Vom großen Wurf spricht niemand

Im November 2024, kurz nach dem Aus der Ampelkoalition, passierte das vom damaligen Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) initiierte Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) den Bundesrat und trat am 1. Januar 2025 in Kraft. Dem waren zwei Jahre zähe Verhandlungen innerhalb der Ampelkoalition vorangegangen. Lauterbachs Nachfolgerin im Amt, Nina Warken (CDU), kündigte bald darauf die „Fortentwicklung der Reform“ an. Diese wurde nun durch das Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG) realisiert – ebenfalls nach langem Ringen, insbesondere zwischen Bund und Ländern, die über den Bundesrat Nachverhandlungen im Vermittlungsausschuss erzwangen. Beim zweiten Durchlauf in der Bundesländerkammer entging das Reformvorhaben nur knapp einer weiteren Runde im Vermittlungsausschuss. „Schweren Herzens“ stimme man dem Gesetz zu, ­sagte die bayerische Gesundheitsministerin Judith Gerlach (CSU) in der entscheidenden Abstimmung am 27. März 2026.

Längere Fristen: Die Planungsbehörden der Bundesländer dürfen im Zuge des KHAG bei der Zuweisung von Leistungsgruppen Ausnahmen geltend machen. Wenn ein Krankenhaus aus ihrer Sicht zum Beispiel für die Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung zwingend notwendig ist, kann für einen Übergangszeitraum von drei Jahren vom Erfüllen der Qualitätskriterien abgesehen werden. Melden die Länder die Ausnahme bis zum 31. Dezember 2026 an, müssen sie dafür nicht das Einverständnis der Krankenkassen einholen. Ab 2027 sind solche Ausnahmen hingegen nur noch im Einvernehmen mit ihnen möglich. Ausnahmeregelungen dürfen – im Einvernehmen mit den Krankenkassen – einmalig um drei weitere Jahre verlängert werden.

Standortdefinition: Grundsätzlich bleibt es dabei, dass ­Gebäude von Krankenhäusern nicht weiter als zwei Kilometer voneinander entfernt sein dürfen, um als ein Standort zu gelten. Ausnahmen sind nun jedoch möglich, wenn sich Krankenkassen, Deutsche Krankenhausgesellschaft – im Benehmen mit den Planungsbehörden der Länder – darauf einigen.

Transformationsfonds: Für den Umbau der Krankenhauslandschaft ist über zehn Jahre ein Budget von 50 Milliarden Euro vorgesehen. Laut KHVVG sollten 25 Milliarden für diesen Transformationsfonds von der Gesetzlichen Krankenversicherung getragen werden. Das KHAG streicht die Verpflichtung der Kassen. Diesen Anteil übernimmt nun der Bund aus Mitteln des Sondervermögens Infrastruktur und Klimaneutralität und stockt ihn um vier Milliarden auf, um die Bundesländer zu entlasten, die die restlichen Milliarden beisteuern.

Weniger Leistungsgruppen: Das KHVVG führte 65 Leistungsgruppen ein, im KHAG sind es 61. Sie definieren, welche Qualitätskriterien ein Krankenhaus zum Beispiel bei Personal und Ausstattung erfüllen muss, um eine bestimmte medizinische Leistung anbieten zu dürfen.

Vorhaltefinanzierung: Ein Kernstück des KHVVG war die Abkehr vom System der Fallpauschalen und die Einführung von Vorhaltepauschalen. Das heißt: Krankenhäuser, die die Qualitätskriterien für eine bestimmte Leistung erfüllen, erhalten – unabhängig davon, wie oft sie diese Leistung anbieten – einen Pauschalbetrag, der ihre Finanzierung zu einem großen Teil gewährleistet. Das KHAG schafft mehr Ausnahmeregelungen und längere Übergangszeiten für die Vorhaltevergütung. Diese wird nun ein Jahr später im Jahr 2030 voll finanzwirksam.

Pflegebudget: Das KHAG legt fest, dass die Kosten für Tätigkeiten, die nicht der unmittelbaren Patientenversorgung dienen, insbesondere hauswirtschaftliche, logistische, administrative oder technische Aufgaben, nicht im Pflegebudget zu berücksichtigen sind.

