Tiefe Karies behandeln und dabei die Pulpa erhalten

Die Entscheidung, wie viel kariös verändertes Dentin entfernt wird, ob eine Pulpaexposition vermieden oder akzeptiert wird und welche Maßnahmen im Fall einer Exposition folgen, beeinflusst nicht nur den kurzfristigen Behandlungserfolg, sondern häufig die gesamte Prognose des Zahnes.

Über Jahrzehnte war die non-selektive („vollständige“) Entfernung kariösen Dentins bis zu einem durchgehend harten Kavitätenboden das dominierende therapeutische Verfahren. Dieses Vorgehen wurde als notwendige Voraussetzung für den Langzeiterfolg betrachtet, auch wenn es mit einer relevanten Rate an Pulpaexpositionen einherging. Die daraus resultierende Konsequenz – häufig die Wurzelkanalbehandlung – wurde als akzeptabler, teils unvermeidlicher Preis angesehen. Parallel dazu etablierten sich zahlreiche protektive therapeutische Maßnahmen, insbesondere Unterfüllungen und indirekte Überkappungen, die eine zusätzliche Sicherheit gegenüber pulpanahen Restaurationssituationen suggerierten, ohne dass deren klinischer Nutzen belegt war.

In den vergangenen Jahren hat sich dieses Bild grundlegend verändert. Fortschritte im biologischen Verständnis der Pulpa, robuste klinische Studien zu minimalinvasiven Exkavationsstrategien sowie die Entwicklung bioaktiver Materialien haben zu einer Neubewertung zentraler therapeutischer Grundannahmen geführt. Der Vitalerhalt der Pulpa ist heute nicht mehr primär ein glücklicher Zufall, sondern zunehmend ein planbares Therapieziel.

Vor diesem Hintergrund wurde eine europäische S3-Leitlinie zum Management tiefer und extrem tiefer Karies in vitalen permanenten Zähnen entwickelt, getragen von der European Federation of Conservative Dentistry (EFCD), der European Society of Endodontology (ESE), der Organisation for Caries Research (ORCA) und der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ). Diese gemeinsame S3-Leitlinie ist wichtig, weil verschiedene zahnärztliche Fachgesellschaften, mit traditionell sehr unterschiedlichen Herangehensweisen zu diesem sehr kontrovers diskutierten Thema einen Konsensus und zahlreiche Behandlungsempfehlungen – auf der Basis von solider Evidenz – abgegeben haben.

Die Leitlinie betrachtet die Kariesexkavation, die Vitalerhaltung der Pulpa und die Materialwahl nicht isoliert, sondern als aufeinander aufbauende, teils ineinandergreifende therapeutische Schritte. Sie muss nun schrittweise in nationale Handlungsempfehlungen umgesetzt werden.

Die Leitlinie folgt der Methodik der AWMF und dem GRADE-Ansatz und repräsentiert damit den höchsten evidenzbasierten Leitlinienstandard. Ihr Anspruch ist ausdrücklich praxisorientiert: Sie adressiert typische klinische Entscheidungssituationen entlang des Behandlungsverlaufs und übersetzt die verfügbare Evidenz in konkrete Empfehlungen. Zielgruppe sind Allgemeinzahnärztinnen und Allgemeinzahnärzte ebenso wie Spezialistinnen und Spezialisten der Zahnerhaltung, der Kinderzahnheilkunde und der Endodontie. Die Leitlinie gilt für permanente Zähne aller Altersgruppen mit vitaler Pulpa und schließt Milchzähne explizit aus.

Die Leitlinie unterscheidet zwischen tiefer und extrem tiefer Karies. Tiefe Karies ist definiert als eine Läsion, die bis ins innere Viertel des Dentins reicht, wobei noch eine schützende Schicht aus Dentin über der Pulpa vorhanden ist. Bei extrem tiefer Karies hingegen ist die gesamte Dentindicke durchdrungen, so dass eine Pulpaexposition während der Behandlung hochwahrscheinlich ist. Zur Orientierung kann eine röntgenologische Analyse eingesetzt werden.

Die Unterscheidung zwischen beiden Kariesläsionen ist klinisch bedeutsam, da sie die therapeutische Erwartungshaltung prägt. Während bei tiefer Karies eine Pulpaexposition häufig vermieden werden kann, sollte sie bei extrem tiefer Karies antizipiert und therapeutisch eingeplant werden. Die Leitlinie betont zugleich die Limitierungen der radiologischen Diagnostik: Das Fehlen eines radiologisch erkennbaren Restdentinstreifens ist kein absolut verlässliches Kriterium, sollte aber als Warnsignal verstanden werden.

Der zentrale Paradigmenwechsel der Leitlinie betrifft die Kariesexkavation: Nach Auswertung mehrerer randomisierter Studien und systematischer Reviews kommt die Leitlinie zu dem klaren Schluss, dass die non-selektive (also vollständige) Exkavation bis zum harten Dentin bei tiefer Karies nicht mehr als Standardverfahren empfohlen werden kann.

Der non-selektiven Exkavation steht die selektive Exkavation gegenüber, bei der zielgerichtet kariöses Dentin in Pulpanähe belassen und im peripheren Bereich entfernt wird. Die selektive Kariesentfernung und auch die (zweizeitige) schrittweise Exkavation zeigen konsistent ein geringeres Risiko für Pulpaexpositionen, ohne dass sich Nachteile hinsichtlich Zahnerhalt oder Restaurationsprognose ergeben.

