Parlamentarischer Abend der DG PARO

Zahnärzte und Politiker diskutieren Wirksamkeit von Parodontitistherapien

"Wie bewerten wir die Wirksamkeit von Parodontitistherapien?" Die DG PARO lud Gesundheitspolitiker, Wissenschaftler sowie Vertreter der Zahnärzte, Krankenkassen und Patienten am vergangenen Mittwoch zum Parlamentarischen Abend nach Berlin.

© [M] zm-mg, IQWIG, Fotofabrika/mekcar-Fotolia, ProDente

Konkret ging es um die Hintergründe zur Nutzenbewertung der systematischen Therapie der Parodontopathien durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Das IQWiG hatte die Wirksamkeit der Therapie aus formalwissenschaftlichen Gründen Anfang 2017 infrage gestellt - die Zahnärzteschaft hatte daraufhin heftig widersprochen.

IQWiG-Vorbericht zu Parodontitistherapie

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Stellungnahmen zum IQWiG-Vorbericht zu Parodontitistherapien

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Prof. Dr. Christof Dörfer, Präsident der DG PARO, stellte auf dem Parlamentarischen Abend die zwei gegensätzlichen Einschätzungen der Nutzen-Bewertung erneut vor: Nach der vorläufigen Bewertung des IQWiG gibt es demnach keine Evidenz für die systematische Therapie von Parodontopathien - mit der Begründung, es lägen keine randomisierte kontrollierte Studien vor. Nach der Bewertung der Zahnärzteschaft und der DG PARO gibt es jedoch Evidenz, da die umfänglich vorliegenden wissenschaftliche Studien, systematische Reviews und Meta-Reviews sowie Leitlinien weltweit konsentiert, etabliert und anerkannt sind.

Prof. Winfried Walter, Direktor der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung, resümierte: „Das IQWiG hat — um Verzerrungen abzuwenden — unreflektiert rigide Verfahren eingesetzt, die selbst zu einer verzerrten Darstellung der Erkenntnislage zum Thema Systematische Therapie der Parodontopathien geführt hat."

Evidenzlage: Wissenschaftliche und empirische Belege der Parodontalbehandlung

Dörfer bekräftigte: "Die Parodontalbehandlung ist eine tradierte Therapie, zu der es eine Vielzahl an Forschungsergebnissen weltweit gibt, über alle Studiendesigns hinweg: von Fallberichten über Kohortenstudien bis hin zu systematischen Reviews. Bislang aber wurden keine systematischen Evidenzerhebungen im Studiendesign der RCTs gemacht. Sie fehlen schlichtweg historisch, aus formalwissenschaftlichen sowie ethischen Gründen. In Anbetracht langer Behandlungsverfahren sind sie auch nicht in kurzer Zeit nachzuliefern."

Und weiter: "Fakt ist, dass genügend wissenschaftliche Studien, systematische Reviews und wissenschaftliche Meta-Reviews vorliegen — die zudem weltweit konsentiert, etabliert und anerkannt sind. Deren Resultate sind eingeflossen in Leitlinien, die den behandelnden Zahnärzten in zahlreichen Ländern versorgungsnahe, differenzierte Entscheidungshilfen geben."


"Bei der Parodontitis-Therapie handelt es sich um eine weltweit anerkannte und etablierte Therapie, die seit Jahren zum Wohle der Patienten angewandt wird.

Umso unverständlicher erscheint mir, dass aus formalwissenschaftlichen Gründen die Wirksamkeit in Frage gestellt wird. Dass keine systematischen Evidenzerhebungen im Studiendesign der RCTs vorliegen heißt nicht, dass die Therapie nicht wirkt.

Eine tradierte Therapie, für deren Wirksamkeit es eine Vielzahl von weltweiten Forschungsergebnissen gibt, sollte im Sinne des Patientenwohls nicht an starren Bewertungsmethoden scheitern. Die Konsequenz einer negativen Nutzenbewertung wäre, dass Zahnärztinnen und Zahnärzte die Parodontalbehandlungen wegen fehlender Evidenz nicht mehr durchführen können, obwohl sie aus eigener Behandlungspraxis den Erfolg der Behandlung täglich in der Praxis erleben.

Ein Widerspruch zu Lasten der Patienten. Daher müssen bei der Nutzen-Bewertung weitere Erfahrensbasierte Studiendesigns hinzugezogen werden können. Ansonsten geht den Patienten eine erfolgreiche Therapie verloren."

Christine Aschenberg-Dugnus, MbB (FDP)


Zur methodischen Kritik sagte Dörfer: "RCTs haben ihre Berechtigung, aber auch ihre Limitationen. RCTs sind geeignet, einfache kausale Wirkzusammenhänge sicher und verzerrungsfrei zu bewerten. Bei steigender Komplexität des Untersuchungsgegenstands aber werden bei RCTs aus methodischen Gründen wichtige Rahmenbedingungen und Patientengruppen ausgeschlossen. Ihre Aussagen können dann also auch nur eingeschränkt gelten. Insofern stellt sich die Frage: Können alleine auf Basis von RCTs Nutzenbewertungen über ein komplexes Therapiesetting getroffen werden? Die Zahnärzteschaft und die DG PARO sagen: Nein. Für die Nutzenbewertung bei einem komplexen Setting von Faktoren wie bei Parodontopathien — übrigens wie bei anderen chronischen Krankheiten auch — müssen weitere erfahrungsbasierte Studiendesigns hinzugezogen werden. Diese Studien liegen vor."


