Antibiotikatherapie

Akute Pankreatitis nach nicht chirurgischer Parodontaltherapie

Eine 61-jährige Patientin stellt sich mit einer schweren Parodontitis vor. Nach einer konservativen Parodontaltherapie in Kombination mit Amoxicillin und Metronidazolmit kommt es zu einer unerwünschten Arzneimittelreaktion. Ein Fallbericht.

Die Ausgangssituation: Einzelzahnröntgen der seitlichen Inzisiven vor der Behandlung. Tobias T. Hägi

Zusammenfassung

Die nicht chirurgische Parodontaltherapie wird häufig in Kombination mit einer systemischen Antibiotikatherapie (Amoxicillin und Metronidazol) durchgeführt. Obwohl die Kombinationstherapie mit systemischen Antibiotika als sicher beschrieben wird, wird eine zu freigiebige Verwendung von Antibiotika aufgrund der Problematik der Resistenzentwicklung nach wie vor kontrovers diskutiert. In diesem Fallbericht wird eine schwere unerwünschte Arzneimittelreaktion bei einer 61-jährigen Frau beschrieben, welche nach konservativer Parodontaltherapie in Kombination mit Amoxicillin und Metronidazol aufgrund einer akuten Pankreatitis für drei Tage hospitalisiert werden musste. Die medikamentös-induzierte Pankreatitis ist eine seltene, aber potenziell schwer verlaufende Komplikation der systemischen Antibiotikatherapie. Eine frühzeitige Diagnosestellung erleichtert die Behandlung der Pankreatitis und reduziert Pankreatitis-assoziierte Komplikationen. Der Entscheid zu einer kombinierten Antibiotikatherapie sollte somit immer auch unter Berücksichtigung allfälliger unerwünschter Arzneimittelreaktionen gefällt werden.

Einleitung

Die Erforschung und das Verständnis der Pathogenese der chronischen Parodontitis begannen in den 1960er-Jahren, als die kausalen Zusammenhänge zwischen der bakteriellen Besiedlung und der Entstehung einer Wirtsantwort, der Entzündung der parodontalen Gewebe, erkannt wurden (Löe et al. 1965). Die nachfolgende systematische Erforschung der parodontalen Mikrobiota (Biofilm) führte zu einem besseren Verständnis der pathogenen Mechanismen (Socransky &Haffajee2005). Da nicht alle der Pathogenese zugrunde liegenden Mechanismen rein mikrobiologisch erklärt werden können, kommt der Entzündungsantwort eine entscheidende Rolle zu (Page et al. 1997). Insofern wird die chronische Parodontitis als eine obligat durch Bakterien ausgelöste entzündliche Erkrankung betrachtet (Van Dyke 2014).

Aufgrund der Schwierigkeit, das Immunsystem positiv zu beeinflussen, sowie unerwünschter Nebenwirkungen einer Modulation der Immunantwort zielen die am häufigsten angewendeten Therapien auf die Beseitigung von supra- und subgingivalen weichen und harten Biofilmen. Studien zu traditionellen Konzepten konnten zeigen, dass durch eine optimale, regelmäßige Mundhygiene und eine mechanische Initialtherapie sowie ggf. weitere parodontalchirurgische Maßnahmen langfristiger Zahnerhalt gewährleistet ist (Axelsson et al. 2004). Nebst diesen konservativen Therapieformen für die chronischen Parodontitiden hat sich für die Behandlung aggressiver Formen seit Ende der 1980er-Jahre der Einsatz von systemischen Antibiotika etabliert (Guerrero et al. 2005; van Winkelhoff et al. 1989).

Systemische Antibiotika (insbesondere Amoxicillin und Metronidazol) werden in neuster Zeit auch vermehrt für die Behandlung von schweren chronischen Parodontitiden empfohlen (Cionca et al. 2009; Mombelli et al. 2011). Mit einer Kombinationstherapie konnten bessere initiale Behandlungsergebnisse erreicht werden als ohne Verwendung von systemischen Antibiotika (Sgolastra et al. 2012a; Sgolastra et al. 2012b; Zandbergen et al. 2013). Die systemische Verabreichung von Antibiotika führte dabei im Vergleich zur Placebomedikation zu einem vermehrten Auftreten von einfach verlaufenden systemischen Komplikationen wie z.B. Durchfall oder Übelkeit (Cionca et al. 2009; Feres et al. 2012) und wird deshalb grundsätzlich als eine Therapieform mit vertretbaren Risiken betrachtet.

