Zahnmedizin

Gingivahyperplasie im Zusammenhang mit GPA

Eine 72-jährige Patientin wurde im Oktober 2015 mit einer schmerzhaften, hyperplastischen Gingivitis an unsere Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie am Universitätsklinikum Münster überwiesen.

Anamnese

Im Jahr 2007 wurde bei der Patientin erstmals eine Granulomatose mit Polyangiitis (GPA, früher als Wegener Granulomatose bezeichnet) mit Glomerulonephritis und Lungenemphysem diagnostiziert. Seitdem wurde sie mit Prednisolon und Cyclosporin als Dauermedikation behandelt. Aufgrund einer steroid-assoziierten Osteoporose wurde ihr zusätzlich Denosumab (Xgeva), ein monoklonaler Antikörper, verabreicht.

Orale Manifestationen im Zusammenhang mit der GPA waren bei der Patientin bis dahin nicht bekannt. Die hyperplastische Gingivitis wurde erstmalig durch den Hauszahnarzt im April 2015 diagnostiziert und mit einer geschlossenen Parodontaltherapie ohne adjuvante Antibiose behandelt.

Nachdem die Therapie keine Veränderung brachte, wurde die Frau zur weiteren Abklärung an einen Fachzahnarzt für Parodontologie überwiesen, der eine Gingivektomie der hyperplastischen Gingiva empfiehl und die Patientin aufgrund der Grundmedikation mit Denosumab an unsere Klinik überwies.

Bei der intraoralen Inspektion zeigte sich eine deutlich hyperplastische Gingiva mit Blutung auf Sondieren (BOP) (Abbildung 1). Da der Patientin die Handhabung einer Zahnbürste schwerfällt, zeigten sich auch deutliche Plaqueanlagerungen.

Aufgrund der schmerzhaften Gingivitis hatte die Patientin zudem Probleme mit der Nahrungsaufnahme. In der Panoramaschichtaufnahme (Abbildung 2) zeigt sich neben einem impaktierten Eckzahn ein Furkationsbefall der Molaren mit Konkrementen sowie ein altersentsprechender, generalisierter horizontaler Knochenabbau. Dennoch erschien uns das Volumen der Gingiva nach bereits erfolgter geschlossener Parodontaltherapie ungewöhnlich.

Befund und Therapie

Die Grunderkrankung GPA wurde zu diesem Zeitpunkt als Dauertherapie mit einer täglichen Kombination von 10 mg Prednisolon und 150 mg Cyclosporin seitens des Hausarztes behandelt. Aufgrund des Verdachts einer Rekurrenz der GPA entschieden wir uns zur Entnahme einer Gewebeprobe der hyperplastischen Gingiva unter Lokalanästhesie.

Der histopathologische Befund beschrieb eine entzündliche Reaktion mit Parakeratose und neutrophiler, granulozytärer Infiltration. Der Befund wurde an den Hausarzt übermittelt, der die Patientin mit Verdacht eines Rezidivs der GPA an eine internistische Klinik überwies. Dort wurde nach Positiv-Nachweis für c-ANCA die Diagnose “GPA-Rezidiv” bestätigt. Therapeutisch wurden in Ergänzung zu der Grundmedikation Rituximab 375 mg/m2 in vier Einzeldosen über vier Wochen intravenös unter stationären Bedingungen appliziert.

Eine Woche nach Abschluss der internistischen Therapie stellte sich die Patientin zur Verlaufskontrolle in unserer Klinik vor, dabei zeigte sich eine vollständige Remission der hyperplastischen Gingiva bei weiterhin insuffizienter Mundhygiene (Abbildungen 4 und 5).

Diskussion

Grundsätzlich kann sich die GPA in allen Körperregionen inklusive der Mundhöhle manifestieren1,2. In der Europäischen Union gilt eine Erkrankung dann als “selten”, wenn weniger als einer von 2.000 Menschen davon betroffen ist 3.  Die GPA hat eine Prävalenz von 1-9/100.000 und zählt daher zu den “Seltenen Erkrankungen”4. Etwa 15 Prozent  aller Seltenen Erkrankungen können mit Manifestationen im Zahn-, Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich auftreten5,6.

Orale Manifestationen wie eine hyperplastische Gingivitis werden bei der GPA in 10 bis 62 Prozent beschrieben7. Pathogenetisch führt eine T-Zell Reaktion zur Produktion und Freisetzung von pro-inflammatorischen Zytokinen wie TNF-α und IFN-γ die die Expression von Oberflächen-Antigenen auf aktivierten neutrophilen Granulozyten induzieren.