"Nach aktuellen Schätzungen sind in Deutschland etwa 25 Millionen Menschen von Parodontitis betroffen; zehn Millionen Menschen leiden gar unter einer schweren Form. Trotz dieser hohen Prävalenz fehlt es in der breiten Bevölkerung noch an einem erforderlichen Krankheitsverständnis. Die Zahl der unbehandelten Erkrankungsfälle ist um ein Vielfaches höher als die sich in Therapie befindenden Fälle.

Das liegt nicht zuletzt auch daran, dass eine Parodontitis meist ohne Schmerzen schleichend fortschreitet und zunächst nicht von den Patientinnen und Patienten erkannt wird. Die Folgen einer nicht Behandlung können zu einem Gesundheitsrisiko für den ganzen Körper werden. Wissenschaftliche Studien zeigen, dass eine unbehandelt bleibende Parodontitis auch ein Risikofaktor für die Entstehung von Herz-Kreislauferkrankungen, Atemwegserkrankungen und Diabetes sein kann. Insbesondere bei älteren Menschen erhöht die Parodontitis das Risiko für einen Schlaganfall. Außerdem kann eine unbehandelte Parodontitis zu Komplikationen in der Schwangerschaft führen.

Wie bei allen anderen Zahnkrankheiten gilt auch bei Parodontitis: je früher sie erkannt wird, desto weniger folgenschwere Auswirkungen hat sie. Daher ist es wichtig, im Rahmen der primären Prävention bei den Risikofaktoren anzusetzen und gesundheitsfördernde Strukturen für die Gesamtheit der Bevölkerung zu schaffen. Leider bestimmen oft das Einkommen oder der Bildungsstand, ob Menschen gesund leben können, Therapie und Vorsorgeempfehlungen im Alltag umsetzen können oder im Krankheitsfall gut versorgt werden.

Diese Problematik wird insbesondere an der professionellen Zahnreinigung — der sogenannten PZR — sichtbar. Diese Behandlung entfernt zuverlässig Zahnbeläge unter dem Zahnfleisch und beugt somit einer Parodontitis vor. Zahnärzte raten dazu, etwa halbjährlich eine PZR durchführen zu lassen. Der Kostenpunkt liegt — wie Sie alle wissen — zwischen 80 und 120 Euro pro Behandlung. Eine PZR wird von den Gesetzlichen Krankenkassen allerdings nur erstattet, wenn bereits eine Parodontitis diagnostiziert wurde — für vorbeugende Maßnahmen müssen die Patientinnen und Patienten selbst zahlen. Und auch die Folgebehandlungen werden derzeit nicht umfassend durch die GKV übernommen, weil angeblich die Evidenz fehlt. Viele Menschen in Deutschland können solche Beträge für sich und ihre Kinder schlichtweg
nicht aufwenden.

Wir Grüne setzen uns ein für einen Paradigmenwechsel hin zur Primärprävention, der sich auch im Regelkatalog der GKV widerspiegeln muss! Diesen Grundgedanken verfolgen wir Grüne, wenn wir den Abschied von der Krankenversorgung und den Einstieg in eine echte Gesundheitsversorgung fordern.

Wir wollen die Gesundheitskompetenzen der Menschen von früh an stärken und sie zu einem informierten und selbst bestimmten Umgang mit ihrer Gesundheit und unserem Gesundheitswesen befähigen. Durch ausreichend Möglichkeiten für gesunde Ernährung, Sport und Bewegung sollen gesunde Lebensbedingungen und gute Gesundheitschancen für alle geschaffen werden. Das hat dann rasch viel mit Stadtentwicklung, Verkehrspolitik und Umweltpolitik zu tun. Nicht zuletzt muss die Gesundheitsförderung dafür auf eine breite Finanzierungsbasis unter Einbeziehung aller Sozialversicherungen, der privaten Kranken- und Pflegeversicherungen sowie von Bund, Ländern und Kommunen gestellt werden."

Dr. Kirsten Kappert-Gonther, MdB (Bündnis 90/Die Grünen)
Obfrau im Gesundheitsauschuss
Sprecherin für Gesundheitsförderung


Zu den Konsequenzen einer (negativen) Nutzenbewertung führte Dörfer aus: "Unsere Zahnärztinnen und Zahnärzte brauchen für die bestmögliche Behandlung ihrer Patienten jede verfügbare Information und Entscheidungshilfe." Im Falle einer negativen Nutzenbewertung durch das IQWiG stünden sie vor dem Dilemma, eine Parodontalbehandlung aufgrund fehlender Evidenz nicht mehr durchführen zu sollen. "Gleichzeitig wissen sie aber aus ihrer eigenen jahrelangen Behandlungspraxis sowie aus einer Vielzahl von Studien, dass Parodontalerkrankungen erfolgreich behandelt werden können — und zwar mit exakt den vom IQWiG negativ bewerteten Behandlungsstrategien und -verfahren. Was also sollen sie tun, um ihrer Pflicht nach bestmöglicher Versorgung ihrer Patienten nachzukommen?"

