Amalgamdiskussionen sind oft Quecksilberdiskussionen

Sie sind seit fast sechs Jahren Mitglied im Science Committee der FDI– und beschäftigen sich dort intensiv mit der Amalgamthematik. Nach dem Minamata-Abkommen von 2013 unterstützt auch die FDI einen allmählichen Amalgam-Ausstieg. Wie kam es dazu?

Prof. Dr. Georg Meyer:Die Amalgamdiskussionen sind leider oft Quecksilberdiskussionen, denn Quecksilber in der Umwelt ist ein Problem. Politiker und Amalgamgegner fokussieren sich dabei vor allem auf die Zahnmedizin - obwohl das Quecksilber in der Umwelt zum allergeringsten Teil aus Amalgam stammt. Auf der Minamata-Konferenz wurden Beschlüsse gefasst, um die Quecksilberverschmutzung in der Umwelt zu reduzieren, etwa Lampen oder Batterien mit Quecksilbergehalt aus dem Verkehr zu ziehen.

Auch Amalgam sollte ursprünglich verboten werden. Eine große Zahl von Amalgamgegnern beeinflusste die Konferenz stark und rückte die Zahnmedizin in den Mittelpunkt. Sie schoben zum Beispiel zitternde Leute im Rollstuhl zur Meinungsmache herein, die Amalgam für ihr Leiden verantwortlich machten. Das waren Emotionskämpfe - und bis heute ist Amalgam auch ein psychisches Problem.

Die FDI, die Weltzahnärzteschaft, ist einhellig der Meinung, dass Amalgam aus wissenschaftlicher Sicht kein Problem darstellt. Also hatte die FDI dem Science Committee den Auftrag gegeben, Argumente zu sammeln, damit Amalgam als bewährtes Füllungsmaterial ohne Einschränkungen erhalten bleibt. Das versuchte sie auch auf der Minamata-Konferenz durchzusetzen, aber der Widerstand war zu groß, also wurde ein Kompromiss ausgehandelt: ein „Phase down“.

Die United Nations Environment Programme (UNEP) und die Gegner wollten ein „Phase out“, also Amalgam verbieten. Die FDI verpflichtete sich im Gegenzug, weltweite Prophylaxe-Programme aufzulegen, die sehr effektiv und seriös sind - und von der UNEP kontrolliert werden. Damit geht die FDI in sehr große Vorleistung.

Obwohl die FDI also mit dem „Phase down“-Kompromiss in Minamata das Amalgam gerettet hat, wird dieser Erfolg von bestimmten Interessengruppen - leider auch aus der Dentalindustrie - so dargestellt, als sei das „Phase down“, also eine schrittweise Reduktion von Amalgam, primärer Wunsch der FDI gewesen.

###more### ###title### "Sekundärkaries ist der Hauptversager!" ###title### ###more###

Amalgamgegner und insbesondere europäische Politiker fordern weiterhin einen sofortigen Amalgamausstieg. Das sei möglich, weil es geeignete Alternativen gebe.

Wer auf Amalgam verzichtet, verursacht Kosten- und Langzeitprobleme, weil die alternativen Kunststoffe nicht entsprechend kariesresistent sind. Je weiter hinten im Mund (Molarenbereich) sich Füllungen befinden und je größer sie sind, umso signifikant länger haltbar ist Amalgam im Gegensatz zu den Kompositen, bei denen Sekundärkaries der Hauptversager ist. Dieses Problem ist bis heute nicht gelöst.

Im Umkehrschluss gilt: Bei einer Erstversorgung und kleinen Füllungen, die weit vorne liegen und schmelzumgrenzt sind, sind Komposite die Indikation der Wahl. Es geht nicht um Amalgam oder Kunststoff, es kommt immer auf die Indikation an.

Wir bilden unsere Studenten seit Jahren im praktischen Phantomkurs und an Patienten mit klassischen Materialien, also Amalgam, Komposit, Goldlegierungen und Keramik bis hin zu CAD/CAM-Verfahren aus. Denn aus wissenschaftlicher Sicht haben wir keine Probleme mit diesen Materialien. Grundsätzlich sind alle vier Materialgruppen gleichberechtigt.

