Genehmigungsfrist beim HKP beträgt drei Wochen

Für die Kostenübernahme von medizinischen Behandlungen durch die gesetzliche Krankenversicherung schreibt das SGB V klare Regeln vor - mit Konsequenzen: Lässt sich die Kasse zu lange Zeit für die Entscheidung, ob sie eine beantragte Behandlung übernimmt, gilt diese als genehmigt und die Kasse muss sie bezahlen.

In § 13 SGB V, Absatz 3a heißt es: „Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf vondrei Wochen nach Antragseingangzu entscheiden. In Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, eingeholt wird, muss die Kasse innerhalbvon fünf Wochen nach Antragseingangentscheiden." Hält die Kasse eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich, muss sie sie "unverzüglich" veranlassen und den Versicherten darüber informieren.

Auch im zahnärztlichen Bereich gilt, dass die Kasseinnerhalb von drei Wochenüber den Antrag auf eine Leistung entscheiden muss. Wird aber ein Gutachterverfahren nach dem Bundesmantelvertrag durchgeführt, gilt: Die Kasse mussinnerhalb von sechs Wochenzu einer Entscheidung kommen, der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung.

Sollte die Kasse diese Fristen nicht einhalten können, muss sie dies mit Begründung dem Versicherten mitteilen. Geschieht dies nicht, "gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt“, heißt es im SGB V. Besorgen sich Versicherte nach Ablauf der Fristen die Leistung selbst, muss sie die Krankenkasse auch bezahlen.

So entschied auch das Sozialgericht Düsseldorf (Az.: S 27 KR 371/15). In dem vorliegenden Fall beantragte eine 29 Jahre alte Frau bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse die Übernahme der Kosten für eine ambulante Fettabsaugung. Da dies jedoch als Schönheitsoperation gilt, die vom Patienten selbst zu zahlen ist, lag dem Antrag eine befürwortende Stellungnahme zweier Fachärzte bei.

Nachdem die Frau über einen Monat von der Kasse nichts gehört hatte, teilte sie ihr mit, dass damit die beantragte Behandlung wohl als genehmigt gelte. Prompt meldete sich die Kasse nach drei Tagen und lehnte die Kostenübernahme ab. Doch die Klage der Frau war erfolgreich, die Kasse musste die Behandlung zahlen. Weder wurde die Frist eingehalten, noch erfolgte eine Benachrichtigung, urteilten die Richter.