Verwechslungsgefahr beim Lokalanästhetikum

Sehr geehrte Frau Kollegin,
sehr geehrter Herr Kollege,

wir haben eine Bitte: Schauen Sie gleich morgen in den Behandlungsräumen Ihrer Praxis in die Schubladen, wo Sie Ihre Lokalanästhetika lagern. In der Regel finden sich dort drei verschiedene Ampullentypen, meistens einheitliche Produkte eines Herstellers: Zwei verschiedene Ampullentypen mit Adrenalinzusätzen 1:100.000 und 1:200.000 und ein Ampullentyp ohne Vasokonstriktor. Sind diese drei Typen leicht zu unterscheiden? Oder kann man auch mal „danebengreifen"? Hier kommt es auf Ihr Risikomanagement in der Praxis an!

Natürlich kennen Sie die unterschiedlichen Indikationen für die jeweiligen Ampullen. Und meistens bereitet ja Ihre Stuhlassistenz die Lokalanästhesie vor. Aber Sie geben als allein Verantwortliche(r) das Kommando. Vielfach helfen Ihnen die Produkthersteller durch eine farbliche Codierung der Ampullen:

• weiß oder hellgrau für eine Anästhesie-Lösung ohne Vasokonstriktor,

• blau für eine Anästhesielösung 1:100.000 und

• grün für eine Anästhesielösung 1:200.000.

Da die Ampullen auch in diesen Farben beschriftet sind, ist eine Verwechslung nahezu ausgeschlossen. In unseren Praxen klappt das prima. Die Ampullen liegen ausgepackt nebeneinander in der Schublade. Und sofern Ihre Stuhl­assistenz nicht farbenblind ist (was Sie übrigens schon seit deren Einstellung wissen sollten – auch das ist QM!) und Sie nicht nuscheln (was besonders hier nicht förderlich ist), dann ist die Bitte um eine Spritze mit zum Beispiel grüner Ampulle kurz, knapp und eindeutig.

Einige Hersteller liefern dagegen immer noch Ampullen mit verschiedenfarbig codierten metallenen Verschlusskappen zur Unterscheidung und oft einer farblich kaum zu unterscheidenden Beschriftung der Ampullen. Ein namhafter Hersteller gibt an, es würden derzeit keine farblich markierten Verschlusskappen mehr hergestellt.

Manche Hersteller verpacken ihre Ampullen in einen Dosenbehälter. Dann stehen sie senkrecht in der Dose, brauchen nicht extra ausgepackt werden, weil die Dose einfach mit Inhalt platziert werden kann. Liegen die Dosenbehälter nun nebeneinander, ist die jeweilige, den Ampullentyp ausweisende Dosenbeschriftung nicht mehr lesbar. Nach unserer Auffassung ist bei diesen senkrecht stehenden Ampullen eine farbliche Unterscheidung der Verschlusskappen allein nicht ausreichend, um eine Verwechslung sicher zu vermeiden. Das Dilemma wird schnell zum Problem: Sie blicken – womöglich bei schlechtem Licht – von oben auf drei deckellose Dosen mit kaum zu unterscheidendem Inhalt. ­Spätestens jetzt ist das Risikomanagement Ihrer Praxis gefordert!

Lhasa in Tibet kennen Sie zumindest vom Namen – aber kennen Sie auch LASA? LASA bedeutet „Look Alike – Sound Alike“ und thematisiert diese Verwechslungsgefahr – in unserem Fall das ähnlich aussehende Medizinprodukt „Anästhesieampulle“. LASA birgt gerade in der medizinischen Versorgung schnell ein erhebliches Risiko für die Patientensicherheit. Ähnliche Verpackungsdesigns führen zu potenziell gefährlichen Fehlanwendungen.

