35 Jahre Migräne – vom Zahnarzt geheilt

Ein 64-jähriger Mann suchte in den letzten 35 Jahren eine Reihe von Ärzten und die neurologische Ambulanz eines Krankenhauses wegen schwerer chronischer Migräne auf. Er reagierte nicht angemessen auf verschiedene Analgetika. Während dieser Zeit wurden ihm mehrere Zähne extrahiert und restauriert - ohne Linderung seiner Kopfschmerzen. Diese blieben trotz Kombinationsmedikation von dreimal täglich orales Paracetamol 250 mg, Aspirin 250 mg und Koffein 65 mg weiterhin bestehen.

In letzter Zeit nahm er dreimal täglich 60 mg Codeinphosphat-Hemihydrat und 1 g Paracetamol ohne angemessene Reaktion ein. Daraufhin wurden mehrere Zähne mit Wurzelkanalverfahren und Restaurationen behandelt. Die Kopfschmerzen traten jedoch häufiger und schlimmer auf, bis er drei bis fünf Episoden pro Woche hatte. Die Attacken begannen morgens oder abends und dauerten 1 bis 3 Tage, insbesondere wenn keine Analgetika eingesetzt wurden.

Die Schmerzen begannen gewöhnlich allmählich bilateral in den Schläfenregionen und strahlten jeweils in die Frontal- und Parietalregionen aus und waren immer auf der rechten Seite stärker. Es traten keine zusätzlichen begleitenden autonomen Symptome auf wie Bindehautinjektion, Tränenfluss, verstopfte Nase, Rhinorrhoe oder Schweiß auf Stirn und Gesicht.

Das Kopfschmerzmuster erfüllte die vier diagnostischen Kriterien für chronischen Migränekopfschmerz gemäß der Internationalen Klassifikation der Kopfschmerzerkrankungen 3. Auflage (ICHD-3) .

Angenommen wurde, dass der Patient zu Beginn an Migräne litt, die durch Sumatriptan gelindert wurde. Im Verlauf der Therapie musste dieses Medikament aufgrund von starkem Schwindel beim Patienten abgesetzt werden. Die vorbestehenden primären Kopfschmerzen dauerten mehrere Jahre. Die Häufigkeit und Schwere der Kopfschmerzen nahmen jedoch in enger zeitlicher Beziehung zu den Manifestationen von Zahnpathologien zu. Die Kopfschmerzen besserten sich auch nach jedem zahnärztlichen Eingriff signifikant, hielten jedoch an. Diese Befunde deuteten auf das Vorhandensein eines assoziierten sekundären Kopfschmerzes hin. Nach der Analyse erfüllte der Patient auch die allgemeinen diagnostischen Kriterien für sekundäre Kopfschmerzen.

Bei der abschließenden Untersuchung ergab die Kontrolle des Mundes zunächst keinerlei Anzeichen auf Zahnfleisch- oder andere orale Erkrankungen oder Tumore. Die Zähne wiesen umfangreiche Restaurationen auf; eine Percussion der Zähne erzeugte keine "Triggerzonen von Schmerz oder Reaktion". Der Schädelschmerz wurde durch passive oder unterstützte Kieferbewegung, -funktion oder -parafunktion nicht verändert. Es gab keine Familienanamnese einer Kiefergelenkserkrankung.

Weitere relevante Befunde zur körperlichen Untersuchung wurden nicht gefunden. Schließlich wurde bei dem Patienten chronischer Migränekopfschmerz ohne Aura (1.3 ICHD-3) diagnostiziert, der durch multiple orale Gesichtspathologien (11.9 ICHD-3), die das Trigeminusnervensystem betrafen, anhaltend verlängert wurde.

Der Kieferchirurg des Patienten wurde informiert, und nach körperlichen und radiologischen Untersuchungen wurden zwei Abszesse festgestellt. Der obere rechte dritte Molar und der untere rechte zweite Molar, die mit den Abszessen assoziiert sind, wurden chirurgisch extrahiert. Die Antibiotikatherapie wurde mit 875 mg Amoxicillin und 125 mg Clavulanat-Kalium zehn Tage lang zweimal täglich oral abgeschlossen. Seine parodontale Gesundheit wurde durch supragingivale / subgingivale Skalierung und Mundhygiene verbessert. Die Kopfschmerzen besserten sich allmählich und gegenwärtig ist der Patient 24 Monate später schmerzfrei, ohne Analgetika oder Rezidive.