Die Verwendung von systemischen Antibiotika in der nicht chirurgischen Parodontaltherapie wird allerdings nach wie vor kontrovers diskutiert (Preus et al. 2014), empfehlen doch sowohl die Europäische Union als auch die Weltgesundheitsorganisation (Bronzwaer et al. 2004; European Centre for Disease Prevention and Control 2010; World Health Organization 2012) aufgrund der Resistenzentwicklungsproblematik (Kumarasamy et al. 2010) eine restriktive Verwendung von Antibiotika. Dieses Argument wird insbesondere aufgrund der Tatsache bekräftigt, dass in vielen Fällen eine erfolgreiche Therapie auch ohne die Verwendung von systemischen Antibiotika erfolgreich durchgeführt werden kann und damit eine Initialtherapie mit Antibiotika infrage gestellt wird (Preus et al. 2014). Dass bei der Verwendung von systemischen Antibiotika nebst der beschriebenen Antibiotikaresistenzen auch ernsthafte systemische Komplikationen auftreten können, wurde bisher nur selten beschrieben. Der folgende Fallbericht stellt eine zwar seltene, aber ernsthafte Komplikation vor, die im Rahmen einer nicht chirurgischen Parodontaltherapie unter systemischer Antibiotikakombinationstherapie auftrat.

Fallbericht

Eine 61-jährige Patientin mit einer postmenopausalen Osteoporose, einer Divertikulose, seit 2005 bekannten und im Verlauf größenregredienten Pankreaszysten sowie einer Allergie auf Neo-Citran® stellte sich aufgrund einer zwar relativ lokalisierten, gleichwohl aber schweren Parodontitis vor. Insbesondere die lateralen Inzisiven zeigten dabei Sondierungstiefen bis zu 9mm mit Suppuration/Bluten auf Sondieren (Abbildung 1 und 2), die bisher – trotz relativ guter Mundhygiene – bei verschiedenen Zahnärzten ohne Erfolg behandelt wurde.

Abbildung 1: Bluten auf Sondieren sowie Sondierungstiefen zu Beginn und im Verlaufe der Behandlung. | Tobias T. Hägi

Im Rahmen einer Gesamtbehandlungsplanung wurde festgelegt, die parodontalen Probleme mittels einer erneuten nicht chirurgischen "Initialtherapie" anzugehen. Es wurde eine mechanisch-medikamentöse Kombinationstherapie (Cionca et al. 2009) mit systematischer Entfernung von supra- und subgingivalen Biofilmen durch Scaling und Wurzelglätten sowie eine systemische Antibiotikatherapie (Amoxicillin und Metronidazol) durchgeführt. Sowohl die nicht chirurgische Parodontaltherapie als auch die Woche der systemischen Antibiotikatherapie (375mg Amoxicillin/500mg Metronidazol 3× täglich, 7Tage) verliefen komplikationslos.

Abbildung 2: Einzelzahnröntgen der seitlichen Inzisiven vor der Behandlung und ein Jahr nach Initialtherapie in Kombination mit systemischen Antibiotika | Tobias T. Hägi

Zwei Tage nach Beenden der Antibiotikakombinationstherapie bemerkte die Patientin eine Appetitlosigkeit sowie ein Unwohlsein im Magen. Sie erwachte in der folgenden Nacht mit stärksten Oberbauchschmerzen und begab sich daraufhin frühmorgens in den medizinischen Notfalldienst. Die klinischen und laborchemischen Untersuchungen ergaben das Bild einer akuten Pankreatitis, deren Ätiologie vorerst unklar war. Anamnestisch konnten ein erhöhter Alkoholkonsum sowie fetthaltige Speisen als Auslöser ausgeschlossen werden. Sonografisch zeigten sich normale intra- und extrahepatische Gallenwege, womit eine (persistierende) obstruktive Ursache (Choleztzystolithiasis, Choledocholithiasis) ebenfalls ausgeschlossen werden konnte. Die ergänzend durchgeführte Computertomografie zeigte bekannte größenregrediente Zysten im Pankreasschwanz mit neu abgrenzbaren kleinfleckigen Verkalkungen der Zystenwände sowie wenig freie Flüssigkeit subsplenisch und peripankreatisch auf Höhe des Pankreasschwanzes (Abbildung 3).

Abbildung 3: Lage der Organe im Oberbauch (CT der Patientin): L: Leber; PA: Pfortader; P: Pankreas; DP: Ductus pancreaticus; M: Milz; MV: Milzvene; N: Niere; FL: freie Flüssigkeit auf Höhe Pankreasschwanz | Tobias T. Hägi

Diese Befunde waren mit entzündlichen Veränderungen und somit mit der klinischen Präsentation und den Laborbefunden vereinbar. Aufgrund dieser Befunde wurde die Patientin auf der gastroenterologischen/viszeralchirurgischen Station des Inselspitals Bern zur weiteren Behandlung stationär aufgenommen. Unter Hydrierung, analgetischer Therapie sowie Nahrungskarenz stellte sich in der Folge eine Besserung ein und die Patientin konnte nach drei Tagen in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Zahnmedizinisch zeigten die weiteren Recalls nach Initialtherapie erfreuliche parodontale Befunde, weshalb keine weiteren parodontalchirurgischen Therapien durchgeführt werden mussten (Abbildung 1 und 2). 

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