständig eine angeschnittene Raumforderung im rechten Parapharyngeal- und Mastikatorraum, so dass eine gezielte weiterführende Bildgebung veranlasst wurde. Die kontrastmittelgestützte MRT vom 30. Dezember 2025 ergab eine inhomogene, gut abgrenzbare Raumforderung im rechten Parapharyngeal- und Mastikatorraum mit einer maximalen axialen Ausdehnung von 52 mm x 28 mm.

Die Läsion offenbarte ein zum Muskel isointenses T1-Signal sowie gemischt hyper- und hypointense Anteile in T2-gewichteten Sequenzen. Nach Kontrastmittelgabe imponierte eine kräftige, inhomogene Anreicherung; zentral bestanden nekrotische Areale. Eine Diffusionsrestriktion war inhomogen ausgeprägt.

Ein vaskulärer Ursprung konnte mittels dynamischer Sequenzen ausgeschlossen werden. Die Raumforderung wuchs verdrängend bis an den Musculus pterygoideus heran und hatte einen langstreckigen Kontakt von > 90° zur A. carotis interna. Zusätzlich bestand eine schlitzförmige Kompression der V. jugularis interna sowie eine fokale Teilthrombosierung der V. facialis communis. Pathologisch vergrößerte Lymphknoten waren nicht nachweisbar.

Zur besseren räumlichen Einschätzung wurde das MRT-Datenset mittels der Open-Source-Software 3D Slicer segmentiert [Fedorov et al., 2012]. Mithilfe der Funktion „Grow from seeds“ erfolgte eine separate Segmentierung des Unterkiefers und der Raumforderung, ergänzt durch manuelle Korrekturen.

Metallartefakte durch zahnärztliche Restaurationen im rechten Unterkiefer wurden berücksichtigt. Die dreidimensionale Rekonstruktion verdeutlichte die enge Beziehung des Tumors zur A. carotis interna und unterstützte die Indikationsstellung für einen erweiterten operativen Zugang.

Zunächst wurde eine intraorale Probeentnahme zur histologischen Sicherung diskutiert. Aufgrund der unklaren Dignität und des Risikos einer Kapselverletzung mit potenzieller Tumorzellverschleppung wurde der Fall im interdisziplinären Kopf‑Hals‑Tumorboard vorgestellt.

Unter Berücksichtigung der Bildgebung wurde die Läsion dort mit hoher Wahrscheinlichkeit als pleomorphes Adenom eingeordnet und eine primäre En‑bloc‑Resektion ohne vorherige Inzisionsbiopsie empfohlen [Buchta et al., 2022].

Ziel war eine vollständige Tumorresektion ohne Fragmentierung bei maximaler Übersicht im Hinblick auf mögliche Gefäßkomplikationen. Ein rein intraoraler Zugang erschien hierfür ungeeignet. Eine vertikale Osteotomie des aufsteigenden Unterkieferastes wurde aufgrund des größeren Weichgewebetraumas und der ausgedehnten Osteotomie verworfen.

Stattdessen fiel die Entscheidung zugunsten einer temporären horizontal‑diagonalen Mandibulotomie oberhalb des Foramen mandibulae, die eine gute Exposition bei vergleichsweise begrenztem knöchernem Trauma ermöglicht [Basaran et al., 2014; Sergi et al., 2008].

Präoperativ erfolgten die Anlage eines arteriellen Katheters, das Bereithalten von Erythrozytenkonzentraten sowie die Vorbereitung eines intraoperativen Nervenmonitorings. Nach präaurikulärem Hautschnitt mit kaudaler und anteriorer Erweiterung wurde das Platysma schichtweise präpariert. Der Hauptstamm des N. facialis wurde dargestellt und kontinuierlich überwacht.

Nach Darstellung der Gefäß‑Nerven‑Straße wurden die A. carotis communis sowie die A. carotis interna freipräpariert. Die A. carotis interna wurde vorsorglich mit einem Gefäßloop unterfahren und gesichert. Anschließend erfolgten die Mobilisation der Glandula parotis sowie die Darstellung des Kieferwinkels.