Es gibt im Umkehrschluss aufgrund der jetzigen Datenlage keinen Grund, eine amalgam- oder eine kompositfreie Praxis zu führen. Allerdings muss man die Indikationen zur Füllungstherapie auch unter medizinischen, biologischen und allergologischen Gesichtspunkten betrachten.

Und welche Rolle spielt die Verarbeitung?

Kompositfüllungen setzen eine kompromisslos gute Verarbeitung voraus, denn eine kleine Unachtsamkeit kann ausreichen, damit Karies entstehen kann oder Füllungen versagen. Amalgam muss ebenfalls sorgfältig verarbeitet werden, aber Amalgam verzeiht eher Fehler. Gerät beispielsweise beim Füllen Feuchtigkeit in die Kavität, bleibt Amalgam trotzdem bakteriostatisch und hält noch eine ganze Weile.

Diese Aspekte spielen in der Alterszahnheilkunde eine äußerst wichtige Rolle. Wenn Sie einen Patienten im Altersheim unter widrigen Bedingungen behandeln müssen, dann hält Amalgam noch verantwortbar gut. Wenn Sie Komposit einsetzen und es passieren Fehler, dann entsteht mit hoher Wahrscheinlichkeit Sekundärkaries. Große und weit hinten gelegene Füllungen halten deshalb erheblich weniger lange.

Schneiden Komposite denn aus biologischer und gesundheitlicher Sicht besser ab als das quecksilberhaltige Amalgam?

Die auf organischer Chemie basierenden Alternativen, die wir haben, sind aus Umwelt- und Gesundheitssicht nicht besser als Amalgam. Zum Vergleich: Weltweit werden jährlich zirka 800 Tonnen Quecksilber für den Dentalbereich benötigt. Das wird zu der stabilen Legierung Amalgam verarbeitet, in der das Quecksilber optimal und dauerhaft gebunden ist.

###more### ###title### Das Problem ist die Kremierung ###title### ###more###

Es gibt nur einen Problempunkt: Die Hälfte der dentalen Quecksilberbelastung, die insgesamt nur 0,1 Prozent der gesamten Quecksilberumweltbelastungen ausmacht, wird durch Kremierung verursacht. Auf 1.000 Grad erhitzt, zerlegt sich Amalgam in seine Einzelbestandteile und setzt Quecksilber frei. In Entwicklungsländern etwa, wo Angehörige oftmals rituell auf dem Feuer bestattet werden, ist dies ein größeres Thema als in den abendländischen Teilen der Welt, wo Erdbestattungen üblicher sind beziehungsweise Krematorien über Quecksilberabscheider verfügen.

Selbst das Umweltbundesamt empfiehlt, Energiesparlampen mit stabilem Amalgam statt mit Quecksilber als Katalysator auszustatten. Dann besteht nicht die Gefahr, dass Quecksilber austritt, wenn die Lampe zu Bruch geht, denn Amalgam ist aus Umweltsicht erheblich harmloser als reines Quecksilber.

Bei der Quecksilberproblematik stehen wir Zahnmediziner, was die Umwelt angeht, völlig zu Unrecht im Fokus. Bei der Kunststoffproblematik ist es zum Glück nicht so, dass sich Politik und Presse primär auf zahnärztliche Komposite konzentrieren, sondern ganz allgemein auf die in vielen Plastikprodukten enthaltene hormonartig wirkende Substanz Bisphenol A. Diese wird aber auch aus Versiegelungen und Kompositfüllungen in Speichel und Urin freigesetzt, wie neue Studien belegen.

Kürzlich hat Schweden mit einer Klage gegen die EU gedroht, um die Kommissionen, die dafür zuständig sind, zum Beispiel das Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks (SCENIHR), auf die Gefahren von Weichmachern in Plastik hinzuweisen. Im Pazifik hat sich mittlerweile Plastikmüll in der Größe Europas angesammelt. Plastiktüten an sich sind eher harmlos - bis sie dann in Feinstpartikel zerfallen. Diese gelangen in den Nahrungskreislauf und können dort endokrine Wirkungen hervorrufen und weiter verstoffwechselt werden zu möglicherweise problematischen chemischen Verbindungen.

