Studie identifiziert schwere vermeidbare Schadensereignisse

Die 15 Never Events in der Zahnmedizin

In der Medizin sind diese schweren vermeidbaren Schadensereignisse, die nie auftreten sollten, bereits definiert. Britische Forscher haben jetzt im British Dental Journal eine Liste der sogenannten Never Events für Zahnärzte veröffentlicht.

Wiederverwendete Einwegartikel gehören der Studie zufolge genauso zu den Never Envents der Zahnmedizin wie der durch die Behandlung verursachte Kieferbruch oder die Extraktion des falschen Zahns. llhedgehogll - Fotolia

Never Events (NE) sind schwerwiegende, prinzipiell vermeidbare Zwischenfälle, die nach dem Stand der Wissenschaft und bei entsprechenden Vorsorgemaßnahmen nie vorkommen sollten.  Während es einen Konsens in der Medizin gibt, fehlte bislang eine entsprechende Vereinbarung zu NE in der Zahnmedizin.

Zusammen mit der Cardiff University und dem King's College London haben nun Forscher der University of Edinburgh auf Basis der Delphi-Methode - einem systematischen, mehrstufigen Befragungsverfahren mit Rückkopplung - eine international anwendbare Liste für die Primärversorgung in der Zahnmedizin entwickelt und aktuell im British Dental Journal (BDJ) veröffentlicht.

Never Events in der Zahnmedizin

1. Den Kiefer des Patienten brechen

2. Den falschen Zahn extrahieren

3. Den falschen Patienten behandeln

4. Das falsche Medikament bei der Anästhesie injizieren

5.
Aufgrund fehlenden Augenschutzes ein Auge des Patienten verletzen

6. N
ach chirurgischen Eingriffen Fremdkörper im Patienten hinterlassen

7. Inhalation von Fremdkörpern durch den Patienten

8. Die Instrumente werden nicht sterilisiert.

9. Das Versäumnis, bestehende Allergien des Patienten auf Medikamente zu erfassen.

10. Verwendung von Dentalmaterialien bei einem Patienten mit bekannter Allergie gegen dieses Material

11. Verschreibung eines Medikaments, obwohl der Patient darauf bekanntlich allergisch reagiert.

12. Einwegartikel wiederverwenden, anstatt sie wegzuwerfen.

13. Nichtbeachtung der Mundkrebsbeurteilung von Läsionen, die nach zwei Wochen Behandlung nicht geheilt sind

14. Nichtdurchführung von Mundkrebsvorsorgeuntersuchungen als Teil der Routineuntersuchungen

15. Verschreibung nichtzulässiger Medikamente für Kinder

Um als Never Event klassifiziert zu werden, muss ein Ereignis im Zusammenhang mit einer Behandlung oder einem Krankenhausaufenthalt stehen, sich schwerwiegend auf den Patienten auswirken und als vermeidbar gelten. Ein weiteres Kriterium ist, dass die Ursachen des Ereignisses gegenüber dem öffentlichen Interesse schwer zu rechtfertigen sind, da immer ein Verschulden der Klinik beziehungsweise des Arztes zu vermuten ist.

Die vollständige Liste im Original| Ensaldo-Carrasco et al.

"Wir hoffen, dass wir die Behörden und die Berufsverbände mit dieser Konsensposition zu Never Events in der Zahnmedizin in die Lage versetzen, die Häufigkeit solcher Ereignisse zu bewerten und deren Auftreten zu verringern", betont Projektleiter Prof. Aziz Sheikh vom Usher Institute der Universität von Edinburgh.

Abgrenzungen zum Never Event

1. Unerwünschtes Ereignis (engl.: adverse event): Ein schädliches Vorkommnis, das eher auf der Behandlung denn auf der Erkrankung beruht. Es kann vermeidbar oder unvermeidbar sein.

2. Vermeidbares unerwünschtes Ereignis (engl.: preventable adverse event): Ein unerwünschtes Ereignis, das vermeidbar ist.

3. Kritisches Ereignis (engl.: critical incident): Ein Ereignis, das zu einem unerwünschten Ereignis führen könnte oder dessen Wahrscheinlichkeit deutlich erhöht.

4. Fehler (engl.: error): Eine Handlung oder ein Unterlassen bei dem eine Abweichung vom Plan, ein falscher Plan oder kein Plan vorliegt. Ob daraus ein Schaden entsteht, ist für die Definition des Fehlers irrelevant.

5. Beinahe-Schaden (engl.: near miss): Ein Fehler ohne Schaden, der zu einem Schaden hätte führen können.

Quelle: Aktionsbündnis Patientensicherheit

"Wir hoffen, dass diese definitive Liste der Never Events die Versorgung für alle Patienten verbessert, indem ein Umfeld der Offenheit geschaffen wird, in dem alle Mitglieder des zahnärztlichen Teams leicht unerwünschte Vorfälle melden können", ergänzt Prof. Raman Bedi vom King's College London, ehemaliger Chief Dental Officer of England.

Nach Kenntnis der Autoren um Eduardo Ensaldo-Carrasco ist dies der erste auf internationalen Expertisen beruhende Konsensusansatz, der NE für die Zahnmedizin in der Primärversorgung identifiziert. Die Forscher schlagen vor, diese Liste zur Unterstützung von Qualitätsbeurteilungen heranzuziehen.

Ensaldo-Carrasco, E., Carson-Stevens, A., Cresswell, K., Bedi, R., Sheikh, A., Developing agreement on never events in primary care dentistry: an international eDelphi study, in: BDJ 224 vom 11. Mai 2018, 724-733, doi: 10.1038/sj.bdj.2018.351

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