Mikroinvasive Behandlung einer moderaten Fluorose

Die 16-jährige Patientin ostafrikanischer Herkunft stellte sich im September 2024 erstmalig in der Poliklinik für Präventive Zahnmedizin, Parodontologie und Kariologie der Universitätsmedizin Göttingen vor. Ihr Hauptanliegen war eine generalisierte Blutung, die sie während der häuslichen Mundhygiene festgestellt hatte. Gleichzeitig äußerte sie den Wunsch, die Ästhetik im Oberkieferfrontzahnbereich zu verbessern.

Die Allgemeinanamnese war unauffällig. Die dentale Ausgangssituation ­zeigte ein vollbezahntes Gebiss der zweiten Dentition mit Verfärbungen der Zähne 11-23 (Abbildung 1) sowie eine kavitierte Karies (ICDAS 5) am Zahn 37 okklusal. Zusätzlich wurde eine generalisierte Parodontitis marginalis Stadium II mit lokalisierten Befunden im Stadium III und einem ­Progressionsgrad B diagnostiziert.

Es wurde die Diagnose einer Fluorose­ der Zähne 11-23 gestellt und diese aufgrund der deutlichen, bräunlichen Farbveränderungen nach Dean als moderat klassifiziert [Dean, 1942]. Bei der Untersuchung der jüngeren Schwester der Patientin wurde auch bei ihr eine ähnliche Strukturanomalie an den Zähnen 12-22 festgestellt (Abbildung 2). Differenzialdiagnostisch wurden eine Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH) oder andere Schmelzveränderungen unklarer Genese in ­Betracht gezogen.

Im Rahmen einer Parodontitistherapie erfolgten zunächst die umfangreiche Aufklärung sowie die Kontrolle und Entfernung des supra- und subgingival gelegenen Biofilms. Zusätzlich wurde­ eine Füllungstherapie am Zahn 37 durchgeführt.

Zur Verbesserung der dentalen Ästhetik im Oberkieferfrontzahnbereich wurde, aufgrund des Alters der Patientin und unter Berücksichtigung des Nichtschadensgebots, besonderer Wert auf eine möglichst minimalinvasive Behandlungsmaßnahme gelegt. Nach umfassender Aufklärung wurde sich daher gemeinsam mit der Patientin für eine kombinierte Therapie aus Mikroabrasion und Kunststoffinfiltration (Icon Vestibular, DMG, Hamburg) entschieden.

Zur absoluten Trockenlegung wurde zunächst Kofferdam gelegt (Abbildung 3). Im ersten Schritt erfolgte eine Mikroabrasion der Schmelzoberfläche mit einem Gemisch aus 15-prozentiger Salzsäure (Icon Etch, Icon Vestibular, DMG, Hamburg) und Bimssteinpulver, mit dem die Zahnoberflächen für zwei Minuten poliert wurden (Abbildung 4).

Es folgte die alleinige Salzsäureätzung (Icon Etch, Icon Vestibular, DMG, Hamburg), dreimal für jeweils fünf Minuten (Abbildung 5) unter ständiger Kontrolle des Ergebnisses (Abbildung 6). Zur Trocknung der Zähne wurde Alkohol (Icon Dry, DMG, Hamburg) angewendet. Zusätzlich lässt sich durch das kurzfristige Füllen der Poren mit Alkohol das Behandlungsergebnis visualisieren, das zu diesem Zeitpunkt mit dem Infiltranten erreicht werden würde. Anschließend folgte die Infiltration mittels des niedrigviskosen Kunststoffs (Icon Infiltrant, Icon Vestibular, DMG, Hamburg) für fünf Minuten unter Ausschluss von Licht. Überschüssiger Infiltrant wurde mit einem Schaumstoffpellet entfernt, bevor die Lichtpolymerisation für 40 Sekunden erfolgte.

Um die Polymerisationsschrumpfung des Infiltranten zu kompensieren, wurden die Infiltration und die Lichtpolymerisation noch einmal wiederholt (Abbildung 7). Nach Entfernung des Kofferdams wurden grobe Überschüsse mit einem Scaler versäubert und die Oberfläche mit einem mehrstufigen Kompositpolitursystem poliert.

