Der besondere Fall mit CME

Das unerkannte Plattenepithelkarzinom

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Abbildung 1: Im Bereich der Supramentalfalte fällt eine dezente Rötung auf mit dezenter Gefäßmehrzeichnung links. Goetze et al.

Abbildung 2: Enoraler Befund zum Zeitpunkt der Erstvorstellung mit zentral ulzerierend wachsendem Tumor und peripher leicht aufgeworfenem Randwall Goetze et al.
Abbildung 3: Panoramaschichtaufnahme mit prothetisch und konservierend unvollständig versorgtem Restgebiss: In der Unterkieferfront von Region 32 bis 42 ist eine unscharf begrenzte Osteolyse des Alveolarkamms sichtbar, im Vergleich zur deutlich schärferen Osteolyse im Bereich des stark parodontal geschädigten Zahns 45. Goetze et al.
Abbildung 4: Axiale Computertomografie im Weichteilfenster mit eindeutigen Hinweisen für das Vorliegen eines Malignoms: Es zeigt sich eine Kontrastmittelanreicherung vestibulär bis ins subkutane Fettgewebe reichend. Goetze et al.
Abbildung 5: Axiale Computertomografie im Knochenfenster auf derselben Höhe wie Abbildung 4 mit deutlicher, vestibulär betonter Arrosion des Unterkieferknochens, zusätzliche apikale Osteolyse im Bereich des Zahns 45 und auf Basis einer ehemaligen ebenfalls pathologisch erweiterten Alveole im Bereich des Zahns 36 Goetze et al.
Abbildung 6: Histologisch erkennt man fibroepitheliales Gewebe mit Proliferaten zytologisch abnormen Plattenepithels bei mäßiggradigen Kerngrößenschwankungen. Cristina L Cotarelo
Wittekind et al.
Shah

Diskussion

In Deutschland erkranken jährlich knapp 13.000 Menschen an einem Karzinom der Mundhöhle oder des Rachens, und etwa 4.000 Patienten versterben jährlich an dessen Folgen, bei einem deutlichen Übergewicht der Männer sowohl an Neuerkrankungen als auch an Todesfällen [Kaatsch et al., 2013]. Das typische Erkrankungsalter für Männer liegt zwischen dem 55. und dem 65. Lebensjahr, für Frauen zwischen dem 50. und dem 70. Lebensjahr [Wolff, 2012].

Die wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung eines Plattenepithelkarzinoms der Mundhöhle sind der Nikotin- und der Alkoholabusus [Wolff, 2012]. Aber auch das Vorliegen einer parodontalen Erkrankung wird in der Literatur mit einem erhöhten Risiko in Verbindung gebracht [Moergel et al., 2013; Yao et al., 2014]

Das gingivale oder parodontale Plattenepithelkarzinom kann vor allem in den Anfangsstadien klinisch dem Bild einer fortgeschrittenen Parodontitis ähneln und entsprechend missinterpretiert und fehltherapiert werden. Bei fehlender Besserung oder sogar beim Progress der Erkrankung sollte daher eine Probebiopsie durchgeführt werden, um die Diagnose nicht weiter zu verschleppen.

Aufgrund der anatomischen Gegebenheiten mit physiologischer Adhärenz des Gewebes zum Alveolarkamm kommt es früh zu einer Infiltration des Knochens, so dass bereits bei kleinen Tumoren die Notwendigkeit einer Kieferresektion besteht – mit den damit verbundenen funktionellen Einschränkungen. Die Prognose ist abhängig vom Tumorstadium, bei lymphatischer Metastasierung oder bei Fernmetastasen sinkt die Fünf-Jahres-Überlebensrate für alle Mundhöhlenkarzinome von 53 bis 68 Prozent auf 27 bis 41 Prozent (Tabelle 2) [Neville, 2009].

Die Therapie besteht aus der Resektion des Tumors mit Sicherheitsabstand und der Entnahme der drainierenden zervikalen Lymphknoten [Wolff, 2012]. Bei den fortgeschrittenen Tumorstadien III bis IV (Tabelle 1) oder zum Beispiel bei einem Lymphknotenbefall kann sich eine postoperative Radio- oder Radiochemotherapie anschließen.

Der Fall einer Diagnoseverzögerung

Der vorgestellte Fall zeigt eindrücklich die Möglichkeit einer Diagnoseverzögerung bei einem gingivalen Karzinom. Bei der Patientin wurde prolongiert eine vermeintliche Parodontitis behandelt, ohne dass bei therapierefraktärem Zustand eine Histologie gewonnen wurde. Hier ist sicherlich die Problematik des negativen Ergebnisses der Brush-Biopsie anzumerken. Diese muss methodisch richtig angewandt werden, so dass neben den oberflächlichen auch Zellen aus tieferen Schichten gewonnen werden.

Bei Verdacht auf ein Malignom sollte jedoch eine Biopsie mit dem Skalpell durchgeführt werden, um falsch negative Ergebnisse, die bei der Bürstenbiopsie häufiger beschrieben werden, zu vermeiden und um ein potenzielles Durchbrechen der Basalmembran nachweisen zu können, da dies therapeutische Konsequenzen nach sich zieht.

Im vorliegenden Fall wurden im weiteren Verlauf mehrere Zähne extrahiert, wie es bei bis zu 60 Prozent der Patienten mit Gingivakarzinom beschrieben wird [Seoane et al., 2006]. Krankheitsfall und -verlauf unterstreichen die Notwendigkeit, bei nicht abheilenden Läsionen frühzeitig eine histologische Sicherung zum Malignomausschluss anzustreben, um die Diagnose nicht weiter zu verzögern.


Info

Chronische Parodontopathien werden mit einer erhöhten Inzidenz an Plattenepithelkarzinomen in Verbindung gesetzt. Mundhöhlenkarzinome der Gingiva zeigen früh eine Knocheninvasion und damit ein fortgeschrittenes Tumorstadium. Wenn die Therapie einer Mundschleimhauterkrankung nicht anschlägt, muss die Diagnose in Frage gestellt werden und differenzialdiagnostisch an ein Malignom gedacht werden mit entsprechender Probebiopsie.


Elisabeth Goetze, Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas, PD Dr. Dr. Christian Walter
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – plastische Operationen

Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Augustusplatz 2
, 55131 Mainz

walter@mkg.klinik.uni-mainz.de

Dr. Cristina L Cotarelo
Institut für Pathologie der Universitätsmedizin
Mainz
Langenbeckstr. 1, 55131 Mainz

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