PZR - neu gedacht!

Nachdem Axelsson und Lindhe in den frühen 70er-Jahren ihre bahnbrechenden Arbeiten [Axelsson et al., 1987, 1981, 1991] veröffentlicht hatten, hat sich die Zahnheilkunde langsam, aber grundsätzlich geändert. Diese Arbeiten leiteten den Paradigmenwechsel weg von der restaurativen hin zur präventiven Zahnheilkunde ein (Abbildung 1). Seither steht es außer Frage, dass die häufigsten Erkrankungen der Mundhöhle – Karies, Gingivitis, Parodontitis und die seit dem vergangenen Jahrzehnt immer häufiger vorkommende Perimukositis/Periimplantitis – in kausalem Zusammenhang mit bakteriellen Belägen (Plaque/Biofilm) stehen.

Im Umkehrschluss heißt das, dass wir, da wir die Ursachen weitgehend kennen, heute in der Lage sind, die Ursachen dieser Erkrankungen erfolgreich zu behandeln. Somit ist die lebenslange Mundgesundheit keine Illusion mehr, sondern mit entsprechenden Konzepten eine auch im Praxisalltag zu erreichende Realität [Bastendorf et al., 2009, 2012]. Und: Lebenslanger Mundgesundheit kommt bei der Betrachtung der neueren wissenschaftlichen Literatur eine weit über die Mundhöhle hinaus reichende große medizinische Bedeutung zu. Die immer besser dokumentierten wissenschaftlichen Korrelationen zwischen Mundgesundheit und Allgemeingesundheit und umgekehrt zeigen diese Zusammenhänge eindrücklich [Freudenheim, 2016; Carter, 2013].

Die von Axelsson und Lindhe und anderen Autoren [Poulsen et al., 2002; Herzog et al., 2004] – mit dem von Axelsson und Lindhe vorgegebenen System der Prophylaxe – erzielten Erfolge waren überwältigend. Dennoch: Da die Zahnmedizin einem stetigen, schnellen Wandel unterliegt, ist es an der Zeit, die Vorgehensweise der Erhaltungstherapie im Rahmen des Recalls, wie sie von Axelsson und Lindhe beschrieben wurde (Abbildung 2), nach fast 45 Jahren zu hinterfragen. Diese Fragestellung muss sorgfältig anhand der technischen und wissenschaftlichen Fortschritte durchgeführt werden. Denn Erkenntnisse und Vorgehensweisen von gestern sind nicht grundsätzlich falsch und neue Erkenntnisse und Verfahren stellen nicht immer die bessere Lösung dar.

Die wichtigsten Elemente einer erfolgreichen Prophylaxe wurden von Axelsson und Linde [Axelsson et al., 1987, 1981, 1991] mit ihrem „Zwei-Säulen-Modell“ beschrieben. Ein zentrales Element ist das notwendige Zusammenspiel von häuslicher und professioneller Mundhygiene. Nach wie vor gilt: Die in ihren Arbeiten im Detail beschriebenen Erfolgselemente sind noch heute die Grundlage einer erfolgreichen Prophylaxe (siehe Kasten).

Wesentlich im Praxisalltag ist eine präventiv orientierte und gelebte Praxisphilosophie. Das heißt, dass der Praxisinhaber Ziele und Wege zur präventiven Praxis vorgibt. Diese Ziele und Wege müssen im Rahmen der internen Kommunikation den Mitarbeitern vermittelt werden – anders ausgedrückt – jeder im Team muss wissen, wohin die „Praxis-Reise“ gehen soll.

Je wichtiger die Prophylaxe für die Praxis, desto wichtiger ist ein gut ausgebildetes und motiviertes Team. Die Bedeutung des Teams wird in Zukunft noch zunehmen. Trotz der immer vielfältigeren externen Ausbildungswege – die im Augenblick sehr heftig diskutiert werden – bleibt es aus Sicht der Autoren dabei, dass die interne Fortbildung in der Praxis die wichtigste aller Ausbildungen ist.

