Primärarztsystem erzielt Steuerungswirkung nur mit finanziellen Anreizen
Eine aktuelle Vergleichsstudie der OECD (Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung) zeigt, dass Primärarztsysteme international weit verbreitet sind – deren Wirksamkeit jedoch maßgeblich von verbindlichen Steuerungsinstrumenten, infrastrukturellen Rahmenbedingungen und der detaillierten Ausgestaltung abhängt.
In mehr als 75 Prozent der OECD-Länder, darunter Deutschland, zahlreichen europäischen Ländern, den USA, Japan, Australien, Mexiko und der Türkei, erfolgt der Zugang zur fachärztlichen Versorgung überwiegend über den hausärztlichen Erstkontakt. Für einen erforderlichen Facharztkontakt ist in den meisten Konstellationen eine Überweisung des Hausarztes notwendig. Dieses sogenannte Gatekeeping wird bei rund 60 Prozent der OECD-Länder durch positive und negative finanzielle Anreize flankiert, die die Einhaltung der vorgesehenen Versorgungspfade unterstützen.
Gatekeeping kostet erst einmal, zeigt aber klaren Einfluss auf Gesamtausgaben
Die OECD-Analyse zeigt nun: Gatekeeping kann die Inanspruchnahme von Fachärzten reduzieren, führt aber nicht zwangsläufig zu kürzeren Wartezeiten. Denn Wartezeiten hingen vor allem von den verfügbaren haus- oder fachärztlichen Kapazitäten sowie der Organisation der Versorgung ab und würden nicht allein durch eine Steuerung der Patientenwege beeinflusst.
Die Autoren der Studie, die vom Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi) gefördert wurde, stellten beim Vergleich der Gesundheitssysteme fest, dass Gatekeeping zwar mit höheren Ausgaben für die Primärversorgung einhergeht, damit aber keine eindeutigen Effekte auf die Gesamtausgaben oder deren Wachstum verbunden sein müssen. Es könne auch dazu führen, dass Patienten fachärztliche Leistungen auf private Rechnung in Anspruch nehmen wollen. Das könne regionale Engpässe ausgleichen, zugleich jedoch eine gewünschte Steuerungswirkung abschwächen. Die Wirksamkeit der Gatekeeping-Systeme stehe daher in engem Zusammenhang mit den jeweiligen Systembedingungen, so die Schlussfolgerung.
Positive Effekte, wie etwa eine stärkere präventive Ausrichtung, mehr Zeit für Patienten und ein effizienterer Ressourceneinsatz, hingen wesentlich von ausreichenden hausärztlichen Kapazitäten auch in ländlichen Regionen und einer geeigneten Anreiz- und Vergütungsstruktur ab, schreiben die Autoren. Diese Vergütungsstruktur erfordere eine ausbalancierte Kombination aus Vorhaltepauschalen und einer kontaktabhängigen Komponente. „Während die Vorhaltepauschalen die Basisversorgung der in der Praxis registrierten Patienten unabhängig von der Anzahl physischer Kontakte abdecken, solle die kontaktabhängige Komponente eine möglichst responsive primärärztliche Versorgung gewährleisten“, heißt es.
Patienten reagieren stärker auf drohende finanzielle Nachteile als auf Vorteile
Die Studie zeigt zudem, dass finanzielle Anreize für Patienten ein zentrales Steuerungsinstrument sind: Versicherte reagieren stärker auf drohende finanzielle Nachteile als auf mögliche Vorteile. Entsprechend werden in vielen Ländern Zuzahlungen genutzt, um Einschreibemodelle oder verbindliche Überweisungsregelungen zur Lenkung der Patientenwege zu fördern, aber auch um eine Überbeanspruchung der ambulanten Versorgung zu reduzieren.
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„Die Studie zeigt: Wo die Steuerung von Patientenwegen gelingt, wird sie in der Regel durch verbindliche Regeln und negative finanzielle Anreize für Versicherte unterstützt. Wer ein Primärarztsystem in Deutschland einführen will, wird sich daher in diesen Punkten festlegen müssen“, sagte der Zi-Vorstandsvorsitzende Dr. Dominik von Stillfried. Die Studie liefere viele Detailpunkte, die bei der konkreten Ausgestaltung in Betracht zu ziehen seien. Dazu gehöre, dass die Vergütungsstrukturen eine hochwertige ambulante Versorgung anreizen müssen.
Gleichzeitig weist die Studie auf politische Herausforderungen hin, die mit der Einführung eines Primärarztsystems verbunden sein können: So kann auch bei einer stringenten Steuerung nicht automatisch eine schnellere Terminvergabe vorausgesetzt werden. „Die Autoren der Studie heben ebenfalls hervor, dass die Patientenzufriedenheit in Systemen mit Gatekeeping tendenziell niedriger ausfällt als in Ländern mit freiem Facharztzugang“, so Stillfried.
Die Studie „Incentivising patient pathways in outpatient care. A review of gatekeeping and cost-sharing policies across the OECD“ untersucht die Erfahrungen der OECD-Länder mit Gatekeeping- und Zuzahlungssystemen und ordnet deren Bedeutung für die aktuelle gesundheitspolitische Debatte in Deutschland ein.