Protokollnotiz: Um vor der entscheidenden Bundesratssitzung am 27. März einen Kompromiss mit den Ländern zu finden, gab die Bundesregierung eine Protokollerklärung ab, in der sie die „Absicht bekräftigt“, die Auswirkungen der KHAG-Regelungen zu den Personaluntergrenzen als Qualitätskriterium regelmäßig in Abstimmung mit den Ländern zu überprüfen und gegebenenfalls anzupassen. Auch die Vorhaltevergütung solle kontinuierlich evaluiert werden. Hier hatten die Länder kontinuierlich große Bedenken geäußert.

„Die Anpassungen geben den Ländern und den Krankenhäusern Planungssicherheit mit realistischen Fristen zur Umsetzung und einem soliden Fundament für die ­Finanzierung des Transformationsprozesses“, sagte Warken anlässlich der KHAG-Verabschiedung im Bundestag am 6. März. Insbesondere bliebe den Krankenkassen und Krankenhäusern nun ausreichend Zeit für bauliche Veränderungen. Das Ziel, Kapazitäten zu bündeln und mehr Spezialisierung zu erreichen, ist nach Warkens Einschätzung nicht gefährdet.

Zum KHVVG hatten die damals mitregierenden Grünen maßgeblich beigetragen. Janosch Dahmen, gesundheitspolitischer Sprecher der Partei, zeigte sich enttäuscht und bezeichnete das KHAG bei der Abstimmung im Bundestag als die faktische Rückabwicklung des KHVVG. „Leistungsgruppen können bis zu sechs Jahre vergeben werden, ohne dass Qualitätskriterien erfüllt werden, Mindestvorhaltezahlen werden um Jahre verschoben, komplexe Eingriffe können in Zukunft wieder an Kliniken erbracht werden, die sie nur selten durchführen. Statt Strukturen endlich zu verändern, konservieren Sie sie“, warf Dahmen der Regierung vor.

„Der Kompromiss nach langen und schwierigen Verhandlungen hat mehr Licht als Schatten”, sagte Stefanie Stoff-Ahnis, stellvertretende Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbandes. Negativ sei allerdings, dass das BMG den Forderungen der Länder so weit entgegengekommen sei. Die Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes, Dr. Carola Reimann, sagte, man sehe die Protokollerklärung der Bundesregierung kritisch. Die Pflegepersonaluntergrenzen seien entscheidend für die Versorgungsqualität und „sollten weiterhin ein Kriterium für die Gewährung von Leistungsgruppen bleiben“.

Die Krankenhausversorgung unterliegt der Planungshoheit der Länder, betonte der Bundesrechnungshof bereits im Vorfeld der Abstimmungen in einer Stellungnahme zum KHAG: „Sie tragen damit Verantwortung für – seit Jahren bekannte – unwirtschaftliche Strukturen und fehlende Spezialisierung. Viele Krankenhäuser schreiben Verluste und kämpfen mit personellen Engpässen, während die Länder notwendige Investitionen nur unzureichend ­finanzieren. Solange die Länder ihrer Finanzierungsverantwortung nicht annähernd nachkommen, sieht der BWV keinerlei Raum für deren finanzielle Entlastung.“

„Das KHAG nimmt Tempo aus der Reform“, bilanzierte der Gesundheitsökonom Prof. Dr. Heinz Rothgang von der Universität Bremen im „Deutschlandfunk“ nach der Verabschiedung des KHAG im Bundestag. Dazu hat aus seiner Sicht beigetragen, dass die Debatte über die Krankenhausreform in Deutschland sehr emotional geführt wurde. Das Krankenhaus vor Ort habe eine große Bedeutung für viele: „Der Landrat freut sich über Arbeitsplätze, der Taxifahrer und der Blumenladen freuen sich und auch die Bevölkerung, weil es ein Krankenhaus gleich um die Ecke gibt. Zu sagen, das Krankenhaus wird geschlossen, mobilisiert Widerstand. Deshalb haben wir in der Krankenhauslandschaft so eine Verharrungskraft: Obwohl fachlich klar ist, dass weniger und besser spezialisierte Krankenhäuser eine bessere Qualität in der Versorgung bringen und auch ­wirtschaftlicher arbeiten können, verhindern lokale Partikularinteressen, dass wir in dieser Richtung vorankommen.“ Ob es gelingen wird, das Krankenhausnetz zu verschlanken, werde man erst in der längeren Frist sehen. Rothgang ist pessimistisch: „Die Länder haben die Möglichkeit bekommen zu bremsen und werden davon Gebrauch machen.“