Auch das Grundprinzip der Prophylaxe ist geblieben: Es gilt, die krankmachenden Bakterien zu kontrollieren. Das nennen wir Biofilmmanagement. Das bedeutet, dass alle ursächlichen Faktoren, die zur Entwicklung einer Erkrankung führen können, eliminiert werden müssen. Es geht hierbei primär um die Entfernung der supra- und der subgingivalen weichen Ablagerungen (Biofilm) als Ursache der Erkrankungen der Mundhöhle durch häusliche und professionelle Prophylaxe und sekundär um die Entfernung der supra- und der subgingivalen harten Ablagerungen (Zahnstein und Konkremente) durch professionelle Prophylaxe.

###more### ###title### Was ist neu bei der Erhaltungstherapie? ###title### ###more###

Sowohl im systematischen Ablauf der „Recallstunde“ nach Axelsson und Lindhe (im Praxisalltag fälschlicherweise meist als PZR bezeichnet), in der Diagnostik wie auch bei der häuslichen Mundhygiene hat sich dagegen im Zeitraum von 45 Jahren nicht nur fachlich, sondern auch verwaltungstechnisch vieles geändert:

1. Die Digitalisierung hat die Diagnostik und Dokumentation der Erkrankungsursachen, der individuellen, altersspezifischen Erkrankungsrisiken und der Prognose verbessert. Digitales Röntgen und digitales Fotografieren tragen ebenfalls zur besseren Diagnostik und Dokumentation bei. Auch die Dokumentation und die schriftliche Weitergabe der Therapieempfehlungen für die häusliche Mundhygiene und die Verwaltung der individuellen risikoorientierten Recall-Termine sind heute viel leichter möglich. Darüber hinaus lassen sich mit den meisten digitalen Diagnostiksystemen gleichzeitig vereinfachte Qualitätskontrollen (DMF-T-Wert, PSI, BOP, PPD, Cal. API, PBI, PCR etc.) wie auch präventive Qualitäts-Management-Daten patientenbezogen oder für diverse Altersgruppen durchführen.

2. Für die häusliche Mundhygiene steht uns heute ein viel größeres Sortiment sehr guter Hilfsmittel zur Verfügung. Wobei vor allem der Stellenwert von elektrischen Zahnbürsten an Bedeutung gewonnen hat.

3. Im systematischen Ablauf der „Recallstunde“ gab es bei der eigentlichen professionellen Zahnreinigung (PZR) die größten Veränderungen. Bei Axelsson und Lindhe standen Handinstrumente (Scaling und Root-Planing, SRP) und damit die Entfernung harter supra- und subgingivaler Ablagerungen und die klassische Politur (supragingivale Plaque) mit rotierenden Instrumenten und Polierpasten in der Erhaltungstherapie im Vordergrund.

4. Auch die Zielsetzung einer modernen Erhaltungstherapie hat sich im Laufe der Jahre geändert. Neben der Infektionskontrolle durch biofilmfreie Zahnhartsubstanzen (Biofilmmanagement) und der Verzögerung der erneuten Biofilmadhäsion (Rekolonisation) sollten die verwendeten Hilfsmittel auch zu keiner Schädigung an Zahnhart- und Weichgewebe führen und ein Fibroblastenreattachment ermöglichen. Darüber hinaus erwarten die Patienten heute eine effektive, aber auch schonende, schmerzarme, komfortable Behandlung.

Diese modernen Anforderungen können durch die in der Praxis immer noch weit verbreitete klassische Vorgehensweise (SRP) nur bedingt erfüllt werden. Zwar können Zahnoberflächen mit Handinstrumenten effektiv gereinigt werden. Doch die korrekte Anwendung von Handinstrumenten ist technisch anspruchsvoll, erfordert ein gutes taktiles Gefühl und eine lang dauernde Aus- und Fortbildung. Die Behandlung selbst ist sehr zeitaufwendig, für den Behandler anstrengend, in tiefen parodontalen Taschen bei nichtchirurgischem Vorgehen unzuverlässig. Sie führt häufig zu Zahnhalsüberempfindlichkeiten, zu ästhetisch auffälligen parodontalen Rezessionen und zu Zahnhartsubstanzverlust. Schließlich werden viele Instrumente benötigt. Diese müssen regelmäßig gewartet werden (Instrumentenschleifen). Handinstrumente sind bei Patienten nicht beliebt (kein Patientenkomfort) und führen bei den Mitarbeitern oft zu überbelasteten Sehnen und Bändern an den Händen und Armen.

