Zahnmedizin

MTA in der apikalen Chirurgie

Der bakteriendichte retrograde Wurzelkanalverschluss ist in der apikalen Chirurgie entscheidend. Wie sich das in den 1990ern entwickelte Füllungsmaterial "Mineral Trioxide Aggregate" (MTA) bewährt, untersucht diese Arbeit aus der Schweiz.

Vor und fünf Jahre nach der Füllung von 36 mit MTA bei einer 63-jährigen Patientin. SSO

10-Jahre-Röntgenbilder nach apikaler Chirurgie und retrogradem Verschluss mit MTA von Zahn 21 (A, 39-jährige Patientin) und der mesio-bukkalen Wurzel von Zahn 16 (B, 51-jährige Patientin). SSO
10-Jahre-Röntgenbilder nach apikaler Chirurgie und retrogradem Verschluss mit MTA von Zahn 21 (A, 39-jährige Patientin) und der mesio-bukkalen Wurzel von Zahn 16 (B, 51-jährige Patientin). SSO
Abb. 1a: Das MTA-Pulver wird auf eine sterile Glasplatte gegeben. SSO
Abb. 1b: Die Flüssigkeit (steriles Wasser) wird aus der Pipette auf dieselbe Glasplatte gegeben. SSO
Abb. 1c: Portionsweise wird die Flüssigkeit unter das Pulver gemischt, bis eine stopfbare Zementkonsistenz erreicht ist. SSO
Abb. 3: Histologisches Bild: 2,5 Jahre nach apikaler Chirurgie von 14 bei 38-jährigem Patienten (Färbung mit Toluidinblau und Fuchsin, Originalvergrößerung 10×). Wegen Wurzelfraktur nach Kuhhufschlag musste dieser Zahn extrahiert werden. Die MTA-Füllung (schwarz) ist mit einer hauchdünnen Wurzelzementschicht überzogen. Wegen der Wurzelfraktur findet sich ein periradikuläres entzündliches Infiltrat. SSO
Abb. 4a: Zuweisung einer 53-jährigen Patientin zur apikalen Chirurgie von 11. Das Einzelröntgenbild zeigt eine periapikale Osteolyse. Abb. 4b: Die endoskopische Aufnahme nach der Wurzelspitzenresektion zeigt die undichte Wurzelkanalfüllung (Vitalfärbung mit Methylenblau). Abb. 4c: Endoskopisches Bild nach der retrograden Kanalpräparation bis zum Wurzelkanalstift. Abb. 4d: Intraoperativer Situs nach Legen der retrograden MTA-Füllung. SSO
Abb. 4e: Postoperatives Kontrollröntgenbild: Die MTA-Füllung reicht bis zum Wurzelkanalstift. Abb. 4f: Das 1-Jahres-Röntgenbild zeigt die nahezu vollständige periapikale Reossifikation mit Ausbildung eines Parodontalspalts an der Resektionsfläche. Abb. 4g: Das Röntgenbild nach fünf Jahren zeigt stabile periapikale Verhältnisse bei 11. Die Patientin ist symptomfrei. SSO
Abb. 5a: Zuweisung einer 63-jährigen Patientin zur apikalen Chirurgie von 36. Das Einzelröntgenbild zeigt eine periapikale Osteolyse. Abb. 5b: Die endoskopische Aufnahme nach der apikalen Resektion zeigt in beiden Wurzeln je zwei Kanäle sowie je einen Isthmus. Der distobukkale Kanal ist nicht gefüllt, die anderen Kanäle sind insuffizient gefüllt (Vitalfärbung mit Methylenblau). Abb. 5c: Intraoperative Situation nach Korridorpräparation in beiden Wurzeln bzw. retrogradem MTA-Verschluss. Abb. 5d: Im postoperativen Röntgenbild sind die retrograden MTA-Füllungen gut zu erkennen. SSO
Abb. 5e: Das 1-Jahres-Röntgenbild zeigt eine ausgezeichnete periapikale Ausheilung. Abb. 5f: Nach fünf Jahren finden sich radiologisch stabile Verhältnisse periapikal 36. Abb. 5g: Die Patientin ist völlig beschwerdefrei, bei klinisch unaufälligem Befund. SSO
Abb. 6a: Zuweisung einer 41-jährigen Patientin zur apikalen Chirurgie von 36. Das Einzelröntgenbild zeigt eine periapikale Osteolyse an der mesialen Wurzel. Abb. 6b: Die endoskopische Aufnahme nach der apikalen Resektion zeigt einen sehr breiten und ungefüllten Isthmus in der mesialen Wurzel. Abb. 6c: Intraoperative Situation nach Korridorpräparation und retrogradem MTA-Verschluss der mesialen Wurzel (graues MTA). Abb. 6d: Im postoperativen Röntgenbild ist die retrograde MTA-Füllung gut zu erkennen. SSO
Abb. 6e: Das 1-Jahres-Röntgenbild zeigt eine vollständige periapikale Ausheilung. Abb. 6f: Nach zwölf Jahren finden sich radiologisch stabile Verhältnisse periapikal 36. Abb. 6g: Auch klinisch ist die Situation bei 36 reizlos und symptomfrei. SSO
Tabelle 1 SSO

Einleitung

Die apikale Chirurgie dient der chirurgischen Zahnerhaltung und gehört zum Gebiet der endodontischen Chirurgie (European Society of Endodontology 2006). Die apikale Chirurgie hat primär das Ziel, eine Infektion an der Wurzelspitze zu behan­deln bzw. eine Reinfektion zu verhindern. Die Hauptindika­tionen der apikalen Chirurgie umfassen Rezidive von apikalen Parodontitiden, die nicht mittels konventioneller Therapie (Revision der bestehenden Wurzelkanalfüllung) angegangen werden können (European Society of Endodontology 2006), sowie zystische oder neoplastische Prozesse mit der Möglich­keit der chirurgischen Gewebeentnahme (von Arx 2005). Wu et al. (2006) haben vier Indikationen für die apikale Chirurgie defi­niert:

  1. persistierende periapikale Infektion, die von orthograd nicht erreichbar ist (infection remaining in inaccessible apical areas)
  2. extraradikuläre Infektion (extraradicular infection)
  3. echte radikuläre Zysten (true radicular cysts)
  4. Fremdkörperreaktionen (foreign body reactions)

Wesentliche Schritte der apikalen Chirurgie umfassen die Wur­zelspitzenresektion (Entfernung des apikalen Deltas), die peri­apikale Kürettage (Entfernung von entzündlich granulomatösem oder zystischem Gewebe, Fremdkörperentfernung) sowie den retrograden Verschluss (bakteriendichter Verschluss des apikalen Wurzelkanals).

Anfang der 1990er Jahre wurde die apikale Chirurgie mit der Einführung mikrochirurgischer Techniken unter Verwendung des Operationsmikroskops entscheidend modernisiert (Carr 1992, Kim 1997). Parallel dazu wurden neue retrograde Ver­schlusstechniken bzw. Füllmaterialien entwickelt. Die Anwen­dung der digitalen Volumentomografie hat dann vor zehn Jah­ren in der apikalen Chirurgie nochmals einen weiteren und wesentlichen Fortschritt gebracht, vor allem in der präopera­tiven Diagnostik bzw. Fallselektion.

Da periapikale Pathologien in den meisten Fällen endodon­tisch-bakteriell verursacht sind, ist das primäre Ziel der Wur­zelkanalbehandlung die möglichst vollständige Eradikation der Bakterien bzw. Toxine aus dem Wurzelkanalsystem bzw. ein orthograder bakteriendichter Verschluss (Sundqvist et al. 1998).

Wegen der Komplexität der Wurzelkanalanatomie (Seitenka­näle, Kanalverzweigungen, akzessorische Kanäle, Isthmen), aber auch wegen iatrogener Faktoren (Perforationen, Stufen­bildungen bei der Kanalaufbereitung, Instrumentenfrakturen, Überstopfungen) kommt es jedoch gelegentlich zu Misserfolgen nach konventioneller Wurzelkanalbehandlung. Als Alternative zur endodontischen Revision oder gar Extraktion des Zahns sollte die Durchführung der apikalen Chirurgie in Erwägung gezogen werden. Im Falle einer apikalen Chirurgie kommt der retrograden Obturation, also dem bakteriendichten Verschluss der resezierten Wurzelspitze, die größte Bedeutung zu, da nur damit eine Reinfektion aus dem Wurzelkanalsystem verhindert werden kann.

Die Anforderungen an ein retrogrades Füllmaterial sind des­halb vielfältig und hoch, ihre Erfüllung entscheidet über den Langzeiterfolg nach apikaler Chirurgie (Tab. I). Prinzipiell wer­den Füllmaterialien, welche für die restaurativ konservierende Zahnmedizin entwickelt wurden, früher oder später auch in der apikalen Chirurgie als retrograde Verschlussmaterialien ver­wendet (Amalgam, Komposit, Glasionomerzement, Zinkoxid-­eugenol-basierte Zemente wie IRM und SuperEBA etc.). Von den erwähnten Materialien haben allerdings nur IRM und SuperEBA eine breite Anwendung erfahren. Auch spezifisch für die apikale Chirurgie entwickelte Titan- oder Aluminiumoxid-Stifte konnten sich nie durchsetzen, da sie in keiner Art und Weise der komplexen Wurzelkanalanatomie an der Resektions­fläche entsprechen.

Interessanterweise wurde fast zur gleichen Zeit (Anfang der 1990er Jahre) und in der gleichen Region (Kalifornien, USA) parallel zur Einführung des Operationsmikroskops und der Mikrospitzen für die retrogarde Kavitätenpräparation (Carr 1992) auch ein neues Material für die retrograde Wurzelkanal­füllung entwickelt, nämlich "Mineral Trioxide Aggregate" (MTA).

MTA

MTA wurde 1993 an der Loma Linda Universität in Kalifornien (School of Dentistry, Department of Endodontics) von M. Torabinejad und Mitarbeitern entwickelt und 1995 patentiert. Nach ausgiebiger präklinischer Testung wurde MTA 1997 von der USA Food and Drug Administration (FDA) für die Anwendung am Menschen freigegeben. Die Markteinführung erfolgte 1998 als ProRoo™ MTA (Tulsa Dental Products, heute Dentsply Tulsa Dental Specialities, Tulsa/Oklahoma, USA).

Das ursprüngliche MTA hatte eine graue Farbe und wurde bis 2002 produziert. Ab 2001 wurde weißes MTA von derselben Firma auf den Markt gebracht. Da sich rasch abzeichnete, dass MTA klinisch erfolg­reich ist, kamen in den folgenden Jahren weltweit viele Nach­ahmerprodukte auf den Markt. Es soll jedoch bereits an dieser Stelle darauf hingewiesen werden, dass die meisten (tier)expe­rimentellen und klinischen Studien mit dem Originalpräparat durchgeführt wurden.

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