Die EU hat im Januar 2015 die maximale Aufnahme von Bisphenol A pro Tag pro Kilogramm Körpergewicht von 50 auf vier Mikrogramm heruntergesetzt, also auf ein Zwölftel reduziert. Allerdings existiert noch keine evidenzbasierte Untersuchung, aber - nicht nur in der Zahnmedizin - besteht hier erheblicher Forschungsbedarf. 

Lässt sich dies auch im Hinblick auf gesundheitliche Auswirkungen von Kompositen sagen?

Ein großes Thema sind die Allergien: Der Münchner Dentaltoxikologe Prof. Franz-Xaver Reichl hat Hunderte von Fällen dokumentiert, in denen Patienten nachweislich durch zahnärztliche Komposite Allergien entwickelt und in Einzelfällen anaphylaktisch reagiert haben.

Das allergene Potenzial von Kunststoff, also auch von Kompositen, ist generell deutlich größer als von Gold oder Amalgam. Die amerikanische wissenschaftliche Gesellschaft für Kindermedizin empfiehlt bei Schwangeren, wegen einer möglichen östrogenen Wirkung, von Kunststofffüllungen abzusehen.

###more### ###title### "In Brüssel agieren teilweise Politiker, die weit entfernt vom naturwissenschaftlichen Denken sind." ###title### ###more###

Auf europäischer Ebene ist dennoch ein Amalgamverbot in der Diskussion.

In Brüssel agieren teilweise Politiker, die weit entfernt vom naturwissenschaftlichen Denken sind. Sie verstehen nicht, dass Amalgam eine stabile Verbindung ist, die zwar Quecksilber enthält, aber eben nicht - bis auf die Kremierung - freisetzt.

Auf europäischer Ebene ist der Einfluss emotionaler Amalgamgegner groß, und dazu gehören auch deutsche Abgeordnete, die uns in Brüssel vertreten. Sie versuchen, ein Verbot durchzusetzen, weil sie nur Amalgam als quecksilberhaltigen Füllungswerkstoff fürchten, aber nicht die potenziellen Probleme der Alternativen einschätzen können. Wir arbeiten zwar seit vielen Jahren auf diesem Gebiet, aber erst die aktuelle Forschung deutet auf mögliche Risiken von Kompositen hin.

Wie schätzen Sie die Entwicklung ein: Wie sieht der Füllungsmix der Zukunft aus?

Derzeit können wir unter wissenschaftlichen Gesichtspunkten mit bestem Gewissen bei indikationsgerechten Entscheidungen gleichermaßen Amalgam, Komposite, Keramik und Gold empfehlen. Wenn es nun tatsächlich so sein sollte, dass die Komposite in allergologischer und toxikologischer Hinsicht nachhaltiger in die Kritik geraten, wird sich das ändern.

Die Zukunft wären dann meiner Meinung nach computerhergestellte Keramik- oder Metallrestaurationen: CAD/CAM. Diese werden zwar auch mit Kunststoffen eingesetzt. Aber das ist nicht gravierend, da der Kunststoff kaum mit der Mundhöhle in Kontakt kommt, denn die Kauflächen bestehen aus Keramik. Ich gehe davon aus, dass dieser Umschwung in fünf Jahren deutlich erkennbar sein wird.

Dann würde sich das Problem durch den technischen Fortschritt von selbst erledigen…

So ist es. Ich möchte aber davon abraten, als Überbrückungstechnologie für alle Füllungsindikationen Glasionomere einzusetzen, obwohl es biologisch unbedenklicher ist. Mit einem kompositbasierten Decklack wären die biologischen Vorteile von Glasionomeren hinfällig, da dann unter anderem Bisphenol A freigesetzt wird.