5. Ein großer Fortschritt ist daher der Einsatz von Schall- und Ultraschallinstrumenten im Vergleich zu Handinstrumenten [Iff et al., 1998; Petersilka et al., 2005] (siehe Kasten).

6. Ein weiterer wissenschaftlicher und technologischer Fortschritt war die Einführung von substanzschonenden Piezonelektrischen Ultraschallgeräten in den 80er-Jahren. Nur diese Technologie lässt lineare, fast schmerzarme Bewegungen zu [Wennström et al., 2005]. Ein Konsensuspapier [Sculean et al., 2013], das während der EURO-PERIO in Wien 2012 zum Thema „Piezonelektrische Ultraschalltechnologie“ abgehalten wurde, lässt sich wie folgt zusammenfassen:

• Bei der maschinellen Belagsentfernung haben sich piezokeramische Technologien bewährt. Sie sind universell (supra- und subgingival) zur Entfernung von mineralisierten Belägen und bakteriellem Biofilm einsetzbar, gewebeschonend, schmerzärmer (Patientenkomfort), nach kurzer Einarbeitungszeit einsetzbar. Sie ermöglichen verkürzte Behandlungszeiten (Ökonomie).

###more### ###title### Air-Polishing und Ultraschall ###title### ###more###

7. Mit der Einführung niedrigabrasiver Pulver in die Pulver-Wasserstrahltechnik im Jahr 2003 [Petersilka et al., 2003a, 2003b] wurde die Indikationen für die Anwendung dieser Technologie vom supragingivalen Air-Polishing auf das subgingivale Air-Polishing ausgeweitet. Die Literatur zu glycinbasierten Pulvern lässt sich entsprechend dem Konsensuspapier [Sculean et al., 2013] der EURO-PERIO in Wien 2012 wie folgt zusammenfassen:

• Die Indikation konnte durch die Entwicklung neuer glycinbasierter Pulver ausgeweitet werden von nur supragingivaler zu subgingivaler Biofilmentfernung. Subgingivaler Biofilm kann mit glycinbasierten Pulvern besser und in kürzerer Zeit entfernt werden (Effizienz). Subgingivales „Air-Polishing“ mit glycinbasierten Pulvern ist zuverlässig und sicher, angenehm für Patienten (schmerzärmer), gewebeschonender und leicht erlernbar.

Seit 2012 gibt es durch die Einführung erythritolbasierter Pulver (EMS Air-Flow® Plus Pulver) eine Alternative zu glycinbasierten Pulvern. Die umfangreiche Literatur des erythritolbasierten Pulvers lässt den Schluss zu, dass das Erythritol in allen klinischen Werten dem Glycin mindestens gleichwertig, in den mikrobiologischen Parametern deutlich überlegen ist [Drago et al., 2014; Keon et al., 2015]. Ein weiterer großer Vorteil liegt im Einsatzgebiet. Erythritol kann sowohl supra- wie subgingival effektiv eingesetzt werden. Erythritol hat neben dem mechanischen Effekt auch eine biochemische Wirkung [Hashino et al., 2013].

Die aktuelle Literatur, die die unterschiedlichen Hilfsmittel, die in der Erhaltungstherapie zum Einsatz kommen, vergleicht, lässt sich wie folgt zusammenfassen [Bühler et al., 2015a, 2015b; Bozbay, 2015, Hägi et al., 2015]:

• Glycin- und Erythritol-Pulver zeigten im Vergleich zu anderen Pulvern die geringste Schädigung (Defekttiefe und Defektvolumen) auf Schmelz und Dentin sowie keine Verletzungen an der Gingiva im Vergleich zu Natriumbikarbonat, Kalziumkarbonat und Küretten (in dieser Reihenfolge nimmt das Schädigungspotenzial zu).