Die Patientin wurde anschließend zu einem Kontrolltermin einbestellt, bei dem das Behandlungsergebnis überprüft und die Oberflächen nochmals poliert wurden (Abbildung 8). Im weiteren Verlauf konnte auch die Fluorose der Schwester in einem ähnlichen Vorgehen erfolgreich mit Mikroabrasion und Kunststoffinfiltration behandelt werden (Abbildung 9). Die Behandlungsergebnisse beider Patientinnen werden im Rahmen regelmäßiger Untersuchungen weiterhin kontrolliert.

Die Fluorose ist eine Zahnentwicklungsstörung, die aufgrund einer zu hohen Fluoridexposition während der Schmelzentwicklung und einer daraus resultierenden Störung der Ameloblasten entsteht. Lediglich die Menge, nicht aber die Art der Aufnahme (Trinkwasser, Fluoridtabletten oder das Verschlucken von Zahnpasta), ist entscheidend bei der Entstehung dentaler Fluorosen. In Deutschland beträgt die Prävalenz 7,1-11,3 Prozent [Momeni et al., 2007].

Da der Fluoridgehalt im Trinkwasser in Deutschland < 0,3 mg/l beträgt [Bundesamt für Risikobewertung, 2005] und somit deutlich unterhalb der von der WHO veröffentlichten Empfehlung von < 1.5 mg/l [WHO, 2004] liegt, ist das Auftreten einer Fluorose in Deutschland in der Regel nicht mit dem Fluoridgehalt des Trinkwassers erklärbar. Die beiden Patientinnen waren jedoch in Ostafrika aufgewachsen, wo sie regelmäßig Wasser aus Brunnen bezogen hatten. Aufgrund geologischer Prozesse liegt der Fluoridgehalt im Grundwasser in verschiedenen Regionen Ostafrikas deutlich über dem von der WHO empfohlenen Richtwert und so ist es wahrscheinlich, dass ein zu hoher Fluoridgehalt im Trinkwasser ursächlich für die Fluorosen im Frontzahnbereich war [Podgorski & Berg, 2022; The World Bank, 2021].

Histologisch ist die Oberfläche fluorotischer Zähne hypermineralisiert, darunter ist der Zahnschmelz jedoch porös verändert [Fejerskov et al., 1975]. Das klinische Erscheinungsbild weißlicher Farbveränderungen der betroffenen Zähne resultiert aus dem unterschiedlichen Lichtbrechungsindex von Luft, Wasser und Apatit. Durch Einlagerung exogener Farbstoffe in die Poren können auch bräunliche ­Verfärbungen entstehen.

In Fällen einer stark ausgeprägten Fluorose ist ein Verlust der Oberflächenintegrität durch mechanische Belastung („Pitting“) möglich. Der Fluorose-Index nach Dean [1942] klassifiziert dentale Fluorosen anhand ihres klinischen Erscheinungsbildes in sechs ­verschiedene Schweregrade.

Die Infiltration wurde ursprünglich entwickelt, um mittels eines niedrigviskosen Kunststoffs eine Arretierung initialkariöser Läsionen zu erzielen. Die Maskierung sogenannter White Spots [Paris & Meyer-Lückel, 2009] wird durch die Infiltration eines niedrigviskosen Kunststoffs in den Läsionskörper erzielt, wodurch der Lichtbrechungsindex sich wieder dem des natürlichen Schmelzes nähert [Paris et al., 2013].

Inzwischen wurde das Indikationsspektrum der Kunststoffinfiltration um Fluorosen und MIH erweitert und gilt bei der Maskierung leichter bis mittelschwerer fluorotischer Veränderungen gegenüber anderen mikroinvasiven Maßnahmen [Mikroabrasion oder Bleichen] als überlegen [Han et al., 2025; Prado et al., 2025].