Forderungen an die Politik: "Das IQWiG muss seine Bewertungsmethodik anpassen!"

"Wir fordern die Unterstützung der Politik für einen Paradigmenwechsel in der Bewertungsmethodik des IQWiG. Das IQWiG muss davon überzeugt werden, seine Methodenstarrheit aufzugeben", betonte Dörfer im Anschluss. Bei der Nutzenbewertung der systematischen Therapie von Parodontopathien seien neben der ausschließlichen Evidenzbemessung durch RCTs auch und vor allem Leitlinien zu berücksichtigen.

Leitlinien beschreiben die bestehende Evidenz und haben Mechanismen, um
Verzerrungsrisiken zu reduzieren, indem

  • sie Aussagen auf verschiedenen Sicherheitsebenen / Qualitätsstufen treffen
  • die Einschätzung von Studien einem formalisierten Vorgehen folgt
  • dieses Vorgehen aber nicht auf eine starre und ausschließende Methodik reduziert ist
    und
  • sie vielmehr aus einer multidisziplinären Beurteilung der Evidenz entstehen, das heißt
    unter Einbeziehung aller Mitspieler im Gesundheitssystem.

Auszug aus Christof Dörfers Statement "Hintergründe zur Nutzenbewertung der systematischen Therapie der Parodontopathien durch das IQWiG"

Zudem werde das Instrument der Leitlinien in nahezu allen Ländern weltweit eingesetzt. "Leitlinien kommen auch den Anforderungen einer personalisierten Zahn-Medizin am nächsten", stellte Dörfer fest.

Eine negative Nutzenbewertung würde zu einer Verunsicherung der praktizierenden Zahnärztinnen und Zahnärzte führen und nicht absehbare negative Folgen haben. Es wäre ein frevelhaftes Unterlassen, den 11,5 Millionen schwer parodontal erkrankten Menschen in Deutschland eine systematische Therapie von Parodontopathien vorzuenthalten sowie die Bevölkerung durch eine negative Bewertung des IQWiG zu verunsichern und von wichtigen Präventions- und Therapiemaßnahmen in der erhaltenden Zahnmedizin abzuhalten.


"Parodontalerkrankungen haben eine unzweifelhafte Auswirkung auf viele weitere gesundheitliche Aspekte, wie etwa Herz-Kreislauferkrankungen oder Diabetes. Dieser Umstand verstärkt die Einschätzung der enormen Bedeutung von frühzeitiger Erkennung und folgender Behandlung der Erkrankung.

Mit den verschiedenen präventiven Maßnahmen — das zeigen Studien deutlich — können
ausgesprochen positive Effekte zur Verhinderung von parodontalen Erkrankungen oder zur Steuerung von deren Entwicklung erzielt werden. Dazu allerdings müssen die Betroffenen auch erreicht werden.

Daher war und ist es ein guter Ansatz des Präventionsgesetzes, auf Präventionsangebote in den Lebensräumen der Menschen zu setzen und hierbei endlich auch Senioreneinrichtungen angemessen zu berücksichtigen. Dass die Angebote der Kassen genau diesen Vorgaben folgen, zeigen aktuelle Zahlen. Hier muss die Vorbeugung vor Parodontitis angemessen berücksichtigt sein.

Genauso gilt es jedoch, den Erfolgen bei der Behandlung Beachtung zu schenken, denn natürlich müssen Patientinnen und Patienten sicher sein können, dass ihnen auch bei Parodontitis mit der richtigen Therapie zielgerichtet geholfen und die Behandlung angemessen finanziert wird. Es ist richtig, dass die Fachgesellschaften da am Ball bleiben, immer wieder den Nutzen der Therapien verdeutlichen und dabei auch die Berücksichtigung internationaler Studien einfordern."

Dirk Heidenblut, MdB (SPD)
Mitglied im Gesundheitsausschuss
Berichterstatter: zahnärztliche Versorgung und Vergütung


"Die Möglichkeit eventueller Verzerrungen in der Messmethodik rechtfertigt nicht, wichtige empirische Forschungserkenntnisse auszublenden — aus ethischen Gründen, aber auch aus versorgungspolitischen und gesundheitsökonomischen Gründen", sagte Dörfer. "Wir können Parodontitis eindämmen durch konsequente Prävention und systematische Therapie. Das zeigen auch die Daten der Fünften Deutschen Mundgesundheitsstudie. Dafür müssen Patienten aber motiviert und instruiert werden, nicht verunsichert."

Die Politik und der G-BA seien nun gefordert, dies zu verhindern und die wissenschaftliche Fachgesellschaft DG PARO, die BZÄK, die KZBV und die gesamte Zahnärzteschaft darin zu unterstützen, eine erfolgreiche Therapie fortzusetzen und für eine angemessene Honorierung dieser Leistungen zu sorgen.

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