Biologisch ist dieses Vorgehen gut begründet. Die Pulpa verfügt über ein ausgeprägtes Reparaturpotenzial, sofern der bakterielle Reiz reduziert und eine dichte Restauration erreicht wird. Das Belassen von weichem Dentin im pulpanahen Bereich ist unter diesen Bedingungen kein Behandlungsfehler, sondern Ausdruck eines bewusst minimalinvasiven Vorgehens.

Die Leitlinie formuliert hierzu Empfehlungen der Stärke B, was bedeutet, dass ein Nutzen wahrscheinlich ist, auch wenn die Evidenzqualität überwiegend niedrig bis moderat ist. Für die Praxis ist entscheidend: Die vollständige Entfernung aller verfärbten oder weichen Dentinschichten ist bei tiefer Karies im pulpanahen Bereich kein Qualitätsmerkmal mehr, sondern kann im Gegenteil das Risiko unnötiger Pulpaexpositionen erhöhen.

Besonders praxisrelevant ist die Bewertung des routinemäßigen Einsatzes von Unterfüllungen beziehungsweise „Linern“ (zum Beispiel Kalziumhydroxid) nach tiefer Kariesexkavation. Trotz ihrer weit verbreiteten Anwendung zeigen die verfügbaren randomisierten Studien keinen konsistenten klinischen Vorteil gegenüber dem Verzicht auf einen Liner. Weder das Risiko eines Vitalitätsverlusts noch postoperative Schmerzen, Sekundärkaries oder die Langlebigkeit der Restauration werden durch Unterfüllungen signifikant positiv beeinflusst. Vor diesem Hintergrund schlägt die Leitlinie vor, Unterfüllungen nicht routinemäßig einzusetzen.

Diese Empfehlung stellt keine kategorische Ablehnung dar, sondern fordert ein Abweichen von automatisierten Behandlungsabläufen. Insbesondere in Kombination mit modernen Adhäsivsystemen kann der Verzicht auf einen Liner die Restauration vereinfachen und potenzielle technische Komplikationen vermeiden.

Die Pulpaexposition galt lange als Scheidelinie zwischen Zahnerhaltung und Endodontie. Die Leitlinie relativiert diese Sichtweise. Sie macht klar, dass eine Pulpaexposition bei vitalen Zähnen nicht zwangsläufig zur Wurzelkanalbehandlung führen muss.

Bei Zähnen ohne oder mit reversibler Pulpitis werden sowohl die direkte Pulpaüberkappung als auch die partielle oder vollständige Pulpotomie als geeignete Optionen empfohlen. Entscheidend sind die konsequente Umsetzung eines kontrollierten Behandlungsprotokolls und die Wahl eines geeigneten Überkappungsmaterials.

Besonders relevant ist die Empfehlung einer Pulpotomie auch bei klinischen Zeichen einer irreversiblen Pulpitis. Mehrere randomisierte Studien zeigen, dass partielle oder vollständige Pulpotomien bei korrekter Indikationsstellung vergleichbare klinische Ergebnisse wie Pulpektomien erzielen können.

Die Leitlinie schlägt daher vor, die Pulpotomie als im Vergleich zur Wurzelkanalbehandlung weniger invasive Alternative zur Therapie irreversibler Pulpitis in Betracht zu ziehen. Die Umsetzung dieser Empfehlungen erfordert jedoch Erfahrung. Die Leitlinie betont ausdrücklich, dass der Erfolg vitaler Pulpatherapien an ein erweitertes Behandlungsprotokoll gebunden ist, das eine adäquate Isolation, Desinfektion und geeignete Materialien voraussetzt.

Während viele Empfehlungen bewusst differenziert formuliert sind, ist die Materialempfehlung eindeutig: Hydraulische Kalziumsilikatzemente zeigen im Vergleich zu Kalziumhydroxid höhere Erfolgsraten sowohl bei direkter Pulpaüberkappung als auch bei Pulpotomien. Die Evidenz hierfür wird als moderat bewertet.

Die Leitlinie erkennt an, dass diese Materialien mit höheren Kosten, einer möglichen Zahnverfärbung und einem anspruchsvolleren Handling verbunden sind. Dennoch überwiegt aus Sicht der Autoren der prognostische Vorteil, insbesondere im Hinblick auf den langfristigen Erhalt der Pulpa.

Die Empfehlungen der Leitlinie sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Die Leitlinie liefert keinen dogmatischen Algorithmus, sondern einen evidenzbasierten Entscheidungsspielraum. Sie macht zugleich deutlich, dass nicht jede Praxis umgehend alle empfohlenen Verfahren gleichermaßen umsetzen kann. Maßgeblich ist, dass therapeutische Entscheidungen bewusst, informiert und patientenzentriert getroffen werden. Zudem benennt die Leitlinie klar einzelne Forschungslücken, insbesondere hinsichtlich extrem tiefer Karies.

Die neue europäische S3-Leitlinie zum Management tiefer Karies stärkt minimalinvasive Strategien, relativiert traditionelle Routinen und eröffnet neue Perspektiven für den Erhalt der Pulpa – auch in fortgeschrittenen Läsionen. Für die Praxis bedeutet dies eine biologisch fundierte Erweiterung des therapeutischen Handlungsspielraums.