Da der ästhetische Erfolg der Infiltration auch von der Tiefe der zu behandelnden Läsion abhängig ist, kann vor Behandlungsbeginn die Transillumination mit einer Lichtquelle von palatinal sinnvoll sein, um die Position einer Läsion besser bestimmen zu können. Weiter oberflächlich liegende Läsionen erscheinen dabei schärfer begrenzt, während tiefer liegende Läsionen einen eher verschwommenen Umriss ­haben [Marouane & Chtioui, 2020].

Mit 15-prozentiger Salzsäure werden in einem einzelnen Ätzgang 30-40 µm Zahnschmelz entfernt [Meyer-Lückel et al., 2007]. Gemäß den Angaben des Herstellers kann es empfehlenswert sein, die Ätz- und Trocknungszyklen mehrfach zu wiederholen, um den Zugang zum Läsionskörper zu verbessern.

Aufgrund der Hypermineralisation der Schmelzoberfläche kann es jedoch vorkommen, dass die Salzsäureätzung allein nicht ausreicht, um den Läsionskörper vollständig für die nachfolgende Behandlung zugänglich zu machen. Um diese Schwierigkeit zu umgehen, kann die oberflächlichste Schmelzschicht vor der Salzsäureätzung mithilfe eines Diamantschleifers oder durch Sandstrahlen mit Aluminiumoxid abgetragen werden [Attal et al., 2014].

Alternativ ist es möglich, die Salzsäureätzung einfach mit Mikroabrasion zu kombinieren. Im dargestellten Patientenfall wurde dazu Icon Etch (Icon Vestibular, DMG, Hamburg) in einem Verhältnis von 1:1 mit Bimssteinpulver vermischt und langsam rotierend mit einem Polierkelch auf die zu behandelnden Stellen aufgebracht. Da diese Mischung stark abrasiv ist, ist es unerlässlich, diesen Schritt nur kurz und mit großer Aufmerksamkeit durchzuführen [Tong et al., 1993]. Findet eine gründliche Politur statt, gelten die Ergebnisse, die mit der Infiltration erreicht werden können, als langzeitstabil [Abang Ibrahim et al., 2023].

Die verschiedenen Therapiemaßnahmen zur Behandlung einer Fluorose sollten anhand ihres Schweregrads bewertet werden. Da der Behandlungserfolg nicht immer zuverlässig vorhersagbar ist, nimmt die Aufklärung vor Behandlungsbeginn eine bedeutsame Rolle ein, um eine realistische Erwartungshaltung der Patientinnen und Patienten sicherzustellen.

Handelt es sich lediglich um eine leichte Fluorose mit weißlichen Schmelzveränderungen, bietet die Kunststoffinfiltration im Vergleich zur Mikroabrasion oder dem Bleichen betroffener Zähne die besten Behandlungsergebnisse [Chaple Gil et al., 2026; Han et al., 2025]. Abhängig vom Schweregrad einer Läsion kann ein individualisiertes Behandlungsprotokoll (verlängerte Ätz- und Infiltrationszeiten, häufigere Ätzvorgänge) das Behandlungsergebnis zusätzlich verbessern [Kumar et al., 2022].

In Fällen einer moderaten bis schweren Fluorose führt die alleinige Kunststoffinfiltration unter Umständen nicht zu zufriedenstellenden Ergebnissen. In solchen Situationen kann es sinnvoll sein, die Kunststoffinfiltration mit anderen mikroinvasiven Verfahren zu kombinieren [Gugnani et al., 2017; Wittich et al., 2024]. Insbesondere bei dunkleren Verfärbungen kann ein In-Office-Bleaching vor Behandlungsbeginn die Intensität der Pigmentierungen reduzieren [Kumar et al., 2022].

Darüber hinaus ist es in Fällen einer schweren Fluorose mit Verlust der Oberflächenintegrität von Vorteil, dass sich der Infiltrant ohne weitere Vorbehandlung mit direkten Kompositrestaurationen kombinieren lässt, um die natürliche Form eines Zahns wiederherzustellen. Indirekte Restaurationen wie Veneers oder Vollkronen ermöglichen zwar grundsätzlich eine ästhetische Rehabilitation, sollten bei der Behandlung einer Fluorose jedoch als Therapieoption der zweiten Wahl betrachtet werden.