Der besondere Fall mit CME

Extraktion unter ILA bei einer Phobie-Patientin

Der vorliegende Fall beschreibt eine junge, polymorbide Dentalphobikerin mit stark desolatem Oralzustand. Eine Leitungsanästhesie prae extraktionem missglückte, so entschloss man sich nach umfangreicher Aufklärung und psychologischer Begleitung zur Schmerzausschaltung mit intraligamentärer Anästhesie - mit Erfolg.

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Abbildung 1: OPG bei Erstvorstellung: Es liegt ein Lückengebiss mit eindeutigem Sanierungsbedarf vor. Adubae et al.

Abbildung 2: OPG eineinhalb Jahre nach Ablehnung der ersten Behandlung: Beeindruckend ist die progrediente Verschlechterung des Zahnstatus. Adubae et al.
Abbildung 3: Klinischer Situs: intraligamentäre Anästhesie im Unterkieferseitenzahnbereich Adubae et al.
Abbildung 4: OPG nach der umfangreichen Zahnsanierung unter intraligamentärer Anästhesie Adubae et al.

Eine 29-jährige Patientin stellte sich im Januar 2014 zur Behandlung in der Abteilung für Mund-, Kiefer- und plastische Gesichtschirurgie der Universität Rostock vor. Aus der Anamnese der Patientin gingen ein Mitralklappenprolaps, eine Mitralklappeninsuffizienz Grad I, eine Pulmonalklappeninsuffizienz Grad I, paroxysmale Tachykardien sowie eine Typ-IV-Nickelallergie hervor.

Des Weiteren gab sie an, Opfer häuslicher Gewalt geworden zu sein und infolgedessen an einer Angststörung – unter anderem mit ausgeprägter Zahnarztphobie – zu leiden. Diese sei der Grund dafür, dass multiple Versuche einer zahnärztlichen Behandlung in der Niederlassung gescheitert seien.

Die klinische und die radiologische Untersuchung zeigten einen desolaten Gebisszustand (Abbildung 1). In Zusammenarbeit mit den Kollegen der konservierenden und der prothetischen Abteilung wurde die Indikation zur Extraktion von multiplen Zähnen im Ober- und im Unterkiefer, zu einer konservierenden Behandlung der zu erhaltenden Restzähne, zur Verbesserung der Mundhygiene/Patientenmotivation sowie schlussendlich zu einer prothetischen Versorgung gestellt.

Aufgrund der manifesten Angststörung und des Therapieumfangs wurde die initiale chirurgische Sanierung unter Endokarditisprophylaxe in Intubationsnarkose geplant. Nach Vorstellung bei einem Facharzt für Anästhesiologie und Aufklärung über ein bestehendes erhöhtes Narkoserisiko bat die Patientin um Behandlung in lokaler Betäubung. Der Versuch derselben erfolgte kurze Zeit später. Nach Wirkungseintritt einer

Oberflächenanästhesie (Lidocain-Spray) und einer Infiltrationsanästhesie (2 ml vierprozentige Articain-Lösung mit 1:200.000 Adrenalin) im Oberkiefer links verspürte die Patientin ein ausgeprägtes Taubheitsgefühl im Bereich des Gaumens sowie der Wange linksseitig und erlitt eine Panikattacke. Nach der erschwerten Entfernung der zwei Wurzelreste 27 und 28 wurde die weitere Behandlung daher frühzeitig abgebrochen. Bei der im Nachgang erfolgten Befragung gab die Patientin an, vor allem Angst vor der Taubheit der intraoralen Weichgewebe und dem daraus resultierenden erstickungsähnlichen Gefühl zu haben. Infolgedessen lehnte sie alle weiteren Versuche der Extraktion unter lokaler Anästhesie ab.

Drei Monate später stellte sich die Patientin mit akuten Schmerzen und multiplen submukösen Abszessen im Ober- und im Unterkiefer erneut vor. Nach weiteren intensiven Gesprächen mit der Patientin wurde ein erneuter Versuch der Sanierung in Intubationsnarkose unternommen. Dieser fand jedoch mit der Flucht der Patientin vom OP-Tisch kurz vor der Narkoseeinleitung ein jähes Ende. Die Mundhygiene verschlechterte sich in der Folgezeit zusehends und die ohnehin leichtgewichtige Patientin verlor weiter an Körpermasse.

Mitte 2015 wurde die Patientin erneut mit akuten Schmerzen vorstellig (Abbildung 2). Nach mehreren psychologisch betreuten Beratungsgesprächen wurde ein finaler Behandlungsversuch unternommen.

Als Anästhesieform wurde die intraligamentäre Anästhesie gewählt, die sich im Rahmen einer in unserer Abteilung zurzeit stattfindenden klinisch-prospektiven Studie als eine gute und verlässliche Alternative zur Leitungs- und Infiltrationsanästhesie bei der Zahnextraktion bewährt hat. Hierzu wurde ein Spritzensystem vom Pistolentyp mit Druckbegrenzung (Ultraject®, Sanofi-Aventis) mit systemadaptierten Kanülen (0,3 mm / 16 mm mit extra kurzem Anschliff; Heraeus Kulzer) angewandt. Als Lokalanästhetikum wurde eine vierprozentige Articain-Lösung mit Adrenalinzusatz 1:200.000 benutzt. Zehn Sekunden vor jeder Injektion wurde ein Tropfen des Anästhetikums im Bereich des Gingivalsaums appliziert, um den Injektionsschmerz zu reduzieren. Hiernach wurden pro Zahnwurzel etwa 0,2 ml Anästhetikum langsam injiziert (Abbildung 3).

Die Extraktion der Zähne erfolgte unter antibiotischer Endokarditisprophylaxe quadrantenweise mit dem Hebel nach Bein und entsprechenden Periotomen sowie Extraktionszangen. So konnten innerhalb von drei Wochen alle nicht erhaltungswürdigen Zähne entfernt werden (Abbildung 4).

Abschließend erfolgte die konservierende Therapie der zu erhaltenden Restzähne und eine entsprechende prothetische Interimsversorgung. Die definitive prothetische Versorgung wurde nach Konsolidierung der Hart- und Weichgewebssituation unternommen.

Speziell die schmerzlose Injektion des Lokalanästhetikums, die zeitliche und räumliche Begrenzung der lokalen Anästhesie und die schmerzlose Extraktion der Zähne unter intraligamentärer Anästhesie wurden von der Patientin als sehr positiv bewertet. Während und nach der Behandlung konnten keine lokalen beziehungsweise systemischen Komplikationen beobachtet werden.

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