Nach subperiostaler Präparation wurde die geplante Osteotomie oberhalb des Foramen mandibulae angezeichnet. Zur späteren Reposition wurden vorab Osteosyntheseplatten angepasst, Schraubenlöcher vorgebohrt und das Material wieder entfernt. Die Osteotomie erfolgte mittels Säge unter Schutz der medialen Weichteile. Nach Distraktion des Osteotomiespalts mit einem Stromeyer-Haken bestand freie Sicht auf den Tumor.

Die Raumforderung präsentierte sich kapsuliert und verdrängend wachsend. Sie konnte unter Schonung der Nachbarstrukturen sorgfältig präpariert und vollständig in toto ohne Eröffnung der Kapsel entfernt werden. Dazu wurde zur Schonung der Gefäße mit dem Zeigefinger der Proc. Styloideus lokalisiert und mit der führenden Hand die stumpfe umrundende Präparation durchgeführt. Nach Einlage einer Drainage erfolgten die Reposition des Unterkiefers und die definitive Osteosynthese mit den zuvor adaptierten Osteosyntheseplatten. Der Wundverschluss erfolgte schichtweise.

Das pleomorphe Adenom (PA) ist der häufigste benigne Tumor der Speicheldrüsen und entsteht überwiegend in der Glandula parotidea. Deutlich seltener sind PA der kleinen Speicheldrüsen [Thoeny, 2007; Panigrahi et al., 2013].

Extra- beziehungsweise parapharyngeale Lokalisationen sind selten, können lange klinisch stumm bleiben und sind diagnostisch wie therapeutisch anspruchsvoll [Hakeem et al., 2009; Varghese et al., 2003; Akin et al., 2014; Sergi et al., 2008]. Eine sichere Bildgebung (insbesondere MRT) ist essenziell, um die Tumorausdehnung, die Beziehung zur Schädelbasis sowie die Nachbarschaft zu Gefäßen und Hirnnerven zu beurteilen [Thoeny et al., 2007].

Insbesondere Läsionen im Mastikatorraum entziehen sich häufig einer frühen klinischen Detektion und fallen oft erst bei erheblicher Größe auf. Sie werden nicht selten im Rahmen einer aus anderen Gründen erfolgten Bildgebung entdeckt [Basaran et al., 2014; Panigrahi et al., 2013]. Die enge räumliche Beziehung zu Gefäßen, Nerven und knöchernen Strukturen limitiert minimalinvasive Zugangswege und erfordert eine sorgfältige präoperative Planung.

Eine Vergrößerung des Gelenkspalts aufgrund einer Gelenkdistraktion bei wachsender Raumforderung im Mastikatorraum ist theoretisch in einer Röntgenübersichtsaufnahme erkennbar, stellt jedoch kein sicheres diagnostisches Zeichen dar. Die enge Nachbarschaft zur A. carotis interna erhöht das operative Risiko erheblich und muss in der präoperativen Strategie (Gefäßkontrolle, Exposition, Resektionsprinzip) abgebildet werden.

Die Wahl des Zugangs ist entscheidend für eine sichere En‑bloc‑Resektion. Während intraorale Zugänge bei kleinen, klar abgrenzbaren Läsionen ausreichend sein können, stoßen sie bei großen Tumoren mit Gefäßnähe an Grenzen. Erweiterte Zugänge mit temporärer Mandibulotomie können in ausgewählten Fällen eine kontrollierte Präparation unter maximaler Übersicht ermöglichen [Basaran et al., 2014; Sergi et al., 2008].

Die präoperative 3D‑Segmentierung erwies sich als wertvolles Instrument zur räumlichen Orientierung und zur Operationsplanung. Sie verbessert das Verständnis komplexer anatomischer Verhältnisse, unterstützt die Wahl des Zugangs und kann damit zur Risikoreduktion beitragen [Fedorov et al., 2012].

Für extrakapsuläre Kondylenfrakturen zeigen klinische Messungen und biomechanische Simulationen, dass eine Fixation mit zwei Miniplatten – idealerweise divergierend orientiert – stabiler ist als eine Einzelplattenosteosynthese [Liao et al., 2020; Aquilina et al., 2013]. Bei Osteotomien oder Refixationen im Bereich des Collum mandibulae sollte daher – sofern anatomisch möglich – eine Doppelplattenkonfiguration als besonders stabile Option erwogen werden.