Das Minimieren solcher Verwechslungsgefahren ist ein bedeutender Faktor des Risikomanagements und damit auch ein wesentlicher QM-Marker einer Praxis. Eine Fehlanwendung ist immer ein Medikationsfehler. Dieser Begriff ist EU-weit einheitlich definiert: ein unbeabsichtigtes Handeln im Medikationsprozess, das zu einer Schädigung des Patienten führt oder führen kann.

Schnell kann es im Praxisalltag kritisch werden: Natürlich ist bei der Applikation von Lokalanästhetika Adrenalin als Vasokonstriktor das Mittel der Wahl. Es vermindert die Blutungsneigung, verzögert den Abtransport des Lokalanästhetikums am Injektionsort und drosselt damit dessen Übertritt in den Kreislauf [Schneider et al., 2015]. Wegen dieser positiven Eigenschaften sollte bei einer relativen Kontraindikation der Vasokonstriktor nicht weggelassen, sondern in geringerem Verhältnis verwendet werden [Daubländer & Kämmerer, 2012; Schneider et al., 2015].

Die American Heart Association (AHA) empfiehlt bei kardialen Risikopatienten mit einer relativen Kontraindikation eine maximale Konzentration von 1:100.000 bei Lidocain mit Adrenalin beziehungsweise 1:200.000 bei Articain mit Adrenalin. Die Maximaldosis von 40 µg Adrenalin pro kg Körpergewicht darf nicht überschritten werden. Bei einer Lösung für Adrenalin 1:200.000 entspricht das 6,7 ml, also 3,9 Ampullen bei der handelsüblichen Füllmenge von 1,7 ml. Bei 1:100.000 entspricht dies 3,3 ml und 1,9 Ampullen [Malamed, 2008; Daubländer, 2014]. Besteht eine absolute Kontraindikation für einen Vasokonstriktor, sollte auf Mepivacain, Bupivacain oder Articain zurückgegriffen werden, da diese eine geringere Vasodilatation im Gewebe verursachen und damit auch eine längere Wirkungsdauer besitzen [Wahl, 2016].

CIRS bedeutet „Critical Incident Reporting System“ – ein Meldesystem über unerwünschte Beinahe-Ereignisse und Zwischenfälle. Normalerweise berichten Praxen nach einem Ereignis. Hier haben uns Meldungen aus der Praxis erreicht, bevor ein unerwünschtes Ereignis eingetreten ist. Das Risikomanagement hat offensichtlich gut funktioniert!

Auch wenn das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) bei LASA-Fällen Handlungsempfehlungen an die Hersteller geben kann und sie somit in die Pflicht nehmen will, sehen wir grundsätzlich keine juristische Handhabe, die Hersteller im Schadensfall in irgendeine Mitverantwortung ziehen zu können. Die Verantwortung für ärztliches Handeln, also hier die Vornahme einer Lokalanästhesie, liegt allein beim Behandler, also bei Ihnen!

Meist reagieren die Hersteller schon bei LASA-Verdacht im Rahmen ihres eigenen Qualitätsmanagements mit einer Änderung der Beschriftung oder der Verpackung. Oft auch mit beidem. Doch manche sind – vielleicht aus Kosten- und Renditegründen – schwerfälliger. Deshalb unserer Anliegen: Prüfen Sie bitte das Verwechslungsrisiko bei den von Ihnen verwendeten Präparaten – und schaffen Sie gegebenenfalls Abhilfe! Zum Beispiel durch eigene unterscheidungskräftige Markierungen der betreffenden Produkte. Oder wählen Sie das Produkt von vornherein so aus, dass die Verwechslungs-/LASA-Gefahr möglichst gering ist. Denn Sie sollten sich bei den täglichen Abläufen sicher fühlen – und sind letztlich verantwortlich.

Ein gutes Risikomanagement macht Sie sorgenfreier. Und eine mögliche Reise nach Lhasa dann unbeschwerter.

Freundlicher Gruß
Ihr „CIRSdent – Jeder Zahn zählt!“-Team