Trotzdem bewerben einige Hersteller dieses Material massiv und handeln es als den Kassenersatz für Amalgam. Leider halten diese Füllungen mit zunehmender Größe und Belastung weniger lange als Komposit oder Amalgam. Daher ist Glasionomerzement bestenfalls für einzelne kleine Füllungen geeignet.

Könnte es andererseits auch sein, dass ein Amalgamverbot die alternativen Techniken wie CAD/CAM schneller vorantriebe, weil das günstige und zuverlässige Material nun nicht mehr verfügbar wäre?

Das wäre möglich, denn zum einen sind die Geräte jetzt noch relativ teuer. Zum anderen liegt das aber auch daran, dass Zahntechniker den Ehrgeiz haben, keramische Füllungen mit zeitaufwendigem künstlerischem Geschick anzumalen und zu individualisieren, was meiner Meinung nach insbesondere im Molarenbereich überflüssig ist.

###more### ###title### "CAD/CAM könnte viel billiger sein!" ###title### ###more###

CAD/CAM könnte viel billiger sein, wenn man sich im hinteren Bereich mit weißen konfektionierten Füllungen „aus der Maschine“ begnügte. Die Handarbeit macht das Verfahren teuer. Ich gehe aber davon aus, dass CAD/CAM-basierte Restaurationen in fünf bis sechs Jahren nicht mehr wesentlich teurer sein werden als große Kunststoff- oder Amalgamfüllungen und dabei auch kaum zeitaufwendiger.

Wobei als ein Vorteil der Amalgamfüllung die Möglichkeit der unmittelbaren direkten Behandlung bleibt…

Ja, ins Altersheim zur Schmerzbehandlung können Sie kaum mit einer CAD/CAM-Maschine gehen, auch die entsprechende Behandlung ist dort selten möglich. Allein schon für die Alterszahnheilkunde würde ich mir persönlich wünschen, dass Amalgam nicht verboten wird.

Insgesamt sollten wir bei allen Diskussionen über Vor- und Nachteile unterschiedlicher Füllungsmaterialien und bei aller Faszination für zukünftige computergestützte Restaurationsverfahren alles daran setzen, mit einer bevölkerungswirksamen präventiven Zahnmedizin die Zähne, die Parodontien und die Kaufunktion lebenslänglich so gesund wie möglich zu erhalten.

Können Sie sich dafür auch weiterhin auf internationaler Ebene einsetzen? Wie lange sind Sie noch in dem wissenschaftlichen Komitee der FDI?

Ich werde noch bis September in dem Science Committee der FDI sein, dann werde ich zwei Amtsperioden durchlaufen haben - und eine Wiederwahl ist nicht möglich. Aber vor dem Hintergrund der Probleme, die ich angesprochen habe, ist gerade ein neues Task Team zu „Dental Restorative Materials“ gegründet worden, das mindestens für die nächsten zwei Jahre von der FDI finanziert wird. Wir hatten jüngst in Marrakesch unsere konstituierende Sitzung. Außerdem bin ich noch in einem Task Team des Council of European Dentists (CED) auf europäischer Ebene, das die gleichen Zielsetzungen verfolgt.

Das ist oft eine zähe Arbeit gegen alle möglichen politischen Interessen. Einen deutlichen Erfolg konnten wir gerade erst verbuchen. Das SCENIHR der Europäischen Kommission, das bisher aus seiner Abneigung gegen Amalgam keinen Hehl machte, hat ein Statement herausgegeben, in welchem Amalgam nun als das Material der Wahl empfohlen wird.

Interessanterweise wird im gleichen Papier angemahnt, über jegliches Füllungsmaterial, das bei Schwangeren eingesetzt werden soll, besonders sorgfältig nachzudenken. Hier könnte meines Erachtens reines Glasionomer ohne jeglichen Decklack das geeignete temporäre Material sein.

Lesen Sie auch unsere Titelgeschichte zum Thema: Amalgam - was will die EU?

Die Fragen stellte Hanna Hergt, Diplom-Volkswirtin und Fachautorin.