Die Bewertung der Kopfschmerzen erfolgte gemäß ICHD-3.1. Alle Unterschiede wurden ausgeschlossen und bei dem Patienten wurden chronische Migränekopfschmerzen (1.3 ICHD-3) und multiple Zahnpathologien (11.6 ICHD-3) diagnostiziert, die chronische Schmerzen verursachten seit 35 jahren.

Relevante Behandlungen umfassten die chirurgische Entfernung nekrotischer Zähne mit Zahnabszessen, die Wiederherstellung kariöser Zähne mit Amalgam/Komposit und Wurzelkanalbehandlungen wurden auf Erfolg und parodontale Versorgung untersucht. Die Antibiotika- und Analgetika-Therapie wurde entsprechend und erfolgreich verabreicht.

Der Patient erholte sich nach der Operation ununterbrochen und wurde aus der Neurologie und Zahnklinik entlassen. Er war völlig frei von Kopfschmerzen und bemerkte 24 Monate später, dass sich seine Lebensqualität verbessert hatte.

Kopfschmerzen und Zahnschmerzen werden alle vom gleichen Nerv übertragen, dem Trigeminusnerv. Es ist ein wohlbekanntes Phänomen, dass Migräne in V2- und V3-Verteilungen des Trigeminusnervs auftreten kann, die Zahnschmerzen imitieren, aber es gibt selten Berichte über Zahnschmerzen, die sich als Kopfschmerzen präsentieren. Ein weiteres bekanntes Phänomen ist, dass jede schmerzhafte Verletzung des Territoriums der Trigeminusnerven Kopfschmerzen bei Patienten hervorrufen kann, die anfällig für Kopfschmerzen sind.

Multiple orale Zahnpathologien gehören zu den nozizeptiven Beschwerden, die die primären und sekundären Trigeminus-Afferenzen betreffen. Chronische Abszesse verursachen lokale Entzündungsprozesse, nekrotisches Gewebe, Freisetzung von Schmerzmediatoren und lokale Gewebehypoxie. Diese Abnormalitäten können das trigemino-vaskuläre System mit anschließender Aufrechterhaltung der neurovaskulären Überempfindlichkeit beeinflussen. Mit diesem hypersensiblen Zustand entwickelt sich die episodische Migräne schließlich zu einer chronischen Migräne, die durch die chronischen oralen Erkrankungen verschlimmert und zeitlich verlängert werden kann.

Erst nachdem die oralen Erkrankungen vollständig abgeklungen waren, wurde der therapeutische Ansatz gegen die chronische Migräne wirksam. Dies kann ein Beleg für das Vorhandensein einer Sensibilisierung des trigemino-vaskulären Systems bei dem Patienten sein.

Die Diagnose der Schädelschmerzen bei dem Patienten erforderte einen multidisziplinären Ansatz durch die Zusammenarbeit von Zahnarzt und Neurologe. Mediziner sollten orale Pathologien als Ursache oder erschwerende Faktoren für Kopfschmerzen stärker in Betracht ziehen. Zudem ist es notwendig, dass Zahnärzte, Oral- und Kieferchirurgen über den Mund hinaus gehen und das Vorhandensein von Schädelschmerzen bei ihren Patienten untersuchen und diese zur weiteren Beurteilung und Behandlung an eine Neurologische Klinik überweisen.

A. J. Reyes, K. Ramcharan, R. Maharaj: Chronic migraine headache and multiple dental pathologies causing cranial pain for 35 years: the neurodental nexus. Published in British Medical Journal, BMJ case reports. DOI:http://dx.doi.org/10.1136/bcr-2019-230248.Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015; 386:743–800. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60692-4Solomon GD , Cady RK , Klapper JA , et al: Standards of care for treating headache in primary care practice. National Headache Foundation. Cleve Clin J Med 1997; 64:373–83. DOI:10.3949/ccjm.64.7.373MacGregor EA , Steiner TJ , Davies PTG: Guidelines for All Healthcare Professionals in the Diagnosis and Management of Migraine, Tension-Type Headache, Cluster Headache, Medication-Overuse Headache. 3rd ed. England and Wales: British Association for the Study of Headache (BASH), 2010.www.bash.org.uk.