Eines dieser Antigene ist Proteinase 3, das das Zielantigen von anti-neutrophilen zytoplasmatischen Antikörpern (c-ANCA) darstellt. Diese Interaktion führt zur Degranulation von neutrophilen Granulozyten, welche Proteasen und Effektormoleküle freisetzen, die wiederum für die Gewebeschädigung verantwortlich sind8.

Die Standardtherapie der initialen GPA besteht aus Glukokortikoiden oder Cyclophoshamiden oder einer Kombination von diesen9. Bei refraktärer GPA im Kopf-Hals Bereich finden sich Berichte über eine erfolgreiche Therapie mit Rituximab10.

Als typische orale Manifestationen treten bei der GPA unspezifische erosive Läsionen der oralen Mukosa oder eine hyperplastische Gingivitis, wie hier beschrieben, auf. Differenzialdiagnostisch müssen medikamenten-induziierte Gingivahyperplasien1, andere granulomatöse Erkrankungen wie der Morbus Crohn oder die Sarkoidose ebenso ausgeschlossen werden wie eine Leukämie 7.

Fazit

 

Der Zahnarzt kann somit möglicherweise als erster Mediziner einen Hinweis auf eine GPA oder eine andere systemische Erkrankung anhand der oralen Manifestationen liefern, zumal er gerade bei einer hyperplastischen und therapieresistenten Gingivitis konsultiert werden wird. Dieser seltene Fall unterstreicht damit die wichtige Rolle des Zahnmediziners bei der Diagnostik und möglicherweise auch der Therapie von Seltenen Erkrankungen wie der GPA.

Literatur

 

  1. Ruokonen H, Helve T, Arola J, Hietanen J, Lindqvist C, Hagstrom J., "Strawberry like" gingivitis being the first sign of Wegener's granulomatosis. Eur J Intern Med. 2009 Oct; 20(6):651-3.
  2. Reboll-Ferrer RM, Zapater-Latorre E, Calabuig-Crespo C, Basterra-Alegría J. Wegener's granulomatosis: description of a case with oral manifestation. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 Jul 1; 15(4).
  3. Regulation (EC) No 141/2000 of the European Parliament and of the Council of 16 December 1999 on orphan medical products (OJ L 18, 22.1.2000, p.
  4. John Hopkins University: OMIM – Online Catalog of Human Genes and Genetic Disorders. [www.ncbi.nlm.nih.gov/omim] Accessed 22.01.2016.
  5. Jackowski J, Hanisch M. Orofacial manifestations in 2006 rare diseases - a preliminary systematic review of the literature. Journal of the German Society of Dentistry and Oral Medicine 2012;67(6).
  6. Stewart C, Cohen D, Bhattacharyya I, Scheitler L, Riley S, Calamia K, Migliorati C, Baughman R, Langford P, Katz J. Oral manifestations of Wegener's granulomatosis: a report of three cases and a literature review. J Am Dent Assoc. 2007 Mar;138(3):338-48.
  7. Lutalo PM, D'Cruz DP. Diagnosis and classification of granulomatosis with polyangiitis (aka Wegener's granulomatosis). J Autoimmun. 2014 Feb-Mar;48-49:94-8.
  8. Hoffman GS. Wegener`s granulomatosis. Curr Opin Rheumatol 1993; 5:11-7.
  9. Staines KS, Higgins B. Recurrence of Wegener's granulomatosis with de novo intraoral presentation treated successfully with rituximab. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009 Jul; 108(1):76-80.

 

Der Fallbericht wurde erstmals 2016 in BMC Oral Health Aug 2;17(1):33 veröffentlicht.

Am 25. November 2017 findet erstmals in Deutschland in Münster ein “Nationaler Kongress für Seltene Erkrankungen in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde statt, auf dem mögliche orale Manifestationen von Seltenen Erkrankungen präsentiert werden. Fragen und Anmeldung können gerne an die Autoren gerichtet werden. Der Kongress ist kostenfrei, es werden voraussichtlich 9 Fortbildungspunkte vergeben.


Dr. med. dent. Marcel Hanisch
Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Johannes Kleinheinz
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirugie. Universitätsklinikum Münster. Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude W 30, Waldeyerstraße 30, 48149 Münster
 

 
 
 

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