• Der Zementverlust im koronalen Wurzelbereich lag bei 35 Prozent für Küretten, bei 16 Prozent für Ultraschall, bei 20 Prozent für Ultraschall und Air- Polishing mit Glycin-Pulver und bei nur 6 Prozent für Air-Polishing mit Glycin- Pulver.

• Die größte Bakterienreduktion wurde mit Erythritol-Pulver mit Chlorhexidin(CHX)-Air-Polishing (EPAP2) erreicht, gefolgt von Erythritol-Pulver ohne CHX-Air-Polishing (EPAP1) und Ultraschall. Küretten zeigten die geringste Bakterienreduktion.

• Die Anwendung von Ultraschall, EPAP1 und EPAP2 führte zu weniger Wiederbesiedlung (Rekolonisation), weniger Substanzverlust und weniger Oberflächen-Rauheit als bei der Küretten-Behandlung.

• Küretten zeigten den höchsten Substanzverlust und die größte Oberflächenrauigkeit, gefolgt von Ultraschall, EPAP1 und EPAP2.

• Ultraschall und EAP zeigen das größte Attachement von PDL-Fibroblasten.

• Der Schmerz und die Missempfindung bei der nicht chirurgischen parodontalen Erhaltungstherapie sind geringer, wenn mit Air-Polishing (Glycin- und/oder Erythritol-Pulver) gearbeitet wurde als bei der Anwendung von Natriumbikarbonat, Ultraschallgeräten und Handinstrumenten.

Die neuen Technologien und die aktuelle erwähnte Literatur (kleiner Auszug aus der Gesamtliteratur) erfordern eine Änderung der Vorgehensweise in der klassischen Recall-Stunde nach Axelsson und Lindhe [Axelsson et al., 1987, 1981, 1991]. Dieser neuen Vorgehensweise (siehe Kasten unten) haben wir den Namen „Guided Biofilm Therapy“ (GBT) (Abbildung 3) gegeben, um diese auch namentlich von allen verwirrenden, alten Begriffen (PZR, UPT, Recall-Therapie, parodontale Erhaltungstherapie, PMPR, usw.) abzugrenzen. Es handelt sich bei der GBT um eine systematische, zielorientierte, qualitätsgesicherte Vorgehensweise.

Die klassische „Recall-Stunde“ nach Axelsson und Lindhe mit Handinstrumenten und klassischer Politur muss nach 45 Jahren entsprechend der neuesten Literatur und dem technologischen Fortschritt modifiziert und angepasst werden. Wir sind heute in der Lage, ein professionelles Biofilmmanagement effektiv, ohne Schmerzen, sicher, schneller und komfortabel durchzuführen. Die Vorteile der Guided Biofilm Therapy liegen auf der Hand:

• Infektionskontrolle durch die primäre Entfernung des Biofilms

• besseres Sichtbarmachen der harten Ablagerungen und gezieltes Entfernen der harten Ablagerungen

• Gewährleistung einer hohen, sicheren und sanften Behandlungsqualität, die leicht erlernbar ist

• Erhaltung der natürlichen Zahnstrukturen ohne Überinstrumentierung

• weniger Hilfsmittel und Instrumente

• weniger Sensibilitätsstörungen durch eine substanzschonende Vorgehensweise

• Reduktion der Behandlungszeit

• reduzierte Arbeitsbelastung für die Prophylaxe-Mitarbeiter (Schonung von Sehnen, Bändern und Gelenken)

• maximaler Patientenkomfort, weniger Angst, Zunahme der Compliance (Patientenbindung)

Wir wissen heute, wie wir die Erhaltungstherapie besser, schneller, substanzschonender, schmerzärmer, sicherer und leichter erlernbar durchführen können. Diese neue Vorgehensweise müssen wir konsequenterweise in den Praxisalltag integrieren. Es ist die Aufgabe des Zahnarztes, für die Integration neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse in den Praxisalltag – auch in der Prophylaxe – zu sorgen.

Dr. Nadine Strafela-BastendorfDr. Klaus-Dieter BastendorfLogauweg 7, 73054 Eislingen