Deutsche Gesellschaft für Parodontologie

S3-Leitlinie "Subgingivale Instrumentierung" veröffentlicht

Angesichts der hohen Parodontitisprävalenz und der über den Mundraum hinausreichenden systemischen Konsequenzen der Erkrankung gewinnt die Parodontitistherapie zunehmend an Bedeutung. Nun ist erstmals eine Leitlinie zum Thema "Subgingivale Instrumentierung" erstellt worden.

Moritz Kebschull

Nach den Zahlen der DMS V sind über 50 Prozent der Bevölkerung an einer Parodontitis erkrankt. Schätzungen gehen von 10 bis 12 Millionen Patienten mit schwerer Parodontitis aus. Demgegenüber stehen jedoch nur rund 1 Million systematische Parodontitistherapien, die mit den gesetzlichen Krankenversicherungen jährlich abgerechnet werden. Der Behandlungsbedarf ist insbesondere bei Erwachsenen und Senioren groß.

10 bis 12 Millionen Patienten mit schwerer Parodontitis versus 1 Million systematische Parodontitistherapien

Vor diesem Hintergrund hatte die Deutsche Gesellschaft für Parodontologie (DG PARO) insgesamt vier Leitlinien initiiert, die evidenzbasierte Empfehlungen für die Prävention und Therapie von Gingivitis und Parodontitis enthalten sollten.

Die nun veröffentlichte Leitlinie "Subgingivale Instrumentierung" ergänzt die bereits im November 2018 erschienenen S3-Leitlinien "Häusliches mechanisches Biofilmmanagement in der Prävention und Therapie der Gingivitis", "Häusliches chemisches Biofilmmanagement in der Prävention und Therapie der Gingivitis" und "Adjuvante systemische Antibiotikagabe bei subgingivaler Instrumentierung im Rahmen der systematischen Parodontitistherapie".

An der Erstellung der Leitlinie waren insgesamt 22 Fachgesellschaften, Arbeitskreise, Verbände und Vereinigungen beteiligt – darunter auch die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie-Herz-und Kreislaufforschung e.V. (DGK). Letzteres unterstreicht die Bedeutung der Parodontitistherapie über die Zahnmedizin hinaus.


Ausgewählte Inhalte der Leitlinie

Unbehandelt führt eine Parodontitis zu einem irreversiblen Verlust zahntragender Gewebe und ggf. schließlich der Zähne. Der Verlust von Zähnen führt ohne Eingliederung von entsprechendem Zahnersatz zu  Einschränkungen der Ernährung, Phonetik, Lebensqualität und ggf. auch der sozialen Integration.

Zudem bestehen sehr gut dokumentierte positive Assoziationen von parodontalen Erkrankungen mit Allgemeinerkrankungen, so etwa der Atherosklerose und ihrer Folgeerkrankungen [Myokardinfarkt, Schlaganfall]. Für den Diabetes mellitus Typ II ist eine bidirektionale Verbindung zu parodontalen Erkrankungen beschrieben.

Es existiert Evidenz, dass die Parodontitistherapie mittels subgingivaler Instrumentierung zu einer parodontalen Heilung und somit zur Verbesserungen der parodontalen Parameter führt sowie zu einer Verbesserung subklinischer kardiovaskulärer Parameter und zumindest zu einer transienten Senkung des HbA1c-Wertes beitragen kann.

Die Aufgabe der subgingivalen Instrumentierung besteht in der Entfernung bzw. Disruption des dysbiotischen Biofilms (‚subgingivale Plaque‘) sowie mineralisierter Ablagerungen (subgingivaler Zahnstein) von den Wurzeloberflächen, ohne diese offen durch Elevation eines Lappens darzustellen. 

Diese subgingivale Instrumentierung („geschlossenes Vorgehen“, „geschlossene mechanische Therapie“ (GMT), „subgingivales Debridement“, im anglo-amerikanischen Sprachraum auch „non-surgical periodontal therapy“ oder (historisch) „Scaling and Root Planing“ [SRP] genannt) wird mit Handinstrumenten und/oder maschinellen Instrumenten durchgeführt und umfasst ausdrücklich nicht die übermäßige Bearbeitung der Wurzeloberflächen mit gezielter Zemententfernung oder Weichgewebskürettage.

Ein ausschließlich supragingivales Debridement (zum Beispiel im Rahmen einer professionellen Zahnreinigung) ist zur Behandlung der Parodontitis ungeeignet. Eine solche subgingivale Instrumentierung als parodontalchirurgischer Eingriff ist nur bei einer Taschensondierungstiefe (TST) > 3 mm indiziert, weil es ansonsten zu iatrogenem Attachmentverlust kommen kann.

Vor Therapiebeginn sollen vorhandene Risikofaktoren identifiziert und – sofern modifizierbar – entsprechend adressiert werden: Ein deutliches Verständnis des Patienten für den Risikofaktor dysbiotischer Biofilm mit nachfolgend verbesserter Mundhygiene ist vorbereitend für das Therapieergebnis und die -stabilität zu fordern. Insbesondere Information, Motivation und Instruktion haben hierbei einen hohen Stellenwert.

Die subgingivale Instrumentierung wird seit langem und mit gleichem Erfolg mittels Handinstrumenten (Küretten, im engeren Sinne Spezialküretten) und/oder Schall- oder Ultraschallinstrumenten für den subgingivalen Einsatz durchgeführt. Die Instrumente können individuell kombiniert eingesetzt werden.

Für einen langfristigen Erhalt der Therapieergebnisse ist langfristige adäquate individuelle Biofilmkontrolle durch den Patienten mit Betreuung in einem System der unterstützenden Parodontitistherapie, das auch Remotivation und Reinstruktion umfasst, unerlässlich.

Die Durchführung der subgingivalen Instrumentierung mittels Erbium-YAG Lasers kann erwogen werden.

Im Rahmen der Primärtherapie sollte eine einmalige adjuvante Anwendung eines Lasers bei der sub-gingivalen Instrumentierung nicht erfolgen.

Im Rahmen der Primärtherapie sollte eine einmalige adjuvante Anwendung der photodynamischen Therapie bei der subgingivalen Instrumentierung nicht erfolgen.

Eine adjuvante subgingivaleAnwendung von Chlorhexidin (0,12 Prozent)-oder PVP-Jod-Spüllösung, Chlorhexidin Gel oder Chlorhexidin Chips zum Zeitpunkt der subgingivalen Instrumentierung sollte nicht erfolgen.

Ein adjuvanter Einsatz von Chlorhexidin-Präparaten in Zusammenhang mit der subgingivalen Instru-mentierung im Sinne einer Full-Mouth Disinfection nach QUIRYNEN sollte nicht erfolgen.

Die Studienlage ist geprägt von einer starken Heterogentität der Ergebnisse, der eingesetzten Mikro-organismen, hohen Konfidenzintervallen und geringen Fallzahlen sowie von zum Teil stark erhöhtem Bias-Risiko. Daher kann über den Nutzen eines additiven Einsatzes von Probiotika aufgrund der jetzt vorliegenden Evidenz keine abschließende Empfehlung erfolgen.


Quelle: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/083-030l_S3_Subgingivale_Instrumentierung_